溫病的概念及特點(diǎn)

1、第二章 溫病的概念及特點(diǎn)提要溫病的概念：l 溫病並不是一個(gè)具體的疾病，而是多種外感熱病的統(tǒng)稱。l 由溫邪引起，臨床上以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點(diǎn)。溫病的特點(diǎn)：l 溫病特異的致病因素l 有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性l 病程發(fā)展所具有的階段性l 共有的臨床表現(xiàn)應(yīng)明白這些特點(diǎn)的含義、內(nèi)容、臨床意義，與傷寒類外感病及內(nèi)傷雜病的區(qū)別一溫病的概念概念的內(nèi)涵：區(qū)別一個(gè)概念與另一概念的意義。於此所依據(jù)的是病因與證候。病因：為溫邪；證候及病機(jī)特點(diǎn)：為熱象偏盛，易化燥傷陰。概念的外延：即指範(fàn)圍，從溫邪由外侵襲人體確定為外感疾病，而且是外感疾病的一大類，非單一病種，排除了內(nèi)傷疾病。二、溫病的特點(diǎn)

2、溫病的幾個(gè)主要特點(diǎn)：(一)有特定的致病因素l 葉天士溫?zé)嵴?，開卷即稱"溫邪上受，首先犯肺"。l 溫邪包括風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、伏寒化溫的溫?zé)岵⌒暗?。溫邪從外侵襲人體，溫?zé)嵝再|(zhì)顯著，易消耗人體陰津，不同的溫邪大多具有特定的侵犯部位等。l 溫病與風(fēng)寒類外感疾病及內(nèi)傷雜病的區(qū)別根源於病原不同。(二)傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1. 傳染性 傳染性在古代又稱染易l 最早見於素問(wèn)刺法論："五疫之至，皆相染易。"易，即移的意思，染易即指溫病之邪可在人群中移易。l 吳又可溫疫論把經(jīng)由空氣感染的稱為"天受"，經(jīng)由直接接觸感染的稱為

3、"傳染"。l 不同的溫病傳染途徑不盡相同。如爛喉痧(疫喉痧)經(jīng)由呼吸道傳染，清代醫(yī)家陳耕道就說(shuō)："家有疫痧人，吸受病人之毒而發(fā)者，為傳染。"2.流行性 流行性是指溫邪在人群中連續(xù)傳播。引起程度不等的蔓延、擴(kuò)散。溫病流行過(guò)程必須具備傳染源、傳播途徑及易感人群。l 流行範(fàn)圍極廣，甚至蔓延到世界各地的稱為大流行。l 在短時(shí)間內(nèi)集中多數(shù)病例發(fā)生，稱為暴發(fā)。l 由於自然地理?xiàng)l件，某些溫病只在一定地區(qū)流行，稱為地方性。溫病亦可散在發(fā)生，古代稱流行性為"天行"或"時(shí)行"，宋龐安常傷寒總病論："天行之病，大則流毒天下，次

4、則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家。"指明了流行程度的不同。所謂 "流毒天下"與大流行的涵義是一致的，流行局限於一方、一歲的多為地方性。吳又可溫疫論有盛行之年、衰少之年、不行之年等有關(guān)流行程度的論述。3.季節(jié)性 溫病在特定季節(jié)氣候條件下發(fā)生及流行，稱為季節(jié)性l 多數(shù)溫病具有這一特性，因此又稱溫病為"四時(shí)溫病"。l 春季溫暖多風(fēng)，故多風(fēng)熱病邪為患，容易發(fā)生風(fēng)溫。l 夏季暑熱炎蒸，故多暑熱、暑濕為患，容易發(fā)生暑溫、暑濕等。l 長(zhǎng)夏季節(jié)，天氣炎熱，濕氣尤重，故多濕熱致病，容易發(fā)生濕溫等。l 不同的季節(jié)、氣候條件，均影響人體的反應(yīng)性及抗病能力。4.地域性

