病案管理第一節(jié)法律依據(jù)概念現(xiàn)狀作用

1、病病 案案 管管 理理內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 前言、法律依據(jù)、相關(guān)概念、發(fā)生與發(fā)前言、法律依據(jù)、相關(guān)概念、發(fā)生與發(fā)展、病案管理現(xiàn)狀、作用、重要性、意義、展、病案管理現(xiàn)狀、作用、重要性、意義、病歷管理要求、病歷質(zhì)量要求病歷管理要求、病歷質(zhì)量要求前言病案科前言病案室前言病案管理學(xué)術(shù)會議前言門診病歷前言醫(yī)院信息化系統(tǒng)方案有法可依依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范和和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者（二）為每一位在門診、

2、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合書寫符合病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進電子病歷，電子病歷符合（三）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)電子病歷基本規(guī)范范。有法可依病歷日益為醫(yī)療機構(gòu)所重視 回顧回顧 2002年是病歷管理的重要分水嶺年是病歷管理的重要分水嶺 兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例 2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)年病歷在醫(yī)院管理中的重要

3、位置顯現(xiàn)有法可依 侵權(quán)責(zé)任法對病歷的規(guī)定共計共計3條條5項內(nèi)容項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條條2，3項）項）病歷書寫與保管（病歷書寫與保管（61條條1款）款）患者的病歷知情權(quán)（患者的病歷知情權(quán)（61條條2款）款）患者的病歷隱私權(quán)（患者的病歷隱私權(quán)（62條）條）2010年年7月月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù)訟的焦點證據(jù)有法可依病案管理制度完善（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。的泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行

4、借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。制度。有法可依病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?；靖拍畈“覆“覆“?病案是病人住院期間醫(yī)療活動的原始記錄病案是病人住院期間醫(yī)療活動的原始記

5、錄;是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù)是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的依據(jù);病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀或他人對其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記檢查結(jié)果及對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案記錄的形式：文字；圖表；圖像；錄音等形式病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；光盤等病案的載體：紙張；縮微膠片；磁盤；

6、光盤等基本概念病案 病案形成的特點和規(guī)律病案形成的特點和規(guī)律1、病案形成有針對性、病案形成有針對性2、病案具有記錄性和原始成果性、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一5、病案的形成時間長短不一但有結(jié)果、病案的形成時間長短不一但有結(jié)果基本概念病案管理 有廣義和狹義之分有廣義和狹義之分: 狹義的概念指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案狹義的概念指對病案的物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。程序。 基本概念病案管理 廣義

7、的病案管理則指衛(wèi)生信息管理，即不僅是病廣義的病案管理則指衛(wèi)生信息管理，即不僅是病案物理性質(zhì)的機械性管理，而且還對病案記錄的內(nèi)容案物理性質(zhì)的機械性管理，而且還對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關(guān)資料進行進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關(guān)資料進行分類加工、分析統(tǒng)計及質(zhì)量監(jiān)控等，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)分類加工、分析統(tǒng)計及質(zhì)量監(jiān)控等，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。信息服務(wù)?；靖拍畈“腹芾?病案信息管理的意義病案信息管理的意義 病案信息管理是醫(yī)療機構(gòu)管理的重要組成部分，病案信息管理是醫(yī)療機構(gòu)管理的重要組

8、成部分，是依據(jù)國家及相關(guān)部門的法律法規(guī)，利用手工或現(xiàn)代是依據(jù)國家及相關(guān)部門的法律法規(guī)，利用手工或現(xiàn)代化的技術(shù)，對醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的信息進行的管理工化的技術(shù)，對醫(yī)療活動中所產(chǎn)生的信息進行的管理工作。作。不止是對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、不止是對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等程序的管理。歸檔和提供等程序的管理?；靖拍畈“腹芾韺W(xué) 病案管理學(xué)病案管理學(xué) 是研究病案資料的發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化和信息是研究病案資料的發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化和信息系統(tǒng)運行規(guī)律的學(xué)問系統(tǒng)運行規(guī)律的學(xué)問,是一門多學(xué)科的邊緣性科學(xué)。是一門多學(xué)科的邊緣性科學(xué)?；靖拍畎咐?病案靠經(jīng)驗主義管理的時代已過去。如果還

