溫病的概念及特點

1、第二章 溫病的概念及特點提要溫病的概念：l 溫病並不是一個具體的疾病，而是多種外感熱病的統(tǒng)稱。l 由溫邪引起，臨床上以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點。溫病的特點：l 溫病特異的致病因素l 有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性l 病程發(fā)展所具有的階段性l 共有的臨床表現(xiàn)應明白這些特點的含義、內(nèi)容、臨床意義，與傷寒類外感病及內(nèi)傷雜病的區(qū)別一溫病的概念概念的內(nèi)涵：區(qū)別一個概念與另一概念的意義。於此所依據(jù)的是病因與證候。病因：為溫邪；證候及病機特點：為熱象偏盛，易化燥傷陰。概念的外延：即指範圍，從溫邪由外侵襲人體確定為外感疾病，而且是外感疾病的一大類，非單一病種，排除了內(nèi)傷疾病。二、溫病的特點

2、溫病的幾個主要特點：(一)有特定的致病因素l 葉天士溫熱論，開卷即稱"溫邪上受，首先犯肺"。l 溫邪包括風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫熱病邪等。溫邪從外侵襲人體，溫熱性質顯著，易消耗人體陰津，不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。l 溫病與風寒類外感疾病及內(nèi)傷雜病的區(qū)別根源於病原不同。(二)傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1. 傳染性 傳染性在古代又稱染易l 最早見於素問刺法論："五疫之至，皆相染易。"易，即移的意思，染易即指溫病之邪可在人群中移易。l 吳又可溫疫論把經(jīng)由空氣感染的稱為"天受"，經(jīng)由直接接觸感染的稱為

3、"傳染"。l 不同的溫病傳染途徑不盡相同。如爛喉痧(疫喉痧)經(jīng)由呼吸道傳染，清代醫(yī)家陳耕道就說："家有疫痧人，吸受病人之毒而發(fā)者，為傳染。"2.流行性 流行性是指溫邪在人群中連續(xù)傳播。引起程度不等的蔓延、擴散。溫病流行過程必須具備傳染源、傳播途徑及易感人群。l 流行範圍極廣，甚至蔓延到世界各地的稱為大流行。l 在短時間內(nèi)集中多數(shù)病例發(fā)生，稱為暴發(fā)。l 由於自然地理條件，某些溫病只在一定地區(qū)流行，稱為地方性。溫病亦可散在發(fā)生，古代稱流行性為"天行"或"時行"，宋龐安常傷寒總病論："天行之病，大則流毒天下，次

4、則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家。"指明了流行程度的不同。所謂 "流毒天下"與大流行的涵義是一致的，流行局限於一方、一歲的多為地方性。吳又可溫疫論有盛行之年、衰少之年、不行之年等有關流行程度的論述。3.季節(jié)性 溫病在特定季節(jié)氣候條件下發(fā)生及流行，稱為季節(jié)性l 多數(shù)溫病具有這一特性，因此又稱溫病為"四時溫病"。l 春季溫暖多風，故多風熱病邪為患，容易發(fā)生風溫。l 夏季暑熱炎蒸，故多暑熱、暑濕為患，容易發(fā)生暑溫、暑濕等。l 長夏季節(jié)，天氣炎熱，濕氣尤重，故多濕熱致病，容易發(fā)生濕溫等。l 不同的季節(jié)、氣候條件，均影響人體的反應性及抗病能力。4.地域性

5、溫病的發(fā)生與流行常有一定的地域性。l 地形、氣候條件不同，對溫邪的形成和致病產(chǎn)生影響。l 不同地域的人，體質類型、生活習慣、衛(wèi)生條件等均有差異，對不同溫邪的感受性、傳播、流行等產(chǎn)生影響。l 陳平伯外感溫病篇："東南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚。"嶺南地區(qū)夏季炎熱多雨，多暑溫及暑濕為患。同時，氣候炎熱潮濕，蚊蟲滋生，易導致瘧邪傳播，故瘧疾發(fā)病較多。(三)病程具有階段性在溫邪的作用下，衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的功能失調及實質損害具有規(guī)律性變化。溫病病程的階段性主要表現(xiàn)為：1邪在衛(wèi)分：溫邪初襲人體病變多在衛(wèi)分。2邪在氣分：溫邪由衛(wèi)分傳入氣分，導致裡熱熾盛。3邪在營分：溫邪由氣分傳入營分

6、，導致營熱陰傷。4邪在血分：溫邪由營分傳入血分，導致動血耗血。5恢復階段：患者正氣漸復，逐漸康復痊愈。衛(wèi)氣營血的病機演變規(guī)律，涉及上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎的病機變化。l 前期階段多以機體功能失常為主。l 後期階段則以實質損害為明顯，主要是陰津的耗損及重要臟器的損害。l 濕熱性質的溫邪在病變發(fā)展中，有濕熱化燥化火的過程。l 在衛(wèi)、氣分階段，往往需經(jīng)過濕邪燥化，方可逐漸入營入血。溫病病程發(fā)展的階段性，反映了l 溫邪由表及裡，由淺入深，病情由輕加重，病變由實轉虛，甚至死亡。l 正氣漸復，病邪漸退，癥狀減輕，精神、體力及飲食恢復，最後痊愈者。l 少數(shù)在恢復期後，留有後遺癥。非典型病例，分期往往不十