5、溫病的發(fā)生與流行常有一定的地域性。l 地形、氣候條件不同，對(duì)溫邪的形成和致病產(chǎn)生影響。l 不同地域的人，體質(zhì)類型、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件等均有差異，對(duì)不同溫邪的感受性、傳播、流行等產(chǎn)生影響。l 陳平伯外感溫病篇："東南地卑水濕，濕熱之傷人獨(dú)甚。"嶺南地區(qū)夏季炎熱多雨，多暑溫及暑濕為患。同時(shí)，氣候炎熱潮濕，蚊蟲滋生，易導(dǎo)致瘧邪傳播，故瘧疾發(fā)病較多。(三)病程具有階段性在溫邪的作用下，衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦所屬臟腑的功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害具有規(guī)律性變化。溫病病程的階段性主要表現(xiàn)為：1邪在衛(wèi)分：溫邪初襲人體病變多在衛(wèi)分。2邪在氣分：溫邪由衛(wèi)分傳入氣分，導(dǎo)致裡熱熾盛。3邪在營(yíng)分：溫邪由氣分傳入營(yíng)分

6、，導(dǎo)致營(yíng)熱陰傷。4邪在血分：溫邪由營(yíng)分傳入血分，導(dǎo)致動(dòng)血耗血。5恢復(fù)階段：患者正氣漸復(fù)，逐漸康復(fù)痊愈。衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)演變規(guī)律，涉及上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎的病機(jī)變化。l 前期階段多以機(jī)體功能失常為主。l 後期階段則以實(shí)質(zhì)損害為明顯，主要是陰津的耗損及重要臟器的損害。l 濕熱性質(zhì)的溫邪在病變發(fā)展中，有濕熱化燥化火的過(guò)程。l 在衛(wèi)、氣分階段，往往需經(jīng)過(guò)濕邪燥化，方可逐漸入營(yíng)入血。溫病病程發(fā)展的階段性，反映了l 溫邪由表及裡，由淺入深，病情由輕加重，病變由實(shí)轉(zhuǎn)虛，甚至死亡。l 正氣漸復(fù)，病邪漸退，癥狀減輕，精神、體力及飲食恢復(fù)，最後痊愈者。l 少數(shù)在恢復(fù)期後，留有後遺癥。非典型病例，分期往往不十

7、分明確，例如感邪輕的，或在治療過(guò)程中病邪受到頓挫等，病變發(fā)展可終止於某一階段。感邪重的，或患者證氣素虛，病變發(fā)展可出現(xiàn)越期或重疊穿插，如有衛(wèi)氣同病、氣血兩燔、衛(wèi)氣營(yíng)血俱病等。(四)共有的臨床表現(xiàn)1. 起病急驟，傳變較快 所謂起病急驟，是指患者有較確切的近期發(fā)病時(shí)日。溫病中有極少數(shù)疾病起病較緩，傳變較慢(如濕溫)，這是與溫病中的其它疾病相比較而言，不能與內(nèi)科雜病中的慢性病發(fā)病和變化緩慢相等同。2. 發(fā)熱為主證 發(fā)熱是溫病必見之癥，是溫病最基本、最主要的臨床表現(xiàn)。除發(fā)熱之外，還有熱象偏重的癥狀伴見，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數(shù)等。3. 易見險(xiǎn)惡證候 病程中容易出現(xiàn)斑疹及動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、閉竅等險(xiǎn)惡證候

8、。l 斑疹常出現(xiàn)於多種溫病，甚至是某些溫病的必有表現(xiàn)，這些溫病可稱為發(fā)疹性溫病，如疫疹，注意觀察斑疹的形態(tài)、色澤、數(shù)量、分布、發(fā)出時(shí)間、順序、持續(xù)時(shí)間、消退情況等，對(duì)幫助診斷和辨證都有重要意義。l 溫邪內(nèi)陷心營(yíng)(血)，可閉塞機(jī)竅，引動(dòng)肝風(fēng)而痙厥兼至，甚至內(nèi)閉外脫；l 熱盛迫血，可出現(xiàn)急性多部位、多竅道出血，如咯血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等，大量出血可導(dǎo)致氣隨血脫。4.病程中易耗傷陰津 溫邪是亢盛的陽(yáng)熱之邪，亢陽(yáng)傷陰是溫病的基本表現(xiàn)。l 在上焦多傷肺陰，癥見口鼻、咽喉乾燥，乾咳無(wú)痰，或有少許粘痰l 在中焦多傷胃陰，癥見口渴欲飲、食少，舌絳光亮如鏡l 在下焦多傷肝腎之陰，癥見低熱，神倦，顴赤，

