急性心梗診斷誤區(qū)

1、急性心梗診斷誤區(qū)誤診的情況 急性心肌梗死誤診的情況不外乎：將急性心肌梗死誤診為其他疾?。粚⑵渌膊≌`診為急性心肌梗死；引起急性心肌梗死的一些罕見(jiàn)病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見(jiàn)，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時(shí)有所見(jiàn)，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第1頁(yè)/共45頁(yè)二、常見(jiàn)的診斷誤區(qū) (一)由于癥狀不典型而發(fā)生誤診第2頁(yè)/共45頁(yè) 1、以暈厥為首發(fā)癥狀 大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無(wú)明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機(jī)制可能由于一過(guò)性心排血量急劇下降

2、引起腦缺血，更可能的機(jī)制是守于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或快速性心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。筆者多次見(jiàn)過(guò)以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第3頁(yè)/共45頁(yè)暈厥為首發(fā)癥狀 （實(shí)例） 48歲男性，醫(yī)生，晨起巡視病房時(shí)突覺(jué)頭暈隨即暈倒不省人事，12min清醒，描記心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率30次分，、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段直線狀抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心電圖演變和心肌酶變化完全符合急性心肌梗死。 第4頁(yè)/共45頁(yè) 2、以急性左側(cè)心力衰竭為主要癥狀 54歲男性，工人，突然發(fā)作上腹部不適、惡心嘔吐2次，到廠保健站求診，診斷為急性胃炎，給予靜脈輸液，輸液半小時(shí)左右患者發(fā)作呼吸困難、咳

3、嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。查體：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低鈍而快速、兩肺滿布水泡音。描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，搶救無(wú)效半小時(shí)后死亡。 該例患者雖以上腹痛、惡心為首發(fā)癥狀，但以急性左側(cè)心力衰竭為主要臨床表 現(xiàn)。第5頁(yè)/共45頁(yè)3、以上腹部不適為主要癥狀 不少急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不適、惡心為主要臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃炎、急性胰腺炎等。 41歲女性因上腹部不適求診，描記心電圖診為“非特異性STT改變”，因而誤診為急性消化不良帶制酸藥回家?；丶液蟛痪冒l(fā)生心臟驟停，雖經(jīng)搶救腦功能未能恢復(fù)而成為“植物人”。此例誤診原因：臨床表現(xiàn)以消化系癥狀為主要表現(xiàn)；未能認(rèn)識(shí)急性下

4、壁心肌梗死的早期心電圖改變。第6頁(yè)/共45頁(yè)4、與腦血管意外并存的急性心肌梗死 一些老年患者急性心肌梗死與腦血管意外并發(fā)稱為“心腦卒中”，此類患者心肌梗死的癥狀常被掩蓋，“心腦卒中”治療極為困難，預(yù)后險(xiǎn)惡，識(shí)別此種情況十分重要。值得注意的是腦血管意外患者?？沙霈F(xiàn)一些心電圖改變，典型者稱為CVA型或尼加拉瀑布樣T波心電圖改變，與急性心肌梗死應(yīng)加以鑒別。另外，腦血管意外患者血清心肌酶升高一般不明顯。第7頁(yè)/共45頁(yè) 5以室性心律失常為主要臨床表現(xiàn) 少數(shù)急性心肌梗死患者以室性心動(dòng)過(guò)速(多為單形性持續(xù)性)為首發(fā)癥狀，胸痛癥狀不明顯，急性心肌梗死心電圖改變常被掩蓋，容易發(fā)生誤診。冠心病包括急性心肌梗死是