7、分明確，例如感邪輕的，或在治療過程中病邪受到頓挫等，病變發(fā)展可終止於某一階段。感邪重的，或患者證氣素虛，病變發(fā)展可出現(xiàn)越期或重疊穿插，如有衛(wèi)氣同病、氣血兩燔、衛(wèi)氣營血俱病等。(四)共有的臨床表現(xiàn)1. 起病急驟，傳變較快 所謂起病急驟，是指患者有較確切的近期發(fā)病時日。溫病中有極少數(shù)疾病起病較緩，傳變較慢(如濕溫)，這是與溫病中的其它疾病相比較而言，不能與內(nèi)科雜病中的慢性病發(fā)病和變化緩慢相等同。2. 發(fā)熱為主證 發(fā)熱是溫病必見之癥，是溫病最基本、最主要的臨床表現(xiàn)。除發(fā)熱之外，還有熱象偏重的癥狀伴見，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數(shù)等。3. 易見險惡證候 病程中容易出現(xiàn)斑疹及動風、動血、閉竅等險惡證候

8、。l 斑疹常出現(xiàn)於多種溫病，甚至是某些溫病的必有表現(xiàn)，這些溫病可稱為發(fā)疹性溫病，如疫疹，注意觀察斑疹的形態(tài)、色澤、數(shù)量、分布、發(fā)出時間、順序、持續(xù)時間、消退情況等，對幫助診斷和辨證都有重要意義。l 溫邪內(nèi)陷心營(血)，可閉塞機竅，引動肝風而痙厥兼至，甚至內(nèi)閉外脫；l 熱盛迫血，可出現(xiàn)急性多部位、多竅道出血，如咯血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等，大量出血可導致氣隨血脫。4.病程中易耗傷陰津 溫邪是亢盛的陽熱之邪，亢陽傷陰是溫病的基本表現(xiàn)。l 在上焦多傷肺陰，癥見口鼻、咽喉乾燥，乾咳無痰，或有少許粘痰l 在中焦多傷胃陰，癥見口渴欲飲、食少，舌絳光亮如鏡l 在下焦多傷肝腎之陰，癥見低熱，神倦，顴赤，

9、手足心熱甚於手足背，甚而手足瘛瘲，舌乾絳而痿等濕熱性質的溫病只有濕熱化燥化火，才能導致陰津的耗傷。濕熱化燥化火呈漸進性的變化，故在病程中，可能出現(xiàn)濕熱未盡，而陰液已傷的複雜證候。若濕熱反從寒化，轉變?yōu)楹疂癫⌒?，又可傷人身陽氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現(xiàn)。三、溫病的範圍和分類(一)溫病的範圍外感熱病中除外感風寒性質的急性病外皆屬於溫病範圍。歷代文獻中，對溫病範圍的論述不一，內(nèi)經(jīng)時代，一般把發(fā)生在春季的熱病劃歸於溫病。隨著時代的演進，對溫病的認識不斷深化，溫病的範圍逐漸擴大，病種逐漸分化，至明清時期溫病學說形成，溫病的範圍已較為廣泛，例如溫病條辨就有風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫

10、、溫瘧、痢疾、黃疸等。本教材論述的溫病範圍包括：風溫(包括冬溫)、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。古代醫(yī)家對溫病的命名不統(tǒng)一，歸納起來大致有以下方式：一 據(jù)發(fā)病季節(jié)，如發(fā)生在春季的春溫、發(fā)生在冬季的冬溫。二 據(jù)四時主氣，如風溫、濕溫、暑溫即是。因春天的主氣是風，故稱風溫。三 據(jù)季節(jié)與主氣結合，如秋燥即是，因發(fā)病於秋季，秋天主氣是燥。四 據(jù)特殊的臨床證候，例如大頭瘟、爛喉痧即是。因其頭面腫大、灼熱疼痛，而名大頭瘟；咽喉紅腫，甚至糜爛疼痛，肌膚丹痧密布，故名爛喉痧。五 據(jù)流行情況，如將廣泛流行的溫病叫做溫疫，或稱天行病、時行病等。現(xiàn)已明確，溫疫或天行病、時行

