慢性乙肝臨床辨證用藥的幾點(diǎn)體會(huì)

1、慢性乙肝臨床辨證用藥的幾點(diǎn)體會(huì)【摘要】 論述了慢性乙肝中西醫(yī)的發(fā)病原因、病機(jī)轉(zhuǎn)變、因果關(guān)系，根據(jù)肝功能化驗(yàn)、乙肝全套檢查情況，結(jié)合臨床癥狀、個(gè)體差異，以中醫(yī)的辨證，西醫(yī)的辨病的基礎(chǔ)上，在不同的階段表現(xiàn)進(jìn)行分型選藥組方治療，突出濕熱疫毒（乙肝病毒），正虛不抗邪（人體免疫力低下），久病必瘀（肝纖維化），采用清熱解毒（抗乙肝病毒），扶正祛邪（提高機(jī)體免疫力），活血化瘀（抗肝纖維化），分別根據(jù)不同病理演變階段的病機(jī)特點(diǎn)和各種病理因素進(jìn)行靈活論治。 【關(guān)鍵詞】 乙肝辨證用藥臨床體會(huì)慢性乙肝是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一，與肝硬化、肝癌關(guān)系密切。中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)慢性乙肝的發(fā)病原理至今還未徹底明了，國(guó)內(nèi)外也尚無(wú)滿

2、意的治療方法和特效藥物，但經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的探索，中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝病取得了不少進(jìn)展，尤其在中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，多層次整體調(diào)節(jié)以上個(gè)體化治療等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將筆者近幾年的臨床用藥體會(huì)介紹如下。1 中西醫(yī)對(duì)慢性乙肝的認(rèn)識(shí) 1.1 西醫(yī)認(rèn)識(shí) 西醫(yī)認(rèn)為慢性乙肝由乙肝病毒（HBV）感染引起，使肝細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起炎癥壞死和纖維化。大量的臨床研究證明，HBV在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，是引起肝臟病變持續(xù)活動(dòng)和發(fā)展的病因，甚至可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、重型肝炎、肝癌，因此用抗病毒治療來(lái)清除HBV是根本的治療措施。 1.2 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)認(rèn)為慢性乙肝是由于濕熱疫毒邪內(nèi)侵，留滯不去，正虛不能抗邪，正虛主要指脾腎

3、氣虛，脾虛不運(yùn)濕，腎虛不化濕，而至濁濕不降，清陽(yáng)不升，濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽；邪留主要是指濕熱疫毒久稽不除，伏結(jié)肝臟，濕為陰邪，其性重濁，易傷陽(yáng)氣，致病往往久日糾纏難愈，久病必虛，久病必瘀，因此虛實(shí)夾雜，濕瘀互阻，而致肝絡(luò)受阻誘發(fā)鼓脹、癥瘕?？傊?，正邪相爭(zhēng)（脾腎氣虛，濕熱疫毒），貫穿于慢性乙肝的整個(gè)過(guò)程。2 中西醫(yī)對(duì)慢性乙肝治療上的認(rèn)識(shí) 2.1 西醫(yī) 根據(jù)慢性乙肝是由HBV感染引起，因此抗HBV治療是其中最主要的關(guān)鍵的措施；但誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答，使肝細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起炎癥、壞死和纖維化，因此免疫調(diào)節(jié)劑可以提高人體的免疫功能，尤其是對(duì)HBV的特異性細(xì)胞免疫，可以識(shí)別和破壞HBV感染的靶細(xì)胞，清除HBV

4、。西醫(yī)對(duì)乙肝治療，抗HBV與免疫治療是兩大法寶，但由于HBV在細(xì)胞內(nèi)寄生和復(fù)制，抗病毒藥物在細(xì)胞內(nèi)不易達(dá)到有效濃度，目前的抗病毒藥物尚不能徹底清除（CCDNA），HBV易發(fā)生變異，加上慢性乙肝患者，常對(duì)HBV產(chǎn)生免疫耐受和免疫功能低下等因素，而致療效不夠滿意，復(fù)發(fā)率高。 2.2 中醫(yī) 由于慢性乙肝發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，很多矛盾匯集一起，既有濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)，又有瘀血阻絡(luò)，脾腎氣虛，因此給臨床治療帶來(lái)了諸多不便，加之慢性乙肝病機(jī)演變不同，常出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，有時(shí)尚無(wú)明顯癥狀、體征，也沒(méi)有明顯的發(fā)病過(guò)程，臨床主訴很少，“無(wú)癥可辨”，往往通過(guò)健康檢查才發(fā)現(xiàn)有慢性乙肝，因此臨床報(bào)道的證型很多不一致，意有