9、有管病案靠經(jīng)驗主義管理的時代已過去。如果還有管理者認(rèn)為病案科是一個無足輕重的部門，不肯對病案理者認(rèn)為病案科是一個無足輕重的部門，不肯對病案科加大進行投入，說明該院的管理還存在盲目性。病科加大進行投入，說明該院的管理還存在盲目性。病案科或許不是贏利的部門，但它決對可以影響醫(yī)院的案科或許不是贏利的部門，但它決對可以影響醫(yī)院的效益。效益。 基本概念案例因為：因為：發(fā)病或發(fā)生意外后的理賠，需要以病案記錄，疾病診發(fā)病或發(fā)生意外后的理賠，需要以病案記錄，疾病診斷為依據(jù)進行醫(yī)療賠付。沒有病案，或者沒有準(zhǔn)確的斷為依據(jù)進行醫(yī)療賠付。沒有病案，或者沒有準(zhǔn)確的主要診斷都可遭受拒付或少付，會影響醫(yī)院的經(jīng)濟收主要診斷都

10、可遭受拒付或少付，會影響醫(yī)院的經(jīng)濟收益，甚至還會產(chǎn)生不良的社會影響。益，甚至還會產(chǎn)生不良的社會影響。隨著人們法律意識的增強和對自身健康、付款等問題隨著人們法律意識的增強和對自身健康、付款等問題的日益關(guān)注，病案在日常生活中的重要作用日顯突出。的日益關(guān)注，病案在日常生活中的重要作用日顯突出。因病案丟失、病案記錄不完善或記錄修改而造成醫(yī)院因病案丟失、病案記錄不完善或記錄修改而造成醫(yī)院敗訴的案例時有發(fā)生。敗訴的案例時有發(fā)生。發(fā)生與發(fā)展我國醫(yī)學(xué)檔案的起源與發(fā)展我國醫(yī)學(xué)檔案的起源與發(fā)展最早可追溯到三千五百年前的商代最早可追溯到三千五百年前的商代中國現(xiàn)代醫(yī)院的歷史可追溯到十九世紀(jì)初，一般認(rèn)中國現(xiàn)代醫(yī)院的歷史

11、可追溯到十九世紀(jì)初，一般認(rèn)為現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院為現(xiàn)代病案管理是以北京協(xié)和醫(yī)院1921年建立病案室年建立病案室為始為始1982年成立中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理學(xué)組年成立中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理學(xué)組現(xiàn)發(fā)展成為中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會現(xiàn)發(fā)展成為中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會病案管理存在的問題：病案管理存在的問題：1、科室建設(shè)問題、科室建設(shè)問題 機構(gòu)設(shè)置不合理機構(gòu)設(shè)置不合理 職能不完善職能不完善 科室管理人員素質(zhì)偏低科室管理人員素質(zhì)偏低 硬件設(shè)施與醫(yī)院規(guī)模不適應(yīng)硬件設(shè)施與醫(yī)院規(guī)模不適應(yīng)2、管理問題、管理問題 歸檔時效問題歸檔時效問題 首頁填寫錯漏問題首頁填寫錯漏問題 空號，重號，錯號問題

12、空號，重號，錯號問題 借出病案不及時歸還，甚至遺失的問題借出病案不及時歸還，甚至遺失的問題病案管理的現(xiàn)狀3、專業(yè)技術(shù)水平問題、專業(yè)技術(shù)水平問題 編目準(zhǔn)確率不高編目準(zhǔn)確率不高 軟硬件投入失衡軟硬件投入失衡 復(fù)合人才缺乏復(fù)合人才缺乏4、管理理念落后于醫(yī)院的發(fā)展、管理理念落后于醫(yī)院的發(fā)展 對病案管理不夠重視對病案管理不夠重視 停留在原有的經(jīng)驗管理停留在原有的經(jīng)驗管理 仍以保管型的工作方式為主仍以保管型的工作方式為主 病案管理的現(xiàn)狀1、醫(yī)療方面、醫(yī)療方面 病案在醫(yī)療方面的作用有備忘、憑病案在醫(yī)療方面的作用有備忘、憑證、備考、守信等方面的作用，這些證、備考、守信等方面的作用，這些功能在醫(yī)院中發(fā)揮著不同的