5、室性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)病因。臨床見(jiàn)到室性心動(dòng)過(guò)速患者，除對(duì)癥處理外，還應(yīng)同時(shí)進(jìn)一步追查病因，如進(jìn)行心肌酶測(cè)定、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)測(cè)定等。 68歲男性，素患冠心病。晨起突然發(fā)作心悸、呼吸不暢，入院描記心電圖各導(dǎo)聯(lián)QRS寬大畸形，心室率l50次分，竇性P波時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，心房率約為70次分，呈房室脫節(jié)，診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。給予靜注利多卡因、靜滴胺碘酮2h后室性心動(dòng)過(guò)速消失，恢復(fù)正常竇性心律，心電圖示V2V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高，血清心肌酶檢查也符合急性心肌梗死的診斷。 值得注意的是心動(dòng)過(guò)速發(fā)作后?？沙霈F(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T波倒置，稱為電張調(diào)整性T波變化，但罕有出現(xiàn)ST段抬高者。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)后僅有T波深倒置診斷心肌梗死

6、應(yīng)持慎重態(tài)度，必須有心肌酶增高等支持。第8頁(yè)/共45頁(yè) 6以低血壓、休克為主要臨床表現(xiàn) 一些急性心肌梗死患者以低血壓、休克周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)。對(duì)中老年人出現(xiàn)不明原因的休克，應(yīng)排除急性心肌梗死的可能。圍手術(shù)期患者發(fā)生急性心肌梗死(多在手術(shù)后頭3d內(nèi))，胸痛癥狀多不明顯，而以不明原因低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速為主要表現(xiàn)，心電圖改變可不典型，此時(shí)診斷主要依靠系列的心肌酶學(xué)檢查，特別是CK-MB同工酶、肌鈣蛋白。第9頁(yè)/共45頁(yè)7因疼痛部位變異而發(fā)生誤診 少數(shù)急性心肌梗死患者疼痛位于胸部以外的部位，如咽部、面頰部、下頜部、肩臂部等。筆者曾見(jiàn)一例老年男性因左下頜部劇痛求診，口腔科檢查未見(jiàn)明顯異常，描記心電

7、圖示急性下壁心肌梗死。中老年患者自鼻尖至肚臍之間任何部位出現(xiàn)不明原因的突發(fā)疼痛，均應(yīng)排除急性心肌梗死。第10頁(yè)/共45頁(yè)8以突發(fā)軟弱無(wú)力為主要臨床表現(xiàn) 個(gè)別老年急性心肌梗死患者可突然發(fā)作軟弱無(wú)力，伴有或不伴有出汗。對(duì)突然出現(xiàn)肌無(wú)力的老年人應(yīng)及時(shí)描記心電圖，除急性心肌梗死外，心電圖對(duì)引起肌無(wú)力的常見(jiàn)病因，如低血鉀、低血鈣也可提供診斷線索。 第11頁(yè)/共45頁(yè)9反復(fù)發(fā)作短時(shí)間心絞痛的急性心肌梗死 有一些急性心肌梗死患者胸痛發(fā)作時(shí)間十分短暫，每次只持續(xù)35min，有些臨床醫(yī)生拘泥于心肌梗死的胸痛時(shí)間應(yīng)20min，因而認(rèn)為此類患者只是發(fā)作心絞痛而無(wú)心肌梗死形成。筆者多次見(jiàn)到數(shù)日問(wèn)反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，

8、仔細(xì)追問(wèn)每次疼痛發(fā)作時(shí)間從不超過(guò)5min，但描記心電圖呈典型急性心肌梗死的改變。 第12頁(yè)/共45頁(yè) 10以腦栓塞或動(dòng)脈栓塞為主要臨床表現(xiàn) 少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛不明顯或被忽略，而以左室附壁血栓脫落引起的腦栓塞或動(dòng)脈栓塞為主要臨床表現(xiàn)，下舉一例。 78歲女性因左側(cè)肢體偏癱、言語(yǔ)不清入院，描記心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，超聲心動(dòng)圖見(jiàn)左室前尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失，左室附壁血栓形成。仔細(xì)追問(wèn)患者于1周前曾發(fā)作胸痛、呼吸不暢，經(jīng)衛(wèi)生所靜滴藥物好轉(zhuǎn)而未來(lái)醫(yī)院檢查。 大面積前壁心肌梗死體循環(huán)栓塞發(fā)生率為46，服用華法林可使栓塞發(fā)生率明顯降低，對(duì)大面積前尖部心肌梗死或下壁心肌梗死波及心尖部者應(yīng)及早使用抗凝藥，

