急診上消化道出血共識解讀王仲

1、會計(jì)學(xué)1急診上消化道出血共識解讀王仲急診上消化道出血共識解讀王仲第1頁/共45頁人多開放輕重不一各種病人多項(xiàng)技術(shù)時(shí)間依賴性強(qiáng)EMD消化科呼吸科 外科ICU手術(shù)室院前急救保命是我們的第一任務(wù)第2頁/共45頁 門診診斷診斷治療治療第3頁/共45頁n分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血n常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1第4頁/共45頁 中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程”對對患者進(jìn)行評估、治療和管理患者進(jìn)行評估、治療和管理第5頁/共45頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型癥

2、狀就診的以典型癥狀就診的患者，容易診斷患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭伴有周圍循環(huán)功能衰竭）u 以不典型癥狀（頭以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血確或排除上消化道出血的診斷的診斷2-4第6頁/共45頁大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮第7頁/共45頁 心源性猝死 窒息 大出血（內(nèi)、外） 重癥感染 腫瘤 免疫病第8頁/共45頁意識意識判斷判斷A.氣道氣道B.呼吸呼吸 C.循環(huán)循環(huán)第9頁/共45頁意識意識判斷判斷眼睛運(yùn)動眼睛運(yùn)動語言語言肢

3、體運(yùn)動肢體運(yùn)動6按要求活動肢體按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睜眼自主睜眼文不對題文不對題疼痛躲避運(yùn)動疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時(shí)可睜眼呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼不睜眼無語言無語言無運(yùn)動無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）評分）第10頁/共45頁Hb結(jié)果7.0暈厥發(fā)作6.0定向力障礙5.0淡漠4.0昏迷、中樞障礙第11頁/共45頁氣道是否通暢，是否喪失氣道保氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)

4、律如何、有無呼吸呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A. 氣道氣道B. 呼吸呼吸C. 循環(huán)循環(huán)第12頁/共45頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估第13頁/共45頁吸氧吸氧（Oxygen, O）監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）建立靜脈通路建立靜脈通路（Intravanous, I）常常規(guī)規(guī) “OMI” 6 第14頁/共45頁Hb結(jié)果7.0細(xì)胞氧供邊緣6.0誘發(fā)心絞痛5.0細(xì)胞功

5、能障礙4.0？第15頁/共45頁第16頁/共45頁病情危重時(shí)，輸液、病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓收縮壓90120 mmHg；脈搏；脈搏100 次次/min；尿；尿量量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足

6、及輸血目標(biāo)血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用第17頁/共45頁病情危重患者病情危重患者，特別是初次，特別是初次發(fā)病，既往病發(fā)病，既往病史不詳患者史不詳患者質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度懷疑血及高度懷疑靜脈曲張性出靜脈曲張性出血時(shí)血時(shí)血管加壓素抗生素血管加壓素抗生素14，18，19以

7、上基礎(chǔ)上聯(lián)用以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案第18頁/共45頁常常用用藥藥物物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血第19頁/共45頁減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用作用機(jī)制機(jī)制u肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21u急性非靜脈曲張出血的治療急性非靜脈曲張出血的治療9臨床臨床應(yīng)用

8、應(yīng)用第20頁/共45頁A. 可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E. 對于高?；颊撸x用高劑量生長抑素對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)特點(diǎn)第2

9、1頁/共45頁12用法用法首劑量首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程靜脈滴注（或泵入），療程5天天高危高?；颊呋颊遧 高劑量輸注（高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23l 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達(dá)最多可達(dá)3次次第22頁/共45頁生長抑素生長抑素類似物類似物奧曲肽對非靜脈奧曲肽

10、對非靜脈曲張出血的治療曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)研究證實(shí)生長抑素類似物可作生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血為急性靜脈曲張出血的常用藥物的常用藥物奧曲肽是人工奧曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生長抑素類似物長抑素類似物第23頁/共45頁第24頁/共45頁提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進(jìn)病變部位愈合第25頁/共45頁第26頁/共45頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置第27頁/共45頁u 病史病史 詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷u全面查體全面查體 重點(diǎn)注

11、意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診門脈高壓體征、直腸指診u實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第28頁/共45頁分級分級失血量失血量（ml）血壓血壓（mmHg）心率心率（次（次/min）血紅蛋白血紅蛋白（g/L）癥狀癥狀休克休克指數(shù)指數(shù)輕度輕度500基本正?；菊ＵＵo變化無變化頭昏頭昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100暈厥、口渴暈厥、口渴、少尿

12、少尿1.0重度重度1500收縮壓收縮壓8012070肢冷、少尿肢冷、少尿、意識意識模糊模糊1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)注：休克指數(shù)=心率心率/收縮壓收縮壓第29頁/共45頁嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

13、、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血胃管抽出物有較多新鮮血12345第30頁/共45頁Rockall評評分分 臨床上多采用臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評估和死亡危險(xiǎn)性的評估39Blatchford評分評分 該評分基于簡單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高該評分基于簡單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早

14、期應(yīng)用，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級分級 Child-Pugh分級是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常分級是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值用手段有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值42，43第31頁/共45頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估第32頁/共45頁病情危重患者病情危重患者 生長抑素質(zhì)子生長抑素質(zhì)子泵抑制劑（泵抑制劑（PPI） 對于上消化道大出對于上消化道大出血及高度懷疑靜脈血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素抗生素加壓素抗生

15、素病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者 明確病因前，以聯(lián)合明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長抑素質(zhì)子應(yīng)用生長抑素質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)降低劑量可相應(yīng)降低明確病因后明確病因后 可參照相關(guān)消化專業(yè)指可參照相關(guān)消化專業(yè)指南進(jìn)行治療南進(jìn)行治療8，13，14，19第33頁/共45頁第34頁/共45頁急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估藥物治療藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療內(nèi)鏡聯(lián)合治療第35頁/共45頁快收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療第36頁/共45頁（或疑似）（或疑似）：意識狀態(tài)評估意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降氣道

16、：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素廣譜抗生素：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動性出血是否存在活動性出血預(yù)后的評估預(yù)后的評估無反應(yīng)，大動脈無反應(yīng)，大動脈搏動消失

17、搏動消失心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療介入、外科手術(shù)治療緊急評估病情穩(wěn)定緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定第37頁/共45頁第38頁/共45頁第39頁/共45頁第40頁/共45頁氣道是否通暢，是否喪失氣道保氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A. 氣道氣道B. 呼吸呼吸C. 循環(huán)循環(huán)第41頁/共45頁吸氧

18、吸氧（Oxygen, O）監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)（Monitoring, M）建立靜脈通路建立靜脈通路（Intravanous, I）常常規(guī)規(guī) “OMI” 6 第42頁/共45頁Hb結(jié)果7.0細(xì)胞氧供邊緣6.0誘發(fā)心絞痛5.0細(xì)胞功能障礙4.0？第43頁/共45頁病情危重時(shí)，輸液、病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓收縮壓90120 mmHg；脈搏；脈搏100 次次/min；尿；尿量量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用第44頁/共45頁嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出