13、作用。功能在醫(yī)院中發(fā)揮著不同的作用。 但其中主要的作用是：備忘但其中主要的作用是：備忘病案的作用2、教學(xué)和培訓(xùn)方面、教學(xué)和培訓(xùn)方面 一份內(nèi)容完整，真實的病案，對于醫(yī)學(xué)教育來說一份內(nèi)容完整，真實的病案，對于醫(yī)學(xué)教育來說是一份生動的醫(yī)學(xué)教材。是一份生動的醫(yī)學(xué)教材。 病案所記錄的是病人所患疾病的檢查診治全過程病案所記錄的是病人所患疾病的檢查診治全過程及出及出 院后遠(yuǎn)期療效的隨診資料，因此既是醫(yī)學(xué)教學(xué)的院后遠(yuǎn)期療效的隨診資料，因此既是醫(yī)學(xué)教學(xué)的活教材，又是臨床上總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，進行醫(yī)學(xué)科研的活教材，又是臨床上總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，進行醫(yī)學(xué)科研的寶貴資料。是一篇系統(tǒng)的臨床情況的真實記錄，醫(yī)學(xué)生寶貴資料。是一篇

14、系統(tǒng)的臨床情況的真實記錄，醫(yī)學(xué)生可以通過病案了解病例全貌，而其生動，形象，具體，可以通過病案了解病例全貌，而其生動，形象，具體，一些有示教意義的典型病例和某種疑難或罕見病例的病一些有示教意義的典型病例和某種疑難或罕見病例的病案，更是實習(xí)醫(yī)師，住院醫(yī)師最切實際的臨床醫(yī)學(xué)教育案，更是實習(xí)醫(yī)師，住院醫(yī)師最切實際的臨床醫(yī)學(xué)教育資料。資料。病案的作用 3、科研方面、科研方面 利用病案資料不斷總結(jié)臨床實踐中的經(jīng)驗，教訓(xùn)，利用病案資料不斷總結(jié)臨床實踐中的經(jīng)驗，教訓(xùn)，以提高和發(fā)展醫(yī)學(xué)理論，同時又用于指導(dǎo)臨床實踐。大以提高和發(fā)展醫(yī)學(xué)理論，同時又用于指導(dǎo)臨床實踐。大量的病案為科研工作提供了豐富可靠的基本資料，國內(nèi)

15、量的病案為科研工作提供了豐富可靠的基本資料，國內(nèi)很多醫(yī)院的科研論文，大都是通過病案的研究完成的。很多醫(yī)院的科研論文，大都是通過病案的研究完成的。病案的作用4、醫(yī)療機構(gòu)管理方面、醫(yī)療機構(gòu)管理方面 病案是醫(yī)院管理中許多信息的載體，有關(guān)部門和醫(yī)院病案是醫(yī)院管理中許多信息的載體，有關(guān)部門和醫(yī)院據(jù)此可以監(jiān)督，橙查，評價醫(yī)護工作，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和據(jù)此可以監(jiān)督，橙查，評價醫(yī)護工作，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院科學(xué)管理水平。病案可提供醫(yī)院管理和疾病管理等醫(yī)院科學(xué)管理水平。病案可提供醫(yī)院管理和疾病管理等方面比較豐富的資料，是考核醫(yī)院水平的重要依據(jù)。真方面比較豐富的資料，是考核醫(yī)院水平的重要依據(jù)。真實，完整，系統(tǒng)的病案標(biāo)志著