9、不要待超聲心動(dòng)圖探測(cè)出左室附壁血栓(需35d)再使用，以免延誤治療時(shí)機(jī)。 第13頁(yè)/共45頁(yè) (二)由于心電圖改變不典型而發(fā)生誤診 心電圖診斷急性心肌梗死特異性較強(qiáng)，但敏感度僅為中度。2030急性心肌梗死患者心電圖改變不典型，容易發(fā)生誤診。為提高心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性，應(yīng)注意以下問(wèn)題：對(duì)可疑患者應(yīng)多次反復(fù)描記心電圖，絕不能因12次心電圖陰性而排除急性心肌梗死；應(yīng)描記l5導(dǎo)聯(lián)(增加V4R、V8、V9 3個(gè)導(dǎo)聯(lián))或18導(dǎo)聯(lián)(增加V3RV5R、V7V9 6個(gè)導(dǎo)聯(lián))，可增加急性心肌梗死檢出率12；疑為高側(cè)壁心肌梗死，可提高l2肋間描記V4V6；認(rèn)真細(xì)致地觀察各波段的變化，前后進(jìn)行對(duì)比。第14頁(yè)

10、/共45頁(yè) 1未能識(shí)別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變 急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是其對(duì)應(yīng)性改變I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖71、圖72)。如對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，很容易發(fā)生漏診與誤診。急性后壁心肌梗死早期常表現(xiàn)V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，低于V4V6導(dǎo)聯(lián)；或出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、增寬，S波變淺，T波高聳，如不加測(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)也容易發(fā)生誤診。第15頁(yè)/共45頁(yè)圖7-1 急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變第16頁(yè)/共45頁(yè)2、未能識(shí)別超急期心電圖改變而發(fā)生誤診 有相當(dāng)數(shù)量的急性心肌梗死患者發(fā)病極早期出現(xiàn)超急期心電圖改變，此時(shí)可能只有T波增高，或ST段呈直

11、線狀抬高與增高的T波相融合(圖73)。有些醫(yī)生只熟悉典型的弓背狀ST段抬高，對(duì)超急期STT改變可能忽略，因而發(fā)生誤診。此時(shí)是心室纖顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時(shí)機(jī)，如放走患者，將產(chǎn)生不可彌補(bǔ)的損失。超急期心電圖改變持續(xù)時(shí)間短暫，繼續(xù)觀察數(shù)小時(shí)后ST段將會(huì)演變成典型的弓背狀抬高。第17頁(yè)/共45頁(yè) 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為右冠狀動(dòng)脈近端阻塞。、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段未見(jiàn)明顯抬高，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，反映對(duì)應(yīng)性改變可早期出現(xiàn)。另外，ST段抬高V1V2V3。為右室梗死的特點(diǎn) 第18頁(yè)/共45頁(yè) 3、對(duì)無(wú)Q波心肌梗死缺乏充分認(rèn)識(shí) 大約13急性心肌梗死發(fā)病過(guò)程中始終不出現(xiàn)Q波，既往稱為心內(nèi)膜下心肌梗死，

