容量反應(yīng)性之我見柴瑞峰學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1容量容量(rngling)反應(yīng)性之我見柴瑞峰反應(yīng)性之我見柴瑞峰第一頁，共40頁。容量容量(rngling)監(jiān)測治療：監(jiān)測治療： ICU永遠(yuǎn)的主題永遠(yuǎn)的主題第1頁/共39頁第二頁，共40頁。 1. 乳酸測定乳酸測定 2. 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 早期早期(zoq)、充分、達標(biāo)、充分、達標(biāo) （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南(zhnn) 6小時小時 bundle 第2頁/共39頁第三頁，共40頁。復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)目標(biāo)目標(biāo) 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3

2、. 尿量尿量0.5/kg. 4. ScvO270%/SvO265%2008 SSC指南指南(zhnn) 6小時小時 bundle 第3頁/共39頁第四頁，共40頁。2012 SSC指南指南(zhnn)的初始復(fù)蘇目標(biāo)的初始復(fù)蘇目標(biāo)A. 3小時之內(nèi)完成：小時之內(nèi)完成：測乳酸測乳酸在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)給予廣譜抗菌藥物給予廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸低血壓或乳酸4mmol/l者，給予者，給予30ml/kg晶體液晶體液B. 6小時之內(nèi)完成：小時之內(nèi)完成：低血壓對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，給予血管升壓藥以維持平均動脈壓（低血壓對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，給予血管升壓藥以維持平均動脈壓（

3、MAP）65mmHg容量復(fù)蘇后仍持續(xù)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)(chx)低血壓，或初始乳酸低血壓，或初始乳酸4mmol/l者，測量者，測量CVP和中和中心靜脈氧飽和度心靜脈氧飽和度如果初始血乳酸升高，則予重復(fù)測量如果初始血乳酸升高，則予重復(fù)測量第4頁/共39頁第五頁，共40頁。第5頁/共39頁第六頁，共40頁。2018 SSC指南的指南的1小時小時(xiosh)復(fù)蘇目標(biāo)復(fù)蘇目標(biāo)檢測乳酸水平，如初始乳酸檢測乳酸水平，如初始乳酸2mmol/l2mmol/l重復(fù)檢測重復(fù)檢測在給予在給予(jy)(jy)抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)給予給予(jy)(jy)廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸低血壓或乳

4、酸4mmol/l,4mmol/l,開始快速給予開始快速給予(jy)30ml/kg(jy)30ml/kg晶體液晶體液如患者在液體復(fù)蘇時或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給如患者在液體復(fù)蘇時或液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，給予予(jy)(jy)血管升壓藥以維持平均動脈壓（血管升壓藥以維持平均動脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg。Levy M M, Evans L E, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 updateJ. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.第6頁/共39頁第七頁，共40頁。第

5、7頁/共39頁第八頁，共40頁。第8頁/共39頁第九頁，共40頁。第9頁/共39頁第十頁，共40頁。容量反應(yīng)(fnyng)性陰性容量(rngling)反應(yīng)性陽性第10頁/共39頁第十一頁，共40頁。第11頁/共39頁第十二頁，共40頁。第12頁/共39頁第十三頁，共40頁。容量反應(yīng)性-壓力(yl)指標(biāo)第13頁/共39頁第十四頁，共40頁。容量(rngling)反應(yīng)性-壓力指標(biāo)第14頁/共39頁第十五頁，共40頁。Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid manage

6、ment? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.第15頁/共39頁第十六頁，共40頁。Christoph W, Christoph F, Andreas K, et al. Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patientsJ.