9、手足心熱甚於手足背，甚而手足瘛瘲，舌乾絳而痿等濕熱性質(zhì)的溫病只有濕熱化燥化火，才能導(dǎo)致陰津的耗傷。濕熱化燥化火呈漸進(jìn)性的變化，故在病程中，可能出現(xiàn)濕熱未盡，而陰液已傷的複雜證候。若濕熱反從寒化，轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂癫⌒?，又可傷人身?yáng)氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現(xiàn)。三、溫病的範(fàn)圍和分類(一)溫病的範(fàn)圍外感熱病中除外感風(fēng)寒性質(zhì)的急性病外皆屬於溫病範(fàn)圍。歷代文獻(xiàn)中，對(duì)溫病範(fàn)圍的論述不一，內(nèi)經(jīng)時(shí)代，一般把發(fā)生在春季的熱病劃歸於溫病。隨著時(shí)代的演進(jìn)，對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)不斷深化，溫病的範(fàn)圍逐漸擴(kuò)大，病種逐漸分化，至明清時(shí)期溫病學(xué)說(shuō)形成，溫病的範(fàn)圍已較為廣泛，例如溫病條辨就有風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬?/p>

10、、溫瘧、痢疾、黃疸等。本教材論述的溫病範(fàn)圍包括：風(fēng)溫(包括冬溫)、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。古代醫(yī)家對(duì)溫病的命名不統(tǒng)一，歸納起來(lái)大致有以下方式：一 據(jù)發(fā)病季節(jié)，如發(fā)生在春季的春溫、發(fā)生在冬季的冬溫。二 據(jù)四時(shí)主氣，如風(fēng)溫、濕溫、暑溫即是。因春天的主氣是風(fēng)，故稱風(fēng)溫。三 據(jù)季節(jié)與主氣結(jié)合，如秋燥即是，因發(fā)病於秋季，秋天主氣是燥。四 據(jù)特殊的臨床證候，例如大頭瘟、爛喉痧即是。因其頭面腫大、灼熱疼痛，而名大頭瘟；咽喉紅腫，甚至糜爛疼痛，肌膚丹痧密布，故名爛喉痧。五 據(jù)流行情況，如將廣泛流行的溫病叫做溫疫，或稱天行病、時(shí)行病等?，F(xiàn)已明確，溫疫或天行病、時(shí)行

11、病，不是單一的病種，而是溫病中具有強(qiáng)烈傳染性甚至引起流行的一類疾病。哪些西醫(yī)疾病可劃歸溫病範(fàn)圍？一般來(lái)講有以下幾類：1具有溫病特點(diǎn)的急性傳染?。簂 病毒性疾病：流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、登革熱和登革出血熱等；l 細(xì)菌性疾?。簜⒏眰?、沙門氏菌感染、霍亂、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎等l 立克次體?。毫餍行园哒顐⒌胤叫园哒顐?；l 螺旋體病：鉤端螺旋體病l 原蟲?。函懠?具有溫病特點(diǎn)的某些急性感染性疾病及常見綜合徵，如大葉性肺炎、敗血癥、感染性休克、成人呼吸窘迫綜合徵等。3具有溫病特點(diǎn)的其他發(fā)熱性疾病，如中暑、亞急性變應(yīng)性敗血

12、癥、急性白血病等。(二)溫病的分類溫病的臨床分類在於執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，有利於指導(dǎo)辨證與治療，及學(xué)習(xí)與研究。1.根據(jù)病證性質(zhì)分類 溫病的臨床證候多樣複雜，依據(jù)是否兼夾濕邪，可將溫病大體分為純熱無(wú)濕的溫?zé)犷惡陀袩嵊袧竦臐駸犷悺 溫?zé)犷悳夭“L(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、瘧疾等。病程中雖可夾濕夾痰，但僅出現(xiàn)於某一階段，且仍以熱象較為顯著。這類起病較急，熱象顯著，易傷陰津，傳變較快，病程較短。治法以清熱祛邪為主。l 濕熱類溫病包括濕溫、暑濕、伏暑、霍亂等，這類溫病起病較緩，兼?zhèn)錆駸嶙C候，初起時(shí)熱象不十分顯著，濕邪偏盛或轉(zhuǎn)化為寒濕時(shí)，易傷陽(yáng)氣，濕熱化燥化火，可耗傷陰津，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。治