12、當(dāng)前稱為無(wú)Q波心肌梗死。無(wú)Q波心肌梗死的早期改變可能是ST段壓低，但也可能是ST段時(shí)性抬高，隨后出現(xiàn)T波深倒置。元Q波心肌梗死的心電圖改變有時(shí)容易被誤診為心肌缺血，但其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)24h，心肌酶增高是其與心絞痛的重要鑒別依據(jù)。第19頁(yè)/共45頁(yè) 4、不了解急性心肌梗死演變過(guò)程的一過(guò)性“偽正?；?急性心肌梗死特別是下后壁心肌梗死演變過(guò)程?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性偽正?；藭r(shí)抬高的ST段已降至基線，Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可能完全正?；騼H有T波倒置。胸痛發(fā)作24h之后描記心電圖無(wú)明顯改變，應(yīng)考慮“一過(guò)性偽正?；目赡?，此時(shí)診斷主要依靠心肌酶學(xué)檢查，也可采用二維超聲心動(dòng)圖協(xié)助診斷。另外，繼續(xù)觀察心電圖

13、變化，可能出現(xiàn)典型改變(圖7-4)。第20頁(yè)/共45頁(yè)第21頁(yè)/共45頁(yè)圖7-4 急性下后壁心肌梗死，演變過(guò)程一過(guò)性偽正?；?1)發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增高、增寬，反映急性下壁心肌梗死，I、aVL、V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，反映對(duì)應(yīng)性改變和后側(cè)壁心肌受累；(2)發(fā)病24h描記，心電圖基本恢復(fù)正常；(3)發(fā)病第6天描記，、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，R波振幅降低，T波倒置，V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈R型，T波高聳，V5、V6。導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低，T波平坦。最后診斷急性下后壁心肌梗死，充分演變期，側(cè)壁受累第22頁(yè)/共45頁(yè) 5、不了解等位性(等同性)Q波的診斷意義 有些心肌梗死由于面積過(guò)小

14、，部位特殊，常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變。Q波時(shí)間未達(dá)80ms，電壓未達(dá)到“0.lmV，但出現(xiàn)以下改變：QV3QV4，或QV4QV5；Q波逐漸加深加寬；R波振幅逐漸降低；胸導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增，如RV4RV3、RV51mm（計(jì)分為5）；V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm（計(jì)分為3）；QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm（計(jì)分為2）。計(jì)分為3者診斷急性心肌梗死的特異性為90%，計(jì)分2者為80%（圖75）。 安裝永久性人工心臟起搏器者發(fā)作胸痛后，心電圖負(fù)向QRS波群導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm，高度提示急性心肌梗死，敏感性為53%，特異性為88%。第25頁(yè)/共45頁(yè)7、由于預(yù)激圖形掩蓋心肌梗死圖形 預(yù)激圖形常可掩蓋

15、心肌梗死圖形,使診斷發(fā)生困難。采用普魯卡因酰胺(500mg靜滴)或緩脈靈(阿義嗎林)(50mg靜注)可阻斷旁路傳導(dǎo)，消除預(yù)激圖形，但對(duì)急性心肌梗死患者應(yīng)慎用。對(duì)心電圖出現(xiàn)預(yù)激圖形疑有急性心肌梗死者診斷應(yīng)多依靠臨床癥狀、心肌酶檢查和超聲心動(dòng)圖檢查。第26頁(yè)/共45頁(yè)圖7-5左束支阻滯合并急性下壁心肌梗死第27頁(yè)/共45頁(yè)(三)由于未掌握診斷急性心肌梗死生化標(biāo)志變化的規(guī)律而發(fā)生誤診 一些醫(yī)生不能掌握用于診斷急性心肌梗死的各種生化標(biāo)志變化的規(guī)律，故不能根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)間測(cè)定不同的生化標(biāo)志，倒如急性心肌梗死患者發(fā)病超過(guò)72h，CK-MB已降至正常，此時(shí)應(yīng)依靠肌鈣蛋白(cTn)、LDH協(xié)助診斷；另外，肌