5、30多種，可謂是癥雜多變，類型兼夾不一。筆者根據(jù)乙肝全套及肝功能破壞程度，肝臟B超提示其組織的改變，結(jié)合臨床癥狀，患者身體素質(zhì)，進(jìn)行辨證辨病相結(jié)合，選藥組方。 2.2.1 乙肝全套化驗(yàn)大三陽(yáng)，肝功能破壞（ALT升高） 此類傳染性強(qiáng)，有臨床癥狀，能引起患者重視，隔離規(guī)范化治療，相對(duì)流行傳染較小，相當(dāng)于濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)型，正盛超出了勝邪的極限（正邪均盛），采用清熱解毒，健脾利濕為基本治法，組方用虎杖10g，地苦膽20g，夜合草20g，白花蛇舌草30g，赤小豆30g，苡米30g，太子參15g，苦參15g，甘草3g?；⒄?、地苦膽、夜合草、白花蛇舌草、苦參均為苦寒清熱解毒之品，臨床研究有較大的抗HBV作用，

6、五味藥聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)HBV變異亦有作用，赤小豆、苡米、太子參健脾利濕，“上工治未病，見肝病當(dāng)先實(shí)脾”，脾健濕除，有利預(yù)防HBV的傳變，提高機(jī)體免疫機(jī)制，現(xiàn)代研究健脾能提高脾臟細(xì)胞的免疫，貯存血小板，預(yù)防因肝病誘發(fā)血小板減少性出血（肌衄），因此在選用苦寒之物時(shí)，仍要苦而不傷脾胃，寒而不凝滯，有利濕熱毒疫的清祛而不被伏遏，故慎用龍膽草、黃連、黃芩、梔子等大苦大寒之藥以防傷脾，而致水濕不運(yùn)化，濕熱疫毒更難清除，“運(yùn)化中州，甘淡為宜”，清熱解毒勿過(guò)苦寒。 2.2.2 乙肝大三陽(yáng)，肝功能正常 此類病人為正不能勝邪，邪不能傷肝階段，正邪相對(duì)均為平衡，因此臨床上無(wú)癥狀，而病毒復(fù)制活躍，能正常工作，多見年輕體壯

7、之人，社會(huì)活動(dòng)頻繁，最易流行傳播，仍要加強(qiáng)重視治療。中醫(yī)辨證多屬濕熱疫毒交著型，治則宜清熱解毒，益腎柔肝為基本法，組方為地苦膽30g，夜合草20g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，赤芍30g，桑椹子30g，仙茅10g，桑螵蛸10g，甘草3g，方中地苦膽、夜合草、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒 （抗HBV），赤芍活血解毒柔肝，桑椹子、仙茅、桑螵蛸益腎培本，扶正祛邪，從而打破邪不能致病，正不能勝邪的交著階段，預(yù)防正虛時(shí)邪乘虛而犯，從而達(dá)到長(zhǎng)治久安的目的。臨床實(shí)驗(yàn)補(bǔ)腎之品能提高人體免疫，尤其是細(xì)胞免疫，從而達(dá)到清除HBV。桑椹子性味甘寒，入肝經(jīng)，能柔肝除熱解酒毒，治療乙肝合并酒精肝效果甚佳。 2.2.3

8、 乙肝大三陽(yáng)，肝功能破壞，B超提示肝纖維化 此類病因多為慢性乙肝，經(jīng)常性反復(fù)性發(fā)作，沒(méi)有規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療，在治療上而是時(shí)停時(shí)治，肝功能破壞，癥狀發(fā)生則治療，肝功能基本恢復(fù)，癥狀緩解或消失停止治療，如此反復(fù)最易導(dǎo)致肝纖維化，而致肝硬化、肝癌，俗稱乙肝三步曲。甚至轉(zhuǎn)化亞急性肝壞死（重癥肝炎），中醫(yī)屬疫毒伏遏，肝絡(luò)瘀阻，此類病人多為久病必瘀，久病必虛，虛實(shí)夾雜，氣郁疫毒，痰瘀相互錯(cuò)雜，治療上要辨別虛實(shí)的輕重，病邪病機(jī)的主治，選方用藥，總之，應(yīng)以清熱解毒、祛濕化痰、通絡(luò)行瘀為主。佐以扶正，加強(qiáng)脾腎功能，預(yù)防肝硬化腹水。組方為地苦膽20g，夜合草20g，虎杖10g，白花蛇舌草30g，馬鞭草30g，溪

9、黃草20g，赤芍30g，丹參30g，田七粉10g，龜版10g，鱉甲10g，鐵包金15g，穿破石15g，五靈脂10g，黃芪30g，苡米30g，赤小豆30g，甘草3g。方中地苦膽、夜合草、虎杖、白花蛇舌草、溪黃草均為甘苦寒之品，清熱解毒（抗HBV），田七、龜版、鱉甲、鐵包金、穿破石、五靈脂軟堅(jiān)散結(jié)化痰，活血化瘀（抗肝纖維化），黃芪、苡米、赤小豆、甘草補(bǔ)脾益氣滲濕，加強(qiáng)脾腎的功能，提高機(jī)體免疫能力。在沒(méi)有腹脹、腹水的情況下禁用行氣、理氣、破氣之品。以防耗傷脾腎之正氣，現(xiàn)代藥理研究及臨床報(bào)道，此類藥對(duì)肝腎均有輕重不同的毒副作用。 2.2.4 乙肝小三陽(yáng)，肝功能不正常 說(shuō)明乙肝病毒復(fù)制低的情況下仍能引起

