無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓的差異及無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素

1、 綜述 無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓的差異及無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素陳業(yè)群 (綜述 , 譚學(xué)瑞 (審校 收稿日期 :2008209220基金項(xiàng)目 :廣東省衛(wèi)生廳科研基金 (編號(hào) :A2008440 , 廣東省自然科 學(xué)基金 (編號(hào) :8151503102000017 作者單位 :汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 , 廣東 汕頭 515031通信作者 :譚學(xué)瑞 , 電話 :86275428611690, 傳真 :86275428259850,E 2mail :tanxueruivip.sina. com 血壓測(cè)量方法包括有創(chuàng)方法和無創(chuàng)方法 。 通過動(dòng) 脈 插 管 , 直 接 獲 得 的 動(dòng) 脈 內(nèi) 血 壓 稱

2、 為 有 創(chuàng) 血 壓 (INBP , 也叫直接血壓 (Direct blood pressure , 是 “ 金標(biāo)準(zhǔn)” 1。 優(yōu)點(diǎn)是能及時(shí) 、 準(zhǔn)確反映真實(shí)血壓情況 , 但 其有創(chuàng)性 、 致外周動(dòng)脈腔閉塞 、 假性動(dòng)脈瘤形成 、 穿刺 部位血腫形成等缺點(diǎn) , 使臨床應(yīng)用受到限制 , 目前主要 用于危重病人及心外科手術(shù)病人 。 無創(chuàng)方法有柯氏音 法 、 示波振蕩法 , 是以間接方法來反映動(dòng)脈內(nèi)壓力 , 所 測(cè)得血壓稱為無創(chuàng)血壓 (N IB P , 優(yōu)點(diǎn)是操作方便 , 儀器簡(jiǎn)單 ; 缺點(diǎn)是影響因素較多 , 前 , , 些情況下 ,N IB P 與 影響疾 病診斷 及治療 , 因 此 , N P 更

3、 加 準(zhǔn) 確 反 映 INB P , 逐 漸 成 為 學(xué) 者 關(guān) 注 熱 點(diǎn) 。下 文 就 N IB P 與 INB P 差異及影響 N IB P 準(zhǔn)確性的因素加以綜述 。 1 NI BP 與 I NBP 的差異 1. 1 收縮壓 無創(chuàng)測(cè)量的收縮壓常低于有創(chuàng)測(cè)量值 。 Fagher 2對(duì)比正常血壓 、 原發(fā)性高血壓服藥 、 原發(fā)性高血壓安慰 劑病人 N IB P 、 INBP 后發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓安慰劑組和 服藥組無創(chuàng)收縮壓 (N ISBP 比有創(chuàng)收縮壓 (INSB P 分別低 8、 7mm Hg ; 正常血壓組 , 兩者無明顯差異 ; 3組病人 N ISB P 與 INSB P 差異隨血壓升高

4、而增大 。 Manios 等 3將 51名腦血管意外病人按收縮壓水平分 為重度 ( 180mm Hg 、 中度 (160180mm Hg 及輕 度原發(fā)性高血壓 (<160mm Hg 3組 , 同步測(cè)量 N IB P 及 INB P , 結(jié)果顯示 , 與 INSBP 相比 ,3組病人 N ISB P 分別低了 1918、 815及 519mm Hg , 平均血壓水平越 高 ,N ISBP 與 INSB P 差異越顯著 。對(duì)比 47名志愿者 N ISBP 與 INSBP , 禤 婉 玲 等 4研 究 結(jié) 果 同 樣 顯 示N ISBP 低 估 INSBP , 受 試 者 平 均 N ISB

5、P 為 (11713±1216 mmHg ,INSBP 為 (12719±1917 mmHg ,提出 應(yīng) 介 入 其 他 無 創(chuàng) 指 標(biāo) 對(duì) INSB P 進(jìn) 行 預(yù) 測(cè) 。 Brown 、 宋林 萍等 5, 6也分 別報(bào) 道孕婦 及 休 克 病 人 N ISBP 與 INSB P 之間存在差異 , 與其他研究不同的是 , 宋林萍研究顯示 N 高估了 INSB P 。 1. 2 。 Brown 5孕 張 壓 (N IDB P 與 有 創(chuàng) 舒 張 壓 (, 聽診法測(cè)量血壓時(shí) , 以 K orotkoff (柯氏音 、 K orot koff (柯氏音 相為判斷標(biāo)準(zhǔn) , N I