16、鈣蛋白十分敏感，心肌微小損傷即可出現(xiàn)改變，在一些不穩(wěn)定型心絞痛可能升高，用其鑒別心絞痛與心肌梗死是不可靠的。 第28頁(yè)/共45頁(yè) (四)將其他疾病誤診為急性心肌梗死 在急性心肌梗死診斷失誤方面多數(shù)是“診斷不足”(underdiagnosis)，將急性心肌梗死漏診或誤診為其他疾病，但是另一方面也存在“診斷過(guò)頭”(overdiagnosis)，即將其他疾病誤診為急性心肌梗死。臨床上將急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急腹癥等誤診為急性心肌梗死者時(shí)有所見(jiàn)。前3種疾病將在有關(guān)章節(jié)進(jìn)行討論。此處重點(diǎn)討論將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第29頁(yè)/共45頁(yè)急性心肌梗死?？杀憩F(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐 62

17、歲女性，因上腹痛數(shù)小時(shí)伴有嘔吐來(lái)院急診。急做心電圖示多數(shù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波倒置。值班醫(yī)生誤診為急性心肌梗死而誤用麻醉性止痛藥和靜滴硝酸甘油。患者病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。晨起巡視急癥室時(shí)見(jiàn)患者呈痛苦病容，體溫39.2，鞏膜明顯黃染。腹部檢查上腹部極度緊張，右上腹部有明顯壓痛及反跳痛，似可捫及一雞蛋大腫物。急請(qǐng)外科會(huì)診，手術(shù)證實(shí)為急性膽囊炎、膽管結(jié)石、膽囊積膿。第30頁(yè)/共45頁(yè)本例患者誤診的原因： 未注意患者全身情況，急性心肌梗死患者很少發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)高熱(發(fā)病24h內(nèi)體溫可升高，一般不超過(guò)385)，燈光下未見(jiàn)鞏膜黃染，也是造成誤診的原因之一。對(duì)腹部未進(jìn)行仔細(xì)檢查。急性心肌梗死表現(xiàn)為匕腹痛時(shí)，上腹部

18、可有輕度緊張及壓痛，罕見(jiàn)腹部肌肉強(qiáng)直及明顯反跳痛。不了解心電圖出現(xiàn)ST-T改變可見(jiàn)于百余種疾病，不少急腹癥特別是急性膽囊炎、急性胰腺炎均可出現(xiàn)STT改變。 對(duì)疑為急性心肌梗死的上腹痛患者必須仔細(xì)檢查腹部，如出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥狀伴有或不伴有高熱，急性心肌梗死可能性很小，應(yīng)及早進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)與腹部外科醫(yī)生聯(lián)系。如將急腹癥誤診為急性心肌梗死，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，后果是災(zāi)難性的 第31頁(yè)/共45頁(yè)三、如何避免陷入誤區(qū) 綜上所述，要想對(duì)急性心肌梗死避免診斷失誤，除熟悉其典型癥狀和心電圖改變外，必須了解其不典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，對(duì)類似的疾病如急性纖維素性心包炎、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急腹癥等作出

19、鑒別診斷，善于運(yùn)用心肌酶測(cè)定和超聲心動(dòng)圖輔助診斷。第32頁(yè)/共45頁(yè)一)了解急性心肌梗死的不典型臨床表現(xiàn) 1、對(duì)中老年特別是男性出現(xiàn)不明原因的暈厥，切勿等閑視之，一定要排除急性心肌梗死及肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等。 2、中老年患者出現(xiàn)不明原因的急性左側(cè)心力衰竭、低血壓、休克(特別是圍手術(shù)期)、室性心動(dòng)過(guò)速，急性心肌梗死是比較常見(jiàn)的病因，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢查。 3、急性心肌梗死的疼痛不一定局限于前胸部，上腹部、面頰部、頷部、咽部、肩臂部都是可能的發(fā)病部位，對(duì)上述部位突然發(fā)作不明原因的疼痛，均應(yīng)排除心肌梗死的可能。 4、急性心肌梗死可能與腦血管意外并存，應(yīng)將腦血管意外引起的“尼加拉瀑布樣T波”與急性心肌梗死

