抗心律失常藥(共7頁(yè))

1、商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱(chēng)藥理學(xué)專(zhuān)業(yè)班級(jí)護(hù)理班授課教師顧曉燕授課類(lèi)型講授學(xué) 時(shí)2章節(jié)題目 第二十四章 抗心律失常藥目的與要求1.掌握利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)2.理解奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺等抗心律失常藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用3.理解常見(jiàn)心律失常的選擇用藥4.了解抗心律失常藥的基本作用和分類(lèi)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.正常心肌電生理及心律失常產(chǎn)生機(jī)制2.抗心律失常藥物作用機(jī)制3.奎尼丁、利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、普奈洛爾、胺碘酮、維拉帕難點(diǎn)：1心律失常產(chǎn)生的生理機(jī)制2抗心律失常藥物作用的四種機(jī)制：（1）降低自律性；（2）加快或減慢傳導(dǎo)；（3）延長(zhǎng)ERP

2、或使相鄰細(xì)胞ERP均一；（4）減少除極和觸發(fā)活動(dòng)。方法與手段講授使用教材及參考書(shū) 藥理學(xué) 主編：彌漫 人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)教程主編：譚安雄 世界圖書(shū)出版社教 案 續(xù) 頁(yè)教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段 時(shí)間分配第二十四章 抗心律失常藥心律失常是心臟跳動(dòng)的節(jié)律和頻率異常的總稱(chēng)。分為緩慢型和快速型。本章主要討論快速型心律失常的治療藥物。第一節(jié) 心律失常的電生理基礎(chǔ)一、正常心肌電生理（一）心肌細(xì)胞膜電位與離子交換心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生去極化和復(fù)極化，形成動(dòng)作電位（AP）。心肌細(xì)胞AP分為5個(gè)時(shí)相：0相，是Na+內(nèi)流所致；1相，K+短暫外流所致；2相，由Ca2+及少量Na+內(nèi)流與K+外流所致；3相，

3、由K+外流所致。0相至3相的時(shí)程合稱(chēng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）；4相為靜息期，Na+-K+-ATP酶主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使細(xì)胞內(nèi)外離子濃度恢復(fù)到除極前狀態(tài)。（二）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度1.自律性2.傳導(dǎo)性膜反應(yīng)性的高低取決于0相除極速率。靜息電位大，則0相上升速率快，AP振幅大，傳導(dǎo)速度也快（三）有效不應(yīng)期(ERP)從除極開(kāi)始到復(fù)極達(dá)-6055mV時(shí)這段時(shí)間即有效不應(yīng)期（ERP）。ERP長(zhǎng)，說(shuō)明心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型心律失常。二、快速型心律失常的異常電生理機(jī)制（一）沖動(dòng)起源異常1自律性增高2后除極與觸發(fā)活動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1單純性傳導(dǎo)障礙2折返激動(dòng)形成第二節(jié) 抗心律失常藥物的作用和分類(lèi)1.降低

4、自律性：抑制4相Ca2+內(nèi)流、Na+內(nèi)流或促進(jìn)4相K+外流，可降低竇房結(jié)、浦肯野纖維等自律組織的自律性。也可通過(guò)促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位，使其與閾電位距離加大，自律性降低。2.消除折返激動(dòng)改變傳導(dǎo)：奎尼丁等抑制Na+內(nèi)流，減慢0相除極速率，抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返。苯妥英鈉等促進(jìn)K+外流，膜電位負(fù)值增大，使0相除極速率增快而加強(qiáng)傳導(dǎo)，消除單向阻滯而終止折返。3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期（ ERP）：ERP延長(zhǎng)，折返沖動(dòng)可消失在ERP中。藥物可通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程（APD）和ERP，但延長(zhǎng)ERP 更為明顯，傳導(dǎo)沖動(dòng)落入ERP中，折返激動(dòng)被消除。縮短APD和ER

5、P，但APD縮短更明顯， ERP/APD 比值加大，即ERP相對(duì)延長(zhǎng)，易于消除折返。使鄰近心肌細(xì)胞 ERP趨于均一而終止折返。抑制后除極：維拉帕米、利多卡因及奎尼丁均可抑制消除后除極。根據(jù)抗心律失常藥的作用特點(diǎn)，可將抗心律失常藥分為四類(lèi)。一、類(lèi)藥- 鈉通道阻滯藥A類(lèi)藥 適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。B類(lèi)藥 輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。C類(lèi)藥 重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。二、類(lèi)藥- 受體阻斷藥三、類(lèi)藥 - 鉀通道阻滯藥四、類(lèi)藥- 鈣通道阻滯藥第三節(jié) 常用抗心律失常藥一、類(lèi)藥- 鈉通道阻滯藥 （一）A類(lèi)藥 適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。奎尼丁【藥理作用】1.降低自律性2.減慢傳導(dǎo)速度3