10、肝功能破壞，中醫(yī)認(rèn)為正虛不能敵外邪，稍有邪犯則內(nèi)亂就動(dòng)，導(dǎo)致一系列的臟腑功能紊亂，與近來(lái)臨床研究的乙肝小三陽(yáng)，肝功能破壞；乙肝小三陽(yáng)，HBV-DNA陽(yáng)性易誘發(fā)肝硬化及肝癌的機(jī)理是一致的。治則以培本為主（補(bǔ)益脾腎），增強(qiáng)體質(zhì)，佐以清熱利濕解毒（抗HBV），組方為黃芪30g，太子參15g，棗皮10g，赤小豆30g，扁豆15g，地苦膽20g，夜合草20g，板藍(lán)根15g，甘草3g，苦參10g。方中黃芪、白芍、棗皮、太子參、扁豆均有健脾益氣補(bǔ)腎之功。調(diào)補(bǔ)先天、后天，而驅(qū)邪與外域“防肝病傳脾，故當(dāng)實(shí)脾”，達(dá)到扶正祛邪的作用，佐以甘寒清熱解毒之品，清除HBV，而又不傷脾腎之功。 2.2.5 乙肝小三陽(yáng)，肝功

11、能正常 說(shuō)明HBV復(fù)制低，傳染性小，未引起肝功能破壞（臟腑機(jī)能紊亂），此類病人往往無(wú)臨床癥狀，通常在健康體檢中方能發(fā)現(xiàn)，患了慢性乙肝，由于個(gè)人的體質(zhì)差異，往往肝功能及HBV-DNA經(jīng)常波動(dòng)破壞或陽(yáng)性，臨床上認(rèn)為連續(xù)23年肝功能定期檢查正常，HBV-DNA陰性，不必藥物治療，注意飲食調(diào)理、勞逸結(jié)合，避免過(guò)重、過(guò)繁的體力、腦力勞動(dòng)。充分調(diào)動(dòng)本人的免疫機(jī)制（抗病能力），有相當(dāng)一部分病人自行痊愈，有部分人終身保持此狀，對(duì)身體工作均無(wú)妨礙，但為了預(yù)防萬(wàn)一，經(jīng)常服用護(hù)肝藥及柔肝健脾的中成藥，對(duì)預(yù)防肝功能破壞、肝纖維化是有相當(dāng)益處的?？傊?，補(bǔ)不能礙脾，補(bǔ)不能留邪，禁食用對(duì)肝功能有損害的食品，避免肝臟的負(fù)擔(dān)。

12、 2.2.6 乙肝小三陽(yáng)，肝功能破壞，B超提示有肝纖維化 此類病人多認(rèn)為乙肝小三陽(yáng)，復(fù)制率低，傳染性弱，臨床癥狀不典型，未及時(shí)采取治療，加之有個(gè)人嗜好史（酒），或形體肥胖（脂肪肝），亦是健康檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)肝功能破壞及肝纖維化。中醫(yī)屬濕毒痰飲蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝絡(luò)瘀阻之癥（相當(dāng)于HBV無(wú)應(yīng)答型，臨床治療往往難以收到滿意的療效），治則：利濕解毒，化痰祛瘀通絡(luò)，組方：茯苓15g，苡米30g，竹葉10g，豬苓15g，夜合草20g，地苦膽20g，馬鞭草20g，白花蛇舌草30g，天竺黃10g，菖蒲10g，竹茹10g，丹參30g，山楂30g，王不留行子30g，甘松10g，絲瓜絡(luò)10g，酒大黃4g，甘草3g。方中茯苓、苡米、竹葉、豬苓均為健脾滲濕之品，而利濕不傷肝腎之陰，夜合草、地苦膽、馬鞭草、白花蛇舌草清熱解毒兼有化瘀之功，天竺黃、菖蒲、竹茹清化經(jīng)絡(luò)之痰，以防風(fēng)痰阻絡(luò)，山楂、丹參、王不留行子、甘松、絲瓜絡(luò)、酒大黃活血化瘀以走肝經(jīng)為主。此類病人應(yīng)注意飲食習(xí)慣，減肥預(yù)防脂肪肝，否則療效甚微。3 小結(jié) 肝臟為人體解毒的加工廠，與中醫(yī)主疏泄調(diào)節(jié)是一致的原理，故在治療上應(yīng)以護(hù)肝（扶正）疏導(dǎo)調(diào)理為基礎(chǔ)，以抗HBV治療為原則（清熱解毒祛濕）。根據(jù)肝功能的生理功能，在臨床上用藥應(yīng)“輕”、“?！?、“精”，輕：指藥品性味輕淡之品，不能過(guò)于芳香苦寒厚味之品，否則傷正留邪，加重肝臟負(fù)擔(dān)；專：用