控制輸血嚴重危害SHOT方案與流程學習教案

1、會計學1控制控制(kngzh)輸血嚴重危害輸血嚴重危害SHOT方案與方案與流程流程第一頁，共55頁。 輸血是一種古老的行之有效的治療搶救(qingji)手段，目前廣泛應用于臨床 輸血技術的發(fā)展一波三折，人類曾為此付出慘痛的教訓，至今依然象一把雙刃劍，有著雙重的作用：益處和弊端 可以“治病”救人 也可“致病”害人第1頁/共54頁第二頁，共55頁。第2頁/共54頁第三頁，共55頁。（2）負責輸血(sh xu)不良反應的統(tǒng)計與上報。第3頁/共54頁第四頁，共55頁。第4頁/共54頁第五頁，共55頁。人員必須經過識別輸血(sh xu)不良反應的標準和應急措施的培訓與教育，能識別潛在的輸血(sh xu)

2、不良反應癥狀，及時處理。第5頁/共54頁第六頁，共55頁。第6頁/共54頁第七頁，共55頁。輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。n一、輸血不良反應n輸血不良反應按發(fā)生的時間分為(fn wi)即發(fā)反應（24小時內）和遲發(fā)反應（24小n時后）。按免疫學分類，可分為(fn wi)免疫反應和非免疫反應（見表1）。第7頁/共54頁第八頁，共55頁。第8頁/共54頁第九頁，共55頁。無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數字偏低第9頁/共54頁第十頁，共55頁。第10頁/共54頁第十一頁，共55頁。 表2 403次輸血反應(fnyng)分析* 反應(fnyng)類型 反應(fnyng

3、)率（%） 發(fā)熱反應(fnyng) 52.1（210/403） 過敏反應(fnyng) 42.6（172/403） 溶血反應(fnyng) 4.5（18/403） 心負荷過重 0.7（3/403） * 美國芝加哥醫(yī)療中心報告第11頁/共54頁第十二頁，共55頁。 表3 各種血液成分的輸血反應率* 成 分 反應率（%） 全 血 1.06 白細胞 6.49 濃縮紅細胞 0.88 洗滌或冰凍(bngdng)紅細胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告第12頁/共54頁第十三頁，共55頁。非溶血性發(fā)熱反應一、病因1致熱原：極其少見；2細菌污染：極其少見；3免疫反應

4、：國內比較多見。 白細胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細胞抗體(kngt)為主，其次為血小板抗體(kngt)。濃縮血小板中的白細胞釋放細胞因子第13頁/共54頁第十四頁，共55頁。二、癥狀與體征 發(fā)熱反應多發(fā)生(fshng)在輸血后12小時內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無變化。 癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時后緩解。 注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別第14頁/共54頁第十五頁，共55頁。處理措施： 發(fā)熱反應癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴重者須停止輸血。 抗組胺藥物(yow)不能預防發(fā)熱反應。 有寒戰(zhàn)時肌肉注射異丙嗪25m

5、g。 反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用：少白細胞的紅細胞；洗滌紅細胞。第15頁/共54頁第十六頁，共55頁。 過敏反應過敏反應的發(fā)生(fshng)率僅次于發(fā)熱反應，約占全部輸血反應的45%。輸注全血、血漿、或血液制品后可發(fā)生(fshng)輕重不等的過敏反應，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生(fshng)過敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見。第16頁/共54頁第十七頁，共55頁。 過敏反應一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種(tn zhn)異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種(tn z

6、hn)異型抗體 嚴重過敏反應。(二) 過敏體質： 患者平時對某些物質過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。(三) 被動獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。第17頁/共54頁第十八頁，共55頁。二、臨床表現(xiàn)(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經性水腫(shuzhng)（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、口唇發(fā)紺、呼呼困難、喉頭水腫(shuzhng)、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗56次）。第18頁/共54頁第十九頁，共55頁。 處理措施： 治療首先應立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通 可用抗

7、過敏藥物(yow): 苯海拉明25mg口服/肌肉注射 異丙嗪25mg口服/肌肉注射 地塞米松5mg肌肉/靜脈注射 必要時作氣管切開，以防止窒息。第19頁/共54頁第二十頁，共55頁。 循環(huán)負荷過重 短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(xiosh)內，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。第20頁/共54頁第二十一頁，共55頁。二、處理立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧 （ 氧 氣 通 過 30 50 乙 醇 更佳）

8、； 速效利尿劑； 強心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 支氣管擴張劑（氨榮堿）； 腎上腺皮質激素； 雙下肢下垂，結扎止血帶，減少(jinsho)靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶。第21頁/共54頁第二十二頁，共55頁。 急性溶血反應急性溶血反應由于輸注不相合的血液由于輸注不相合的血液(xuy)，受血者體內的，受血者體內的紅細胞抗體與抗原結合，進而引起紅細胞破壞出現(xiàn)紅細胞抗體與抗原結合，進而引起紅細胞破壞出現(xiàn)輸血反應。輸血反應。 美國美國FDA報告，因報告，因ABO不相合輸血引起的溶血反應不相合輸血引起的溶血反應為為41%，每年死于，每年死于ABO不相合輸血者將近不相合輸血者將近16例