6、DB P 分別比 INDB P 高出 9、 4mm Hg , 兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)相比較 , 以柯氏音 相為舒張期判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) ,N ID 2B P 與 INDB P 差值明顯增大 。 Ali 等 7將重癥成年病人分為體質(zhì)量指數(shù) (BMI >30及 <30kg/m 2兩組 , 以 示波法及聽診法測(cè)量 N IB P , 同步監(jiān)測(cè) INB P 。統(tǒng)計(jì)學(xué) 分 析 結(jié) 果 顯 示 , 聽 診 法 NIDBP 高 估 INDBP 11(BMI >30kg/m 2 、 10mm Hg (BM I <30kg/m 2 ; 示波 法 N IDB P 與 INDBP 的差異與 BM I 有關(guān) ,

7、低 BM I 組 N IDB P 高估 INDB P 113mm Hg , 高 BM I 組低估 IND 2B P 1617mm Hg , 差異 均有 統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 (P <0105 。文章最后分析 , 當(dāng)袖帶加壓后 , 靜脈回流被阻斷 , 肢體 末梢靜水壓升高 , 從而引起 N IDB P 高估 INDBP , 但研 究者未闡明 BM I 高組低估 INDB P 的原因 。 Manio s 、 Fagher 等 2,3也分別報(bào)道腦血管意外病人及血壓正常組 N IDBP 高于 INDB P , 腦血管意外病人 N IDBP 比 INDB P 高 出 516mm Hg , 血壓 正常 組

8、N IDB P 高 出 INDB P 11mm Hg 。也 有 研 究 者 持 不 同 意 見 , Saul等 8對(duì)冠脈造影病人行上臂 N IBP 與主動(dòng)脈 INBP 同步 監(jiān)測(cè)后分析 , 上臂 N IDB P 比動(dòng) 脈內(nèi) INDBP 低 913mm Hg , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0105 , N IDB P 低估 INDB P 。2 NI BP 準(zhǔn)確性的影響因素 211 受檢者因素 2. 1. 1 血管硬化N IB P 與 INB P 差異和動(dòng)脈硬化增厚相關(guān) 。 Rosner 802 中華高血壓雜志 2009年 3月第 17卷第 3期 Chin J Hypertens , Mar

9、ch 2009, Vol. 17No. 3等 9報(bào)道一名血管彌漫性硬化硬皮病患者 N IBP 為 240/135mm Hg , INB P 為 107/52mm Hg , N IBP 明顯 高估 INB P 。 Narasiman 等 10對(duì)一名 Williams 綜合征 兒童進(jìn)行 INB P 測(cè)量后發(fā)現(xiàn) N IBP 較 INBP 顯著升高 , 病理顯示動(dòng)脈壁增厚硬化 , 推測(cè)動(dòng)脈壁彌漫增厚硬化 是兩者差異主要原因 。 Messerli 等 11通過比較假性 高血 壓 病 人 (N IB P 比 INBP 高 出 10mm Hg 以 上 N IB P 、 INB P 以及動(dòng)脈順應(yīng)性后發(fā)現(xiàn) N

10、IBP 與 INBP 之 間差異與動(dòng)脈順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān) , 動(dòng)脈硬化程度越高 、 順 應(yīng)性越差 ,N IB P 與 INB P 差異越顯著 。當(dāng)動(dòng)脈硬化增 厚均勻地累及肢體動(dòng)脈時(shí) , 這種差異非常明顯 , 其機(jī)制 可能是血管硬化時(shí) , 袖帶加壓后 , 動(dòng)脈無法完全壓閉 , 導(dǎo)致 N IB P 不 能 準(zhǔn) 確 反 映 真 實(shí) 血 壓 12, 13。 Ochiai 等 14同樣分析了 34例 1873歲住院病人 N IB P 、 INB P 及頸動(dòng)脈厚度后報(bào)道 , 頸動(dòng)脈增厚硬化程度較低 組 N ISBP 與 INSB P 差別小 , 頸動(dòng)脈增厚硬化程度較 高組兩者差別大 ,N ISBP 與 INS