20、心電圖改變鑒別開(kāi)來(lái)。急性心肌梗死的左室附壁血栓脫落可能引起動(dòng)脈栓塞或腦栓塞，故對(duì)不明原因的動(dòng)脈栓塞或腦栓塞均應(yīng)排除急性心肌梗死。 5、少數(shù)急性心肌梗死患者胸痛持續(xù)時(shí)間并未超過(guò)2030min，而表現(xiàn)為在數(shù)日反復(fù)發(fā)作時(shí)間短暫(35min)的心絞痛。 6、個(gè)別老年急性心肌梗死患者表現(xiàn)為突然發(fā)作全身無(wú)力，伴有或不伴有出汗。對(duì)老年人出現(xiàn)不明原因的全身無(wú)力勿忘排除急性心肌梗死。第33頁(yè)/共45頁(yè)二)了解急性心肌梗死的不典型心電圖改變 當(dāng)前臨床醫(yī)生診斷急性心肌梗死過(guò)分依靠心電圖檢查，但25%以上的急性心肌梗死的心電圖改變不夠典型，應(yīng)熟悉這些不典型的心電圖改變。 1、要熟悉急性心肌梗死的超急期改變，如不肯定，

21、應(yīng)留院觀察，數(shù)小時(shí)復(fù)查一次心電圖,12h內(nèi)心電圖多可出現(xiàn)明確改變。 2、應(yīng)熟悉無(wú)Q波心肌梗死的心電圖改變，開(kāi)始可能出現(xiàn)ST段抬高或ST段壓低，以后出現(xiàn)T波倒置，從無(wú)病理性Q波出現(xiàn)。 3、應(yīng)了解急性下壁心肌梗死的極早期心電圖改變；急性心肌梗死發(fā)病24h后可出現(xiàn)一過(guò)性偽性改善；熟悉等位性Q波的各種表現(xiàn)。 4、要掌握左束支傳導(dǎo)阻滯，心室起搏時(shí)急性心肌梗死可能出現(xiàn)的心電圖改變。 第34頁(yè)/共45頁(yè) 三)善于運(yùn)用血清生化標(biāo)志協(xié)助診斷 診斷急性心肌梗死的3項(xiàng)指標(biāo)臨床癥狀、心電圖改變和血清生化標(biāo)志，其中以血清生化標(biāo)志最為敏感和最為特異，在發(fā)病適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)測(cè)定CKMB，其特異性和敏感性均95。對(duì)癥狀模糊、心電圖

22、改變不典型的病例要多依靠血清生化標(biāo)志協(xié)助診斷。 當(dāng)前臨床常用于診斷急性心肌梗死的血清生化標(biāo)志有肌紅蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CKMB)、CKMB2/CKMB1測(cè)定、肌鈣蛋白(cTn)和乳酸脫氫酶(LDH)等。各種血清生化標(biāo)志都有其變化規(guī)律，臨床醫(yī)生必須了解其變化規(guī)律，方能根據(jù)發(fā)病不同的時(shí)間采用不同的標(biāo)志物協(xié)助診斷。 第35頁(yè)/共45頁(yè)各種血清生化標(biāo)志變化的規(guī)律 1、肌紅蛋白測(cè)定 冠狀動(dòng)脈阻塞2h后，血肌紅蛋白即可升高，315h達(dá)到峰值。肌紅蛋白很快升高，很快又清除，呈斷續(xù)性曲線。與CKMB相比，肌紅蛋白能更早地對(duì)急性心肌梗死作出診斷。對(duì)可疑病例，至少抽血兩次，每次間隔2h，如