13、療以清熱祛濕為主。2. 根據(jù)發(fā)病的遲早及表裡不同分類 l 感邪即發(fā)，病發(fā)於表的為新感類溫病，初起以表熱證為主，無(wú)明顯的裡熱證候，如風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等。l 感邪後邪氣伏藏，過(guò)時(shí)而發(fā)，病發(fā)於裡的溫病為伏邪類溫病，初起以裡熱證為主，若無(wú)新感激發(fā)，一般無(wú)表證，如春溫、伏暑。l 暑溫雖然起病時(shí)即可以裡熱為主，但其臨床表現(xiàn)與當(dāng)令主氣的致病特點(diǎn)一致，故仍屬感邪而發(fā)的新感溫病。3.根據(jù)病發(fā)部位分類 根據(jù)病變部位分類：l 肺係溫病包括風(fēng)溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等；l 脾胃(腸)類溫病包括以脾胃為主要病變部位的濕溫、暑濕，病變始發(fā)於陽(yáng)明的暑溫，病變集中在腸腑的霍亂等。l 不能單一歸屬其臟腑的溫病有春溫、

14、伏暑、疫疹、瘧疾等。四、溫病與傷寒由溫邪引起的溫病與外感寒邪導(dǎo)致的狹義傷寒是性質(zhì)不同的兩類外感熱病，臨床表現(xiàn)和治療方法都不相同，因此必須加以鑑別。在歷代文獻(xiàn)中，有關(guān)溫病與傷寒在概念及關(guān)係上的認(rèn)識(shí)，主要有兩個(gè)分歧：1.溫病與廣義傷寒的從屬關(guān)係 廣義傷寒是指一切外感熱病的總稱，包括屬性為風(fēng)寒的狹義傷寒和屬性為溫?zé)嵝再|(zhì)的溫病兩類。l 素問(wèn)熱論："今夫熱病者，皆傷寒之類也。"將發(fā)於春季的溫病和發(fā)於夏季的暑病，皆歸於傷寒之內(nèi)。l 難經(jīng)五十八難："傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。"其中"傷寒有五"的傷寒是廣義的，它包括了風(fēng)寒性質(zhì)

15、的"傷寒"與 "中風(fēng)"(合稱為狹義傷寒)，還包括了屬性為溫?zé)岬?"濕溫"、"熱病"、"溫病"(即通稱的溫病)。可見溫病隸屬於廣義傷寒之中。這種從屬關(guān)係的認(rèn)識(shí)一直延續(xù)至?xí)x唐，宋以後提出寒溫分治，明清時(shí)期溫病學(xué)說(shuō)形成，溫病脫卻傷寒藩籬。直至近代廣義傷寒概念已被淡化，運(yùn)用明顯減少，相反地溫病病種不斷擴(kuò)充和分化，從而改變了溫病與傷寒的從屬關(guān)係。2.溫病與狹義傷寒的並列關(guān)係 溫病學(xué)說(shuō)形成後，強(qiáng)調(diào)溫病不得混稱傷寒，認(rèn)為溫病與傷寒是性質(zhì)不同的兩類疾病，二者在因證脈治上均有明顯的區(qū)別，溫病與傷寒是並列的關(guān)係。從學(xué)說(shuō)分析，溫病學(xué)說(shuō)是在傷寒論的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來(lái)，形成了具有自身特色的學(xué)術(shù)體係，使溫病學(xué)說(shuō)成為一門獨(dú)立的學(xué)科。傷寒論雖是外感熱病的專著，但成書年代久遠(yuǎn)，內(nèi)容詳於寒而略於溫，長(zhǎng)期臨床證明，應(yīng)用傷寒論的方法指導(dǎo)一切外感熱病 (包括溫病)的辨證論治，是有局限性的。五、溫病與溫疫在中醫(yī)文獻(xiàn)中，尚有溫疫的概念，它與溫病的關(guān)係也是需要明確的。(一)溫疫的概念疫，指疾病的流行言，如說(shuō)文稱"疫，民皆疾也。"而溫疫則是指溫病中具有強(qiáng)烈傳染性，並能引起流行的一類疾病。因?yàn)檫@類疾病的屬性是溫?zé)嵝再|(zhì)的，故稱為溫疫。此外，尚有與溫疫概念相對(duì)應(yīng)的寒疫，其