6、.延長(zhǎng)不應(yīng)期4.奎尼丁還具有抗膽堿作用【臨床應(yīng)用】廣譜，對(duì)各種快速型心律失常均有效。1.心房纖顫和心房撲動(dòng)2.防治頑固性頻發(fā)性的房性和室性早搏。3.預(yù)激綜合征【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】胃腸反應(yīng)、金雞納反應(yīng)、血管反應(yīng)有低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心臟抑制等、中毒量可引起“奎尼丁暈厥”。普魯卡因胺 1.廣譜，與奎尼丁比較有下列不同：抗心律失常作用與奎尼丁相似，但稍弱；.抗膽堿作用也較奎尼丁弱；對(duì)室性心律失常療效比奎尼丁快；無(wú)受體阻斷作用。2.用于:室性心律失常；靜脈注射可搶救危重病例；3.久用可致紅斑狼瘡樣癥狀。 （二）B類(lèi)藥 輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。利多卡因【抗心律失常作用】1.降低自律性2.改變傳導(dǎo)

7、速度3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】室性心律失常首選?！静涣挤磻?yīng)】劑量過(guò)大,出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心率減慢、血壓下降。苯妥英鈉 抑制Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流，主要作用于浦肯野纖維，降低其自律性。主要用于治療室性心律失常，尤其是對(duì)強(qiáng)心甙中毒所致室性心律失常首選。美西律作用與利多卡因相似，對(duì)浦肯野纖維的選擇性更高、適用于各種室性心律失常的治療。（三）C類(lèi)藥 重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道的藥物。普羅帕酮1.重度阻滯Na+內(nèi)流，輕度阻滯Ca2+內(nèi)流及受體阻斷作用。 可抑制自律性，減慢傳導(dǎo)速度，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP，輕度抑制心肌收縮力。2.用于:室上性及室性心律失常。3.不良反應(yīng):胃腸反應(yīng)，可致心律失常，如傳導(dǎo)阻滯、竇

8、房結(jié)功能障礙、加重心衰等。二、類(lèi)藥- 受體阻斷藥普萘洛爾【抗心律失常作用】阻斷1受體發(fā)揮抗心律失常作用。1.降低自律性 2.減慢傳導(dǎo)速度 3.延長(zhǎng)不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】1.竇性心動(dòng)過(guò)速首選。2.室上性心律失常：治療心房纖顫、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。3.室性心律失?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】過(guò)量可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心力衰竭等。三、類(lèi)藥-延長(zhǎng)APD的藥物胺碘酮【藥理作用】延長(zhǎng)APD與ERP,消除折返發(fā)揮抗心律失常作用。1.降低自律性 2.減慢傳導(dǎo)速度 3.延長(zhǎng)不應(yīng)期【臨床應(yīng)用】為廣譜抗心律失常藥；用于室上性及室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1.常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩；2.長(zhǎng)期口服后主要有

9、胃腸道反應(yīng)；3.角膜微結(jié)晶沉積;少數(shù)人可發(fā)生甲狀腺功能紊;最嚴(yán)重是肺間質(zhì)纖維化。 四、類(lèi)藥-鈣通道阻滯藥維拉帕米【抗心律失常作用】能抑制Ca2+內(nèi)流，使慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室結(jié)）自律性降低、傳導(dǎo)速度減慢、有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，有利于折返激動(dòng)的消除?！九R床應(yīng)用】室上性心律失常。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選。地爾硫卓 作用與維拉帕米相似， 降低自律性、抑制房室傳導(dǎo)、延長(zhǎng)不應(yīng)期。治療室上性心律失常。如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房纖顫。五、其它類(lèi)腺苷：用于陣發(fā)性室上性心律失常。抗心律失常藥物的選擇1竇性心動(dòng)過(guò)速 應(yīng)針對(duì)病因治療，需要時(shí)選用受體阻斷藥或維拉帕米2心房顫動(dòng)或撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)用奎尼丁，或與普萘洛爾合用，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮，控制心室頻率或加用強(qiáng)心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾。3房性期前收縮 選用普萘洛爾、維拉帕米、胺碘酮等。4陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 先用興奮迷走神經(jīng)，可選用維拉帕米、普萘洛爾。5室性期前收縮 應(yīng)選用普魯卡因胺6陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 宜選用利多卡因7心室顫動(dòng) 宜選用利多卡因教 案 末 頁(yè)教學(xué)小結(jié)1.比較利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺等抗心律失常藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用2.各種心律失常的選擇用藥思考題或作業(yè)題1.試述各型