高度近視黃斑出血臨床研究現(xiàn)狀

1、高度近視黃斑出血臨床研究現(xiàn)狀魏凌君(河南省周口市中心醫(yī)院466000)【摘要】 綜述了近年來關(guān)于高度近視黃斑出血機(jī)制的研究和治療概況。認(rèn)為高度近視的發(fā)病機(jī)制還有待繼續(xù)研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療均需臨床的進(jìn)一步驗(yàn)證?！娟P(guān)鍵詞】 高度近視 黃斑出血高度近視指屈光度數(shù)大于-6.00d的近視，是一種常見眼病，因其眼底多 有病理性改變，臨床上又稱為病理性近視或變性型近視。目前，該病在我國 發(fā)病率較高，尤其是在受教育人群中，現(xiàn)有報(bào)道在5908名高考牛中，高度近視 者占42.2%20高度近視的病理改變主要包括：玻璃體變性，后鞏膜葡萄腫，黃 斑部漆裂紋，黃斑出血，黃斑部fuchs斑等。其中，黃斑出血是高度近視的

2、重要 并發(fā)癥之一，臨床上較多見，常導(dǎo)致中心視力的嚴(yán)重?fù)p傷3。1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高度近視黃斑出血的研究概要1.1發(fā)病機(jī)制高度近視黃斑出血發(fā)病機(jī)制的研究，臨床上多從熒光素眼底血管造影 (fundus fluorescein angiography, ffa)檢查和卩弓|卩朵青綠血管造影(indocyanine green angiographyjcga)檢查入手，可分為單純型和新牛血管型兩種4,5,其發(fā)病機(jī)理 尚未完全清楚，近年研究表明，這兩者均與漆裂紋有關(guān)。單純型黃斑出血，眼底無脈絡(luò)膜新牛血管(choroidal neovascularization, cnv),其眼底表現(xiàn)特征：出血形狀為類圓形，邊界

3、清晰，大小從1/5pd1pd不 等，出血灶周圍無滲出及水腫6。ohno-matsui等在22只不伴cnv的高度近視 性視網(wǎng)膜下出血患眼中，觀察到12只眼(54.15%)在出血灶周圍有漆裂紋出現(xiàn)， 在對這些患者隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，其中17只眼在原出血的位置上有漆裂紋幽現(xiàn)， 他們認(rèn)為這種視網(wǎng)膜下出血預(yù)示著其下有新的漆裂紋形成。文峰等通過ffa 結(jié)合icga發(fā)現(xiàn)33只單純型黃斑出血患眼中，17只眼(51.5%)伴有漆裂紋，出 血吸收后，27只眼(81.8%)的原出血下方可見新的漆裂紋形成。還有一些學(xué) 者也同意上述觀點(diǎn)，并提出將單純型黃斑出血命名為漆裂紋型黃斑出血8,9。新生血管型黃斑出血，其眼底表現(xiàn)特征

4、：黃斑中心凹或其附近見暗紅色 岀血灶，多為圓形，12個左右，出血處視網(wǎng)膜呈灰白色混濁或神經(jīng)上皮層局 部脫離，便性滲出少見10o本型同樣也與漆裂樣紋有著密切的關(guān)系，陳雪梅等 觀察到69眼高度近視黃斑出血在出血吸收后ffa顯示19眼(27.5%)有漆裂紋 形成，9眼(13.0%)出現(xiàn)cnvllo張薇等在對13只高度近視黃斑出血的ffa 和icga觀察中發(fā)現(xiàn)，有脈絡(luò)膜新生血管形成的患眼，同時(shí)可見有漆裂紋者占 100%12o黃娟等通過對32眼行ffa檢查發(fā)現(xiàn)4眼(12.5%)黃斑區(qū)有新生血管膜， ffa顯示視網(wǎng)膜下新生血管直接從漆裂紋病變發(fā)出與漆裂紋病變相連13。由此可見，漆裂紋與兩種高度近視黃斑出血

5、均有密切的關(guān)系。張鵬等對 69例高度近視黃斑出血患者的icga觀察中發(fā)現(xiàn)，69眼均有漆裂紋，包括44例 伴cnv的高度近視黃斑出血和25例單純型黃斑出血，他們認(rèn)為，高度近視眼黃 斑cnv的產(chǎn)生及單純性黃斑出血均與漆裂紋有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為高度近視眼眼 軸增長，形成后鞏膜葡萄腫，在此過程中，脆弱的bruch膜受機(jī)械牽拉而破裂， 由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層、bruch膜及視網(wǎng)膜色素上皮(retina pigment epithelium, rpe)緊密相連形成復(fù)合體，因此膜的破裂可累及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及rpe,使脈 絡(luò)膜毛細(xì)血管及rpe破裂，造成黃斑出血并形成漆裂紋，漆裂紋形成即意味著其 所在部位脈絡(luò)膜循