11、病，不是單一的病種，而是溫病中具有強烈傳染性甚至引起流行的一類疾病。哪些西醫(yī)疾病可劃歸溫病範圍？一般來講有以下幾類：1具有溫病特點的急性傳染?。簂 病毒性疾?。毫餍行愿忻?、麻疹、風疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、登革熱和登革出血熱等；l 細菌性疾?。簜?、副傷寒、沙門氏菌感染、霍亂、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等l 立克次體?。毫餍行园哒顐⒌胤叫园哒顐?；l 螺旋體?。恒^端螺旋體病l 原蟲?。函懠?具有溫病特點的某些急性感染性疾病及常見綜合徵，如大葉性肺炎、敗血癥、感染性休克、成人呼吸窘迫綜合徵等。3具有溫病特點的其他發(fā)熱性疾病，如中暑、亞急性變應性敗血

12、癥、急性白血病等。(二)溫病的分類溫病的臨床分類在於執(zhí)簡馭繁，有利於指導辨證與治療，及學習與研究。1.根據(jù)病證性質分類 溫病的臨床證候多樣複雜，依據(jù)是否兼夾濕邪，可將溫病大體分為純熱無濕的溫熱類和有熱有濕的濕熱類。l 溫熱類溫病包括風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。病程中雖可夾濕夾痰，但僅出現(xiàn)於某一階段，且仍以熱象較為顯著。這類起病較急，熱象顯著，易傷陰津，傳變較快，病程較短。治法以清熱祛邪為主。l 濕熱類溫病包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等，這類溫病起病較緩，兼?zhèn)錆駸嶙C候，初起時熱象不十分顯著，濕邪偏盛或轉化為寒濕時，易傷陽氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津，病程較長，纏綿難愈。治

13、療以清熱祛濕為主。2. 根據(jù)發(fā)病的遲早及表裡不同分類 l 感邪即發(fā)，病發(fā)於表的為新感類溫病，初起以表熱證為主，無明顯的裡熱證候，如風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。l 感邪後邪氣伏藏，過時而發(fā)，病發(fā)於裡的溫病為伏邪類溫病，初起以裡熱證為主，若無新感激發(fā)，一般無表證，如春溫、伏暑。l 暑溫雖然起病時即可以裡熱為主，但其臨床表現(xiàn)與當令主氣的致病特點一致，故仍屬感邪而發(fā)的新感溫病。3.根據(jù)病發(fā)部位分類 根據(jù)病變部位分類：l 肺係溫病包括風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等；l 脾胃(腸)類溫病包括以脾胃為主要病變部位的濕溫、暑濕，病變始發(fā)於陽明的暑溫，病變集中在腸腑的霍亂等。l 不能單一歸屬其臟腑的溫病有春溫、

14、伏暑、疫疹、瘧疾等。四、溫病與傷寒由溫邪引起的溫病與外感寒邪導致的狹義傷寒是性質不同的兩類外感熱病，臨床表現(xiàn)和治療方法都不相同，因此必須加以鑑別。在歷代文獻中，有關溫病與傷寒在概念及關係上的認識，主要有兩個分歧：1.溫病與廣義傷寒的從屬關係 廣義傷寒是指一切外感熱病的總稱，包括屬性為風寒的狹義傷寒和屬性為溫熱性質的溫病兩類。l 素問熱論："今夫熱病者，皆傷寒之類也。"將發(fā)於春季的溫病和發(fā)於夏季的暑病，皆歸於傷寒之內(nèi)。l 難經(jīng)五十八難："傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。"其中"傷寒有五"的傷寒是廣義的，它包括了風寒性質

15、的"傷寒"與 "中風"(合稱為狹義傷寒)，還包括了屬性為溫熱的 "濕溫"、"熱病"、"溫病"(即通稱的溫病)?？梢姕夭‰`屬於廣義傷寒之中。這種從屬關係的認識一直延續(xù)至晉唐，宋以後提出寒溫分治，明清時期溫病學說形成，溫病脫卻傷寒藩籬。直至近代廣義傷寒概念已被淡化，運用明顯減少，相反地溫病病種不斷擴充和分化，從而改變了溫病與傷寒的從屬關係。2.溫病與狹義傷寒的並列關係 溫病學說形成後，強調溫病不得混稱傷寒，認為溫病與傷寒是性質不同的兩類疾病，二者在因證脈治上均有明顯的區(qū)別，溫病與傷寒是並列的關係。從學說分析，溫病學說是在傷寒論的基礎上逐漸發(fā)展起來，形成了具有自身特色的學術體係，使溫病學說成為一門獨立的學科。傷寒論雖是外感熱病的專著，但成書年代久遠，內(nèi)容詳於寒而略於溫，長期臨床證明，應用傷寒論的方法指導一切外感熱病 (包括溫病)的辨證論治，是有局限性的。五、溫病與溫疫在中醫(yī)文獻中，尚有溫疫的概念，它與溫病的關係也是需要明確的。(一)溫疫的概念疫，指疾病的流行言，如說文稱"疫，民皆疾也。"而溫疫則是指溫病中具有強烈傳染性，並能引起流行的一類疾病。因為這類疾病的屬性是溫熱性質的，故稱為溫疫。此外，尚有與溫疫概念相對應的寒疫，其