醫(yī)保局社會(huì)保險(xiǎn)法自查參考報(bào)告

1、醫(yī)保局社會(huì)保險(xiǎn)法自查參考報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)法于2011年7月1日起施行，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領(lǐng)導(dǎo)下，將社會(huì)保險(xiǎn)法作為維護(hù)民生、改善民生、開展民生的重要法律加以貫徹落實(shí)，扎實(shí)開展法律宣傳培訓(xùn)，依法擴(kuò)面征繳，狠抓醫(yī)保體系建立，維護(hù)了參保群眾的合法權(quán)益;加強(qiáng)財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬钠桨?。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心評(píng)為“2011年度全省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作先進(jìn)單位”、被市醫(yī)保局評(píng)為“2020年度全市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作先進(jìn)單位”。一、宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法情況通過(guò)多角度、多層次、多視點(diǎn)地宣傳社會(huì)保險(xiǎn)法，把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣大勞動(dòng)者中去，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各界學(xué)習(xí)

2、、宣傳、貫徹社會(huì)保險(xiǎn)法的積極性，確保貫徹落實(shí)到位;同時(shí)擴(kuò)大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進(jìn)了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作。一是通過(guò)印發(fā)宣傳單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣傳欄、開展大型戶外征詢活動(dòng)、舉辦培訓(xùn)班、發(fā)送短信、開通征詢熱線、政府網(wǎng)站發(fā)布政策等方式，做好社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策宣傳，如：印發(fā)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保宣傳單1.5萬(wàn)余份、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)保宣傳單2萬(wàn)余份，郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬(wàn)張等;二是組織社會(huì)保險(xiǎn)法宣傳隊(duì)，出動(dòng)宣傳車深化全縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進(jìn)展宣傳，并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)征詢、釋疑解惑;三是通過(guò)省、市、縣新聞媒體，結(jié)合周

3、圍人、周圍事的典型事例進(jìn)展宣傳，如：工人報(bào)、報(bào)以彰顯更多民生關(guān)心為題，報(bào)道了我縣尹某因工傷死亡供養(yǎng)親屬獲88萬(wàn)元補(bǔ)助金的事例，在全縣引起了一定的反響。二、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保情況我局嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，催促引導(dǎo)用人單位參加醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)，及時(shí)足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)，自覺(jué)履行法定義務(wù)。堅(jiān)持“廣覆蓋、保根本、可持續(xù)”的根本原那么，依法集中組織開展擴(kuò)面征繳，讓醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋民生的各個(gè)角落。2011年7月1日施行社會(huì)保險(xiǎn)法后，在已實(shí)現(xiàn)高覆蓋的根底上，努力做到應(yīng)保盡保(詳見表一)。2011年底城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位367家，2020年6月城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單

4、位422家，新增參保單位55家。加強(qiáng)了農(nóng)民工的參保工作。社會(huì)保險(xiǎn)法第23條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”對(duì)參加職工醫(yī)保的對(duì)象沒(méi)有界定必須是“城鎮(zhèn)職工”。社會(huì)保險(xiǎn)法施行后，我縣農(nóng)民工參保人數(shù)到達(dá)8693人，其中：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)1923人、工傷保險(xiǎn)6770人。三、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收支治理情況醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金健康運(yùn)轉(zhuǎn)，統(tǒng)籌資金使用率到達(dá)上級(jí)主管部門的要求，做到了年年有結(jié)余(詳見表二)。工傷保險(xiǎn)基金收不抵支。造成這一現(xiàn)象的主要緣故：一是社會(huì)保險(xiǎn)法提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。將一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為全

5、國(guó)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;二是社會(huì)保險(xiǎn)法增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出工程。將工傷預(yù)防費(fèi)用增列為基金支出工程;將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)改由基金支付;三是我縣工傷保險(xiǎn)參保單位多為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，這些行業(yè)傷殘事故率高，一旦發(fā)生多起工亡事故那么面臨宏大支付壓力。收支情況見表三。四、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)情況醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。近幾年來(lái)，盡管全縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)開展迅速，但和先進(jìn)縣市區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)總量仍然偏小，人均收入相對(duì)較低，因此直截了當(dāng)妨礙醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的提高和征繳總額的增幅。部分行業(yè)、企

6、業(yè)在社會(huì)保險(xiǎn)法施行過(guò)程中有抵觸情緒，態(tài)度不夠積極，甚至存在不參保、不繳費(fèi)等違法行為;少數(shù)群眾雖已參保但尚未繳費(fèi)或繳費(fèi)不及時(shí)，給醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作帶來(lái)非常大壓力。醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作機(jī)制有待進(jìn)一步健全。社會(huì)保險(xiǎn)法施行至今，各部門齊抓共管、全社會(huì)共同參與的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制還不夠完善，在一定程度上制約了工作的深化開展。社會(huì)保險(xiǎn)工作制度建立還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)村效勞平臺(tái)建立不習(xí)慣醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作隊(duì)伍的整體素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效勞情況打破陳規(guī)創(chuàng)新效勞形式，為群眾提供方便、快捷、貼心、平安的人性化效勞。郵寄申報(bào)方便體弱多病、行動(dòng)

7、不便、居處偏避和異地安置的參保居民申報(bào)醫(yī)保業(yè)務(wù)，能夠在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將全部申報(bào)材料郵寄到縣醫(yī)保局?？h醫(yī)保局收到申報(bào)材料進(jìn)展審批后，依照補(bǔ)償對(duì)象提供的銀行賬號(hào)將補(bǔ)償金通過(guò)網(wǎng)銀到賬。網(wǎng)絡(luò)核算患者出院時(shí)通過(guò)“市醫(yī)療保險(xiǎn)信息治理系統(tǒng)”，實(shí)行刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，超過(guò)統(tǒng)籌基金支付封頂線部分的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)系統(tǒng)核算后直截了當(dāng)轉(zhuǎn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司，憑醫(yī)保局出具的結(jié)算單理賠。網(wǎng)銀報(bào)賬異地安置、統(tǒng)籌區(qū)域外就診不能刷卡報(bào)賬的參保人，在報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，不需前往縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳，只須將住院發(fā)票等相關(guān)報(bào)賬材料的原件郵寄過(guò)來(lái)，工作人員通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)賬流程辦理后，一周內(nèi)，報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)就可通過(guò)網(wǎng)銀到賬。刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算在市內(nèi)，我縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)行刷卡消費(fèi)，患者只繳納本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。如參保患者需更換定點(diǎn)醫(yī)院，向醫(yī)保局提出申請(qǐng)并獲批準(zhǔn)后即可更換。“兩定”機(jī)構(gòu)治理進(jìn)一步加強(qiáng)。采納定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式，對(duì)28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及15家定點(diǎn)零售藥店的稽核，重點(diǎn)