6、環(huán)障礙，這必然伴隨缺血、缺氧以及血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor,vegf)的高表達(dá)，使得漆裂紋周圍脈絡(luò)膜毛細(xì)血 管內(nèi)皮細(xì)胞增殖移行，形成脈絡(luò)膜新生血管1416。ohnomk等認(rèn)為，漆裂紋 實(shí)質(zhì)是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、bruch膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層復(fù)合體機(jī)械破損的修 復(fù)結(jié)果17o曹景泰等則認(rèn)為當(dāng)漆裂紋在發(fā)生發(fā)展中累及毗鄰的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 時(shí)，可發(fā)生單純型黃斑出血；漆裂紋形成或發(fā)展后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可經(jīng)裂紋長 入視網(wǎng)膜下，形成視網(wǎng)膜下新生血管，發(fā)生復(fù)發(fā)性出血18o有關(guān)漆裂紋與單純 型黃斑出血的出現(xiàn)順序，還有待于進(jìn)一步研究。除了傳統(tǒng)的ffa和i

7、cga檢查，其他檢查方法對該病的研究也有了一定 的發(fā)展。王光璐等應(yīng)用相干光斷層掃描(optical coherence tomogtaphy,oct)檢 查發(fā)現(xiàn)高度近視并發(fā)的cnv較年齡相關(guān)性黃斑變性并發(fā)的cnv小而局限，考慮 為前者血供較差所致19,觀察結(jié)果與babat等一致20。早期曾有人推測血液 流變學(xué)改變可以誘發(fā)或加重高度近視眼底改變21o鐘文東等在對16例高度近 視黃斑出血眼的圖形視覺誘發(fā)電位檢查中發(fā)現(xiàn)，12例(75%)表現(xiàn)為波形的平坦和 消失，反映了黃斑出血對黃斑功能的損害22o這些研究都進(jìn)一步拓寬了高度近 視黃斑出血發(fā)病機(jī)制的研究領(lǐng)域。1.2治療概要1.2.1藥物治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高

8、度近視黃斑出血治療方面，認(rèn)為藥物治療僅為輔助治療手 段。早期曾認(rèn)為單純型黃斑出血不需治療，新生血管型則主要靠其他治療手段。 目前臨床上主要使用的藥物有：止血類藥物(如安絡(luò)血膠囊等)、擴(kuò)血管類藥物(如復(fù)方路丁片等)、促進(jìn)滲出吸收藥物(如安肽碘注射液等)及維生素類藥物。 陳悅等對26例高度近視黃斑出血病人予口服卵磷脂絡(luò)合碘，總有效率為88.5%, 認(rèn)為該藥在促進(jìn)出血吸收方面有重要意義23 o1.2.2其他治療后鞏膜加固術(shù)治療：通過阻止高度近視眼眼軸的進(jìn)行性增長，控制或延 緩高度近視眼底病變的發(fā)展，達(dá)到預(yù)防和治療高度近視黃斑出血的目的。后鞏膜 加固術(shù)是目前能阻止高度近視眼病情進(jìn)-步惡化的唯一選擇24

9、o taurtta分析了 256例術(shù)后9年的病人，72%病情穩(wěn)定24o但通過對該手術(shù)的療效評定，發(fā)現(xiàn) 主要問題有：第一，鞏膜條是否有效地加固鞏膜，即鞏膜條的堅(jiān)固性、穩(wěn)定性和 遠(yuǎn)期存活性；第二，鞏膜條加固的鞏膜面積十分有限25激光治療，早期曾使用普通激光光凝治療，但存在視力惡化現(xiàn)象26,27。 現(xiàn)有學(xué)者采用激光經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?transpupillary thermotherapy, ttt),對封閉 新生血管效果尚可，但對視力提高幫助不大2830。光動力療法(photodynamic therapy, pdt),可封閉cnv,并對視力的提高有一定幫助31,但對cnv再生 的問題仍無法解決，口治

10、療費(fèi)用較昂貴，臨床上還需深入研究。2預(yù)后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高度近視黃斑出血的單純型預(yù)后較好，視力多可提高, 除少數(shù)漆裂紋經(jīng)過黃斑部的病例。新生血管型者預(yù)后較差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以往觀點(diǎn)認(rèn) 為，單純型無需治療，但目前也認(rèn)識到，患者有再次出血和cnv形成的危險(xiǎn)9。 因此對單純型的積極治療，或許是阻止病情發(fā)展的重要方法之一?？v觀近年來關(guān)于高度近視黃斑岀血的報(bào)道，以臨床類為多，科研類較少。 如果能從分子細(xì)胞水平來研究該病的發(fā)病機(jī)理，或許對漆裂紋及新生血管的形成 會有新的發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，臨床上應(yīng)積極探索對該病的治療方法，不僅可以提高患者 視力，同吋能夠預(yù)防復(fù)發(fā)、易于推廣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種治療療效仍有待于臨床的 進(jìn)一步驗(yàn)證。參考文獻(xiàn)1張承芬，主編.眼底病學(xué)m北京：人民衛(wèi)生出版社，199& 388- 396. 李靜秋，于洪林，劉力，等.牡丹江市應(yīng)屆高考生5908名視力調(diào)查分析j.眼 科新進(jìn)展，1989, 9： 33.3 李鳳鳴.眼科全書m.北京：人民衛(wèi)生岀版社，1997： 2432-24384 boyd b f. the posterior staphyloma of