23、兩次血標(biāo)本肌紅蛋白均不升高，急性心肌梗死可基本排除。 2、CKMB同工酶 主要存在于心肌內(nèi)，僅12存在于橫紋肌內(nèi)，偶可出現(xiàn)假陽(yáng)性，如見(jiàn)于橫紋肌病變和心肌損傷。CKMB同工酶與 CK值往往同時(shí)升高，其特異性高于CK。臨床所見(jiàn)的無(wú)Q波心肌梗死CK與CKMB同工酶往往超過(guò)正常上限2倍。偶爾，CKMB同工酶升高，而CK不升高，多見(jiàn)于小面積心肌梗死。經(jīng)溶栓治療后，阻塞的冠狀動(dòng)脈重新開(kāi)放，大量CKMB同工酶釋放入血，在812h即可達(dá)到峰值。 3、肌鈣蛋白(cTn) 肌鈣蛋白只存在于心肌內(nèi)，其特異性高于CKMB，但由于其敏感性特高影響了它的特異性。例如，在不穩(wěn)定性心絞痛心肌發(fā)生微小損傷，cTn可能升高；容易

24、與急性心肌梗死發(fā)生混淆的肺栓塞，由于發(fā)生右室心肌損傷，cTn升高率可達(dá)39%41%。cTn用于早期診斷并不優(yōu)于CKMB，CKMB已肯定診斷的病例無(wú)需砷9定肌鈣蛋白，但對(duì)CKMB同工酶改變不明顯而臨床高度可疑病例，可測(cè)定肌鈣蛋白，另外，對(duì)晚期來(lái)院的病例，肌鈣蛋白常有獨(dú)特的診斷價(jià)值。目前臨床測(cè)定的cTn有cTnl和cTnT兩種。 4、LDH 目前臨床已較少采用，主要用于發(fā)病已超過(guò)23d的晚期病例，其特異性和敏感性均低于肌鈣蛋白，但價(jià)格低廉為其優(yōu)點(diǎn)。第36頁(yè)/共45頁(yè)四）要與急性心肌梗死相類似的疾病作出鑒別診斷 前已述及，急性纖維素性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和一些急腹癥發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性心肌梗

25、死頗為相似，要熟悉這些疾病的特點(diǎn)，從而作出鑒別診斷。急性纖維素性心包炎、主動(dòng)脈夾層都禁用溶栓酶，一旦誤診為急性心肌梗死而誤用溶栓酶，后果將是災(zāi)難性的，急腹癥手術(shù)治療分秒必爭(zhēng)，延誤診療時(shí)機(jī)，后果也不堪設(shè)想。第37頁(yè)/共45頁(yè)（五）要了解一些引起急性心肌梗死的少見(jiàn)疾病謝謝！第38頁(yè)/共45頁(yè)誤診的情況 急性心肌梗死誤診的情況不外乎：將急性心肌梗死誤診為其他疾??；將其他疾病誤診為急性心肌梗死；引起急性心肌梗死的一些罕見(jiàn)病因發(fā)生誤診。其中由于癥狀不典型和(或)心電圖改變不典型將急性心肌梗死誤診為其他疾病者最為多見(jiàn)，另一方面，將其他疾病誤診為急性心肌梗死者也時(shí)有所見(jiàn)，要特別警惕將急腹癥誤診為急性心肌梗死。第39頁(yè)/共45頁(yè) 1、以暈厥為首發(fā)癥狀 大約l0%的老年急性心肌梗死以暈厥為首發(fā)癥狀，暈厥醒后可能出現(xiàn)胸痛或類似癥狀，也可能無(wú)明顯不適，后一類患者常易發(fā)生漏診。暈厥發(fā)生的機(jī)制可能由于一過(guò)性心排血量急劇下降引起腦缺血，更可能的機(jī)制是守于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或快速性心律失常(室速、室顫)導(dǎo)致心排血量急劇減少。筆者多次見(jiàn)過(guò)以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死，下舉一例。第40頁(yè)/共45頁(yè) 1未能識(shí)別急性下壁心肌梗死的早期心電圖改變 急性下壁心肌梗死早期的心電圖改變可能不是、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是其對(duì)應(yīng)性改變I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置(圖71、圖72)。如對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，很容易發(fā)生漏診