9、，約例，約占輸血患者的占輸血患者的120萬萬第22頁/共54頁第二十三頁，共55頁。 臨床表現(xiàn) 輸血后數分鐘至數小時煩躁(fnzo)，發(fā)熱，畏寒，胸背疼痛，面紅，呼吸困難，心動過速及低血壓，血紅蛋白尿等，嚴重者急性腎衰，休克，DIC。 新生兒、早產兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。第23頁/共54頁第二十四頁，共55頁。 處理原則：（一）立即停止輸血，建立大劑量靜脈輸液通道。（二）大量補液：0.9%生理鹽水（生理鹽水是紅細胞最穩(wěn)定的介質），不應使用葡萄糖液。（三）堿化尿液，補NaHCO3至病人血PH值達7.8。（四）大劑量糖皮質激素（五）抗休克（六）抗DIC治療（七）保護(boh)胃粘膜（八）輸血

10、：輸“O”型洗滌紅細胞，“AB”型新鮮冰凍血漿。（九）詳細記錄輸血反應的過程，填寫輸血不良反應記錄單。第24頁/共54頁第二十五頁，共55頁。 預防措施：認真檢查核對；做好交叉配血試驗。配血方法應采用包括鹽水法在內的兩種或兩種以上的試驗方法。嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)(bnf)的操作規(guī)程，并做好詳細記錄。在輸血開始時嚴密監(jiān)測病人反應，特別是在輸血開始30分鐘內，要記錄病人體溫、脈博和血壓變化情況，一但有異常變化，立即停止輸血。第25頁/共54頁第二十六頁，共55頁。 遲發(fā)性溶血反應一、病因(bngyn)因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應” 體內抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：

11、RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。第26頁/共54頁第二十七頁，共55頁。 二、癥狀與體征 輸血37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸(hungdn)后（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。第27頁/共54頁第二十八頁，共55頁。三、預防 1詳細詢問病人(bngrn)輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質配血，還應加用其它方法交叉配血； 3短期內多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗第28頁/共54頁第二十九頁，共55頁。 輸血相關性急性肺損傷一、病因獻血者因多次

12、妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應。二、發(fā)病機制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補體 中性粒細胞肺血管(xugun)內 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質和氧自由基 肺血管(xugun)內皮損傷，通透性肺水腫或ARDS第29頁/共54頁第三十頁，共55頁。三、癥狀和體征 輸血后16小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預防 妊娠(rnshn)3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。第30頁/共54頁第三十一頁，共55頁。 肺微血管栓塞(shuns)一、病因 血液在貯存過程中

13、，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標準輸血濾器而進入病人體內，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┑?1頁/共54頁第三十二頁，共55頁。二、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預防(一)采用(ciyng)微孔濾器（2040m）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。第32頁/共54頁第三十三頁，共55頁。 輸血

14、后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女； 輸血后510天發(fā)??；一 、 病 因 是 受 血 者 體 內 有 血 小 板 特 異 性 抗 體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性(ynxng)者因多次妊娠或輸血產生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。第33頁/共54頁第三十四頁，共55頁。第34頁/共54頁第三十五頁，共55頁。 輸血相關性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。1987年國外才首次(shu c)確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：（一）與受血者免疫

15、狀態(tài)有關TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數量有關輸入供者淋巴細胞數量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。第35頁/共54頁第三十六頁，共55頁。二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身(zhushn)蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。第36頁/共54頁第三十七頁，共55頁。 血液輻照預防TA-GVHD一、原理

16、 應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內植活，視受者為“異己(yj)”而排斥。第37頁/共54頁第三十八頁，共55頁。二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外(chwi)）。三、適應證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。第38頁/共54頁第三十九頁，共55頁。 細菌污染性輸血反應

17、污染的細菌多為革蘭陰性(ynxng)桿菌，少數為革蘭陽性桿菌和球菌。多數細菌在26生長受到抑制，少數嗜冷菌可在26生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。第39頁/共54頁第四十頁，共55頁。一、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存(zhcn)溫度過高（要求42）；血液在貯存(zhcn)前或輸血前在室溫中放置太久。第40頁/共54頁第四十一頁，共55頁。二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。三、診斷取

18、血袋剩余血直接涂片和找細菌(xjn)（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細菌(xjn)一致可確診。第41頁/共54頁第四十二頁，共55頁。 發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；封存剩余血血袋2、立即采病人血樣和封存血袋一起(yq)送輸血科檢測分析；3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、通知輸血科檢驗人員到場。第42頁/共54頁第四十三頁，共55頁。臨床上常常忽略(hl)的是：1、幾小時后才采患者的

19、血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內溶血的檢定。3、剩余血的血袋封存時，未注意無菌操作第43頁/共54頁第四十四頁，共55頁。（二）輸血科收到輸血反應的樣本后，應當立即分析：1、復核用血申請單、血袋標簽、交叉(jioch)配血記錄；2、復核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應后采集的樣本）；3、復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型 ；第44頁/共54頁第四十五頁，共55頁。4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或血試驗，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；凝聚

20、胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本、患者輸血前樣本Rh血型（尤其血型（尤其D、E）檢定；）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌、患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌(xjn)培培養(yǎng)（分別在養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。第45頁/共54頁第四十六頁，共55頁。檢測(jin c)輸血反應的技術、設備并無特殊要求，但試劑要齊全并符合質量標準，包括：ABO，Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、O紅細胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體篩選細胞（可用35個O型人紅細胞混合代替），抗體鑒定譜細胞（panel cells)。* ABO定型要采用抗-AB血清，要同時作反定型。第46頁/共54頁第四十七頁，共55頁。下列情況可影響血型鑒定：* 自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的檢測受干擾；* 輸注右旋糖