16、醫(yī)院和醫(yī)院工作人員實，完整，系統(tǒng)的病案標(biāo)志著醫(yī)院和醫(yī)院工作人員(尤其尤其是醫(yī)護人員是醫(yī)護人員)為病人服務(wù)的態(tài)度和業(yè)務(wù)素質(zhì)。因此，一方為病人服務(wù)的態(tài)度和業(yè)務(wù)素質(zhì)。因此，一方面醫(yī)院和管理部門可以據(jù)此評價醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)面醫(yī)院和管理部門可以據(jù)此評價醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另一方面醫(yī)護人員可以利用它總結(jié)實踐經(jīng)驗，尋找量；另一方面醫(yī)護人員可以利用它總結(jié)實踐經(jīng)驗，尋找有效的治療和處理方法，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同有效的治療和處理方法，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時，病案在一定情況下對醫(yī)護人員起保護作用。時，病案在一定情況下對醫(yī)護人員起保護作用。病案的作用5、統(tǒng)計方面、統(tǒng)計方面 病案是醫(yī)院統(tǒng)計和疾病分類

17、統(tǒng)計，疫情、腫瘤、死因病案是醫(yī)院統(tǒng)計和疾病分類統(tǒng)計，疫情、腫瘤、死因等統(tǒng)計的主要原始資料，從病案中獲得的信息既準(zhǔn)確，等統(tǒng)計的主要原始資料，從病案中獲得的信息既準(zhǔn)確，又可靠，是進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量分析的依據(jù)。又可靠，是進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量分析的依據(jù)。病案的作用 6、法律方面、法律方面 由于病案是患者病情、診療過程的客觀原始記錄，所由于病案是患者病情、診療過程的客觀原始記錄，所以病案還是民事、刑事案件的司法證據(jù)，也是安全、交以病案還是民事、刑事案件的司法證據(jù)，也是安全、交通事故、勞動、傷殘醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)。通事故、勞動、傷殘醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛的鑒定依據(jù)。病案可作為處理醫(yī)

18、療糾紛、傷殘及某些醫(yī)療訴訟案件時，病案可作為處理醫(yī)療糾紛、傷殘及某些醫(yī)療訴訟案件時，判明責(zé)任、正確處理的具有法律效應(yīng)的原始記錄。判明責(zé)任、正確處理的具有法律效應(yīng)的原始記錄。病案的作用 其他其他 7、醫(yī)療保險方面、醫(yī)療保險方面 8、疾病預(yù)防、疾病預(yù)防 9、歷史價值、歷史價值病案的作用 最高人民法院公布自最高人民法院公布自20022002年年4 4月月1 1日日起，實施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的起，實施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任舉證責(zé)任倒置倒置”。 國務(wù)院頒布的國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條醫(yī)療事故處理條例例其中規(guī)定其中規(guī)定 “ “醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)

19、定的要求，書寫并妥善保管病歷資料寫并妥善保管病歷資料”。 病案管理的重要性 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例及及侵權(quán)責(zé)侵權(quán)責(zé)任法任法的實施，更加突出了醫(yī)院對管的實施，更加突出了醫(yī)院對管理病案信息資料的重要性，一旦發(fā)生理病案信息資料的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判醫(yī)療糾紛病案則成為評議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。明責(zé)任的法律依據(jù)。病案管理的重要性 1 1、由于醫(yī)務(wù)人員對病人的全部診療活動都記錄在病案、由于醫(yī)務(wù)人員對病人的全部診療活動都記錄在病案里，病案就成為醫(yī)療工作的重要信息載體。必須采用科里，病案就成為醫(yī)療工作的重要信息載體。必須采用科學(xué)的管理方法實現(xiàn)對病案的管理，以便充分發(fā)揮病案的學(xué)的管理方法實現(xiàn)對病案的管理，以便充分發(fā)揮病案的作用，以滿足醫(yī)院行政管理、醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)和社會作用，以滿足醫(yī)院行政管理、醫(yī)療、教學(xué)、科學(xué)和社會的需要。的需要。 病案管理是專業(yè)性、技術(shù)性較強的一門獨立的管理病案管理是專業(yè)性、技術(shù)性較強的一門獨立的管理科學(xué)。病案管理的質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的反映。因此醫(yī)科學(xué)。