7、 Critical Care, 2005, 9(3):R226.第16頁/共39頁第十七頁，共40頁。第17頁/共39頁第十八頁，共40頁。 在有容量反應(yīng)的患者中容積測量更好地評估(pn )前負(fù)荷變化，而在無容量反應(yīng)患者中壓力測量能更好地評估(pn )的前負(fù)荷變化。Backer D D, Vincent J L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questionsJ. Critical Care, 2018, 22(1):43.第18頁/共39頁

8、第十九頁，共40頁。第19頁/共39頁第二十頁，共40頁。第20頁/共39頁第二十一頁，共40頁。第21頁/共39頁第二十二頁，共40頁。SVV = (SVmax-SVmin)/ (SVmax +SVmin)/2 100% 容量(rngling)反應(yīng)性-SVV第22頁/共39頁第二十三頁，共40頁。Cherpanath T G, Geerts B F, Lagrand W K, et al. Basic concepts of fluid responsivenessJ. Netherlands Heart Journal Monthly Journal of the Netherlands

9、Society of Cardiology & the Netherlands Heart Foundation, 2013, 21(12):530-536.第23頁/共39頁第二十四頁，共40頁。 最近的一項大規(guī)最近的一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，對于上模研究發(fā)現(xiàn)，對于上腔靜脈和下腔靜脈直腔靜脈和下腔靜脈直徑的變異性只有中等徑的變異性只有中等預(yù)測價值預(yù)測價值(jizh)，遠(yuǎn)低于先前的研究。遠(yuǎn)低于先前的研究。這使人懷疑這些指數(shù)這使人懷疑這些指數(shù)的可靠性。的可靠性。Monnet, Xavier a; Teboul, Jean-Louis b. Assessment of fluid respons

10、iveness: recent advancesJ. Current Opinion in Critical Care. 24(3):190-195, June 2018.第24頁/共39頁第二十五頁，共40頁。Crit Care, 2006, 10（4）： R102; Chest, 2007, 131（5）： 1301-1307.第25頁/共39頁第二十六頁，共40頁。第26頁/共39頁第二十七頁，共40頁。 SVV SVV（每搏量變化）（每搏量變化） PPV PPV （脈壓變化）（脈壓變化） SPV SPV （收縮壓變化）（收縮壓變化） SVC SVC （上腔靜脈直徑（上腔靜脈直徑(zhj

11、ng)(zhjng)變化）變化） IVC IVC （下腔靜脈直徑（下腔靜脈直徑(zhjng)(zhjng)變化）變化） Peak Peak （主動脈峰值血流變化）（主動脈峰值血流變化） VPV VPV （機械通氣脈搏波形變化）（機械通氣脈搏波形變化）第27頁/共39頁第二十八頁，共40頁。第28頁/共39頁第二十九頁，共40頁。第29頁/共39頁第三十頁，共40頁。PPV：0.675CI：0.937容量反應(yīng)(fnyng)性-被動抬腿試驗PLR：預(yù)測容量預(yù)測容量(rngling)反應(yīng)反應(yīng)性準(zhǔn)確度性準(zhǔn)確度CI： 93.7%PP：67.5%第30頁/共39頁第三十一頁，共40頁。隨著隨著(su zh

12、e)腹內(nèi)腹內(nèi)壓增高，壓增高，PLR陰性陰性率增高率增高壓壓內(nèi)內(nèi)腹腹容量反應(yīng)性-被動(bidng)抬腿試驗局限性第31頁/共39頁第三十二頁，共40頁。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)u 15s 15s 5%5%容量反應(yīng)性-方法(fngf)4-呼氣末阻斷（EEO）第32頁/共39頁第三十三頁，共40頁。CI: 0.972PPV: 0.957SPV: 0.714呼氣末阻斷與預(yù)測呼氣末阻斷與預(yù)測容量容量(rngling)反反應(yīng)性準(zhǔn)確度應(yīng)性準(zhǔn)確度 CI 97.2% PP 95.7% SP 71.4%容量(rngling)反應(yīng)性-呼氣末阻斷（EEO）第33頁/共39頁第三十四頁，共40頁。第34頁/共39頁第三十五頁，共40頁。第35頁/共39頁第三十六頁，共40頁。Glenn Hernandez ， Rinaldo Bellomo ， Jan Bakker .The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis. J. Intensive Care Medicine, 2018(11):1-4.第36頁/共39頁第三十七頁，共40頁。第37頁/共39頁第三十八頁，共40頁。謝 謝第38頁/共39頁第三十九頁，共40頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)會計學(xué)。（CVP8mmHg,