11、B P 差別隨頸動(dòng)脈增 厚硬化程度增加而增大 , 與上述研究不同的是 ,發(fā)現(xiàn) N ISB P 低估 INSB P 。2. 1. 2 血流動(dòng)力學(xué)原因 。 徐道妙等 15對(duì) 63歲非心臟手術(shù)病 人同步測(cè)量 N IB P 和 INB P , 發(fā)現(xiàn)正常血壓組收縮壓 、 舒張 壓 、 平 均 動(dòng) 脈 壓 N IBP 均 低 于 INBP , N IB P 與 INB P 差異較固定 , 相關(guān)性好 r >0182, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 (P <0101 ; 而原發(fā)性高血壓組 N IB P 與 INBP 差 異不固定 , 隨 INBP 增加而增大 , 且收縮壓的差異更大 , 相 關(guān) 性 較 差

12、r =0171, 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (P <0101 。 其原因可能是 INB P 包括血液靜水壓和 血流動(dòng)能轉(zhuǎn)化的動(dòng)壓力 , 而 N IBP 不包括動(dòng)壓力 , 所以 小于 INB P , 血壓越高 , 動(dòng)壓力越大 , 兩者差別也越大 。 該研究還顯示 , 低于正常血壓時(shí) , 兩種方法收縮壓 、 舒 張壓和平均動(dòng)脈壓差值均隨 INB P 降低而減少 , 低于一 定界限時(shí) (收縮壓 <160mm Hg , 舒張壓 <70mm Hg , 平均壓 <70mm Hg ,N IBP 高于 INBP , 但文章未對(duì)這 種現(xiàn)象進(jìn)一步分析 。一項(xiàng)研究通過對(duì)比 97名休克病

13、 人 NI BP 及 INBP , 發(fā)現(xiàn)平均 NI BP 高于 INBP ,NIS BP 、 NID 2 BP 分別為 (92±19 、 (64±15 mmHg , 平均 INSB P 、 IND 2 B P 分別為 (75±17 、 (50±15 mm Hg , 推測(cè)這種差異 可能與血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān) 6:休克時(shí) , 有效循環(huán)血容 量不足 , 外周阻力增加 , 血壓下降 。 N IB P 測(cè)壓時(shí) , 袖 帶充氣加壓將血管壓閉 , 此時(shí)壓閉血管近心端血容量 逐漸增多 , 血液靜水壓逐漸增加 ; 放氣時(shí) , 外加壓力逐 漸降低 , 當(dāng)降低至內(nèi) 、 外壓力相

14、等時(shí) , 積聚血液在心臟 收縮時(shí)沖過受壓閉血管 , 產(chǎn)生較高 N IB P 值 , 使 N IB P 高于 INB P 。 2. 1. 3 生理因素血壓 、 年齡 、 體位也是影響 N IBP 與 INB P 差異的 因素 。 研究顯示收縮壓的差異與血壓水平有關(guān) , 血壓 越高 , 兩者差異越明顯 2, 3。 另一項(xiàng)研究對(duì)比 50歲以 上及 50歲以下病人 N ISB P 與 INSB P 后發(fā)現(xiàn) N ISB P 低估 INSB P ,50歲以上病人 N ISB P 與 INSB P 差別明 顯增大 , 年齡可能是 N ISB P 與 INSB P 差異的影響因 素 14。 此外 , 文獻(xiàn) 1

15、6報(bào)道 , 不同體位下 , 兩者差異并 不相同 , 坐位 、 平臥位及站位兩者收縮壓差值分別為 410、 315及 413mm Hg , 舒張壓差值分別為 -210、 017及 -413mm Hg , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0105 。 目前 , 受檢者因素對(duì)兩者差異的影響仍待進(jìn)一步 研究 。 在眾多因素中 , 血流動(dòng)力學(xué)變化和血管硬化程 度是影響兩者差異的主要原因 , 而年齡 、 體位及血壓水 (或 血管硬化程度間 接起作用2.N IB P 和 INB P 差異的另一個(gè)重 要因素 。 目前關(guān)于適當(dāng)袖帶寬度大小的意見不一致 。 1993年美國心臟協(xié)會(huì) (A HA 的 “血壓測(cè)量建議”

16、 提出 袖帶寬度應(yīng)為上臂圍的 40%。 2005年更新建議認(rèn)為 , 袖帶寬度為上臂圍 46%時(shí)誤差最小 17。英國高血壓 協(xié)會(huì) (B HS 推薦 :標(biāo)準(zhǔn)袖帶 (12cm ×26cm 適于大部 分人 ; 大袖帶 (12cm ×40cm 適于肥胖手臂 ; 小袖帶 (12cm ×18cm 適于瘦的成人和兒童 18。國內(nèi)研究 者則認(rèn)為袖帶氣囊至少應(yīng)包裹 80%上臂 , 大多數(shù)人的 上臂圍為 2535cm , 應(yīng)使用長(zhǎng) 35cm 、 寬 1213cm 規(guī)格氣囊的袖帶 ; 肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖 帶 ; 兒童使用小規(guī)格袖帶 19。 目前對(duì)于合適袖帶寬度 未有定論 ,

17、最佳的袖帶和上臂圍的匹配關(guān)系需要進(jìn)一 步研究 。212. 2 影響聽診法準(zhǔn)確性的因素 測(cè)量者是影響聽診法準(zhǔn)確性的一個(gè)重要因素 。 測(cè) 量者進(jìn)行 N IBP 測(cè)量時(shí)認(rèn)真程度 、 主觀偏向 、 讀數(shù)習(xí)慣 以及對(duì)聽診音的分辨能力 , 都會(huì)影響 N IB P 準(zhǔn)確性 。 因此 , 應(yīng)對(duì)測(cè)量者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn) 20。房顫時(shí)心室每 搏量不同導(dǎo)致每搏血壓不穩(wěn)定 , 測(cè)量者難以確定何時(shí) 將所聞及 K orot koff 音對(duì)應(yīng)的水銀柱高度定為客觀血 壓值也影響了聽診法的準(zhǔn)確性 21。 總之 , 舒張壓以柯氏音 還是柯氏音 相為標(biāo)準(zhǔn) 尚有爭(zhēng)議 。 一直以來 ,N IDBP 都是以柯氏音 相為判 斷標(biāo)準(zhǔn) 。 但最近

18、有文獻(xiàn)提出 , 兒童 、 孕婦 、 老年人 、 貧血 等人群 , 柯 氏 音 相 比 柯 氏 音 相 更 能 代 表 機(jī) 體 INB P , 認(rèn)為以上人群 , 應(yīng)該以柯氏音 相為舒張壓測(cè) 量標(biāo)準(zhǔn) 20。 導(dǎo)致 N IBP 與 INB P 差異的因素眾多 , 袖帶寬度 、 血流動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異 、 血管硬化 、 不同血壓計(jì)等均可使 兩者之間產(chǎn)生不同程度的差異 。選擇適當(dāng)血壓計(jì) 、 袖 帶寬度 , 加強(qiáng)對(duì)測(cè)量者的培訓(xùn) , 可以明顯提高 N IB P 準(zhǔn) 確性 , 而如何減少血流動(dòng)力學(xué) 、 生理因素及血管硬化等 因素對(duì) N IB P 的影響 , 提高 N IB P 準(zhǔn)確性 , 目前仍無有 效方法 ,

19、但已有學(xué)者嘗試通過介入血流動(dòng)力學(xué)及血管 參數(shù) , 建立預(yù)測(cè)有創(chuàng)血壓的回歸方程 , 并取得了初步成 果 , 這為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)有創(chuàng)血壓開拓了新的道路 , 將是值得 研究的方向 。參考文獻(xiàn)1Bur A , Herkner H , Vlcek M , et al. Factors influencing t he accu 2 racy of oscillometric blood pressure measurement in critically ill patient sJ.Crit Care Med. 2003,31:7932799.2Fagher B , Magn ússon J ,

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