醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的舉證責(zé)任

1、醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的舉證責(zé)任內(nèi)容摘要：法院審理醫(yī)療糾紛案件時，往往面臨醫(yī)療知識的不足而陷入兩難境地。實際上，法官對于醫(yī)療糾紛案件并非完全被動，也并非無章可徇。審理中完全可以根據(jù)法學(xué)理論，結(jié)合具體案件爭議的焦點(diǎn)，正確適用民事訴訟證據(jù)規(guī)則，提高法官認(rèn)知能力，以證明責(zé)任來解決醫(yī)療糾紛。關(guān)鍵詞：證明責(zé)任 認(rèn)知能力 無過錯責(zé)任 過錯推定本文所探討的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件（以下簡稱醫(yī)療糾紛案件），是指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事診斷、治療和護(hù)理等過程中因過失而導(dǎo)致病員死亡、殘廢、組織器官功能障礙或其他不良后果的一種特殊的侵權(quán)責(zé)任。一般理解，在醫(yī)療糾紛案件的審理過程中，病員（原告）負(fù)有證明存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果的證明責(zé)任；而

2、醫(yī)方（被告）負(fù)有證明醫(yī)療行為無過錯及與病員損害后果之間不存在因果關(guān)系的證明責(zé)任。在實踐中，為完成舉證責(zé)任，病員多以病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、檢查報告等證據(jù)證實存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果，而醫(yī)方均以醫(yī)療事故鑒定來完成自身的舉證責(zé)任。法院在審理該類案件時，對于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論表現(xiàn)出較強(qiáng)的依賴性，基本上根據(jù)其鑒定結(jié)論作為判決的依據(jù)。有的法官即使感到鑒定結(jié)論有失偏頗，但很找出其他蓋然性更高的證據(jù)，于是只得根據(jù)鑒定結(jié)論下判，造成鑒定結(jié)論決定判決結(jié)果的局面，形成審判權(quán)變相的轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會的尷尬局面。法200320號通知明確法院在審理醫(yī)療賠償糾紛案件時可以參照民法通則的規(guī)定執(zhí)行，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，法

3、官完全可以根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，通過舉證責(zé)任的正確分配，根據(jù)民法的原則解決該類糾紛。舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，它是指當(dāng)事人對自己提出的主張有提供證據(jù)進(jìn)行證明的責(zé)任。 對于醫(yī)療糾紛案件，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！币簿褪钦f，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實行的是舉證倒置原則。但是，醫(yī)療糾紛案件千差萬別、絕少雷同，其中的證明責(zé)任，絕非僅有以上幾個方面，也絕非一律機(jī)械的適用上述舉證責(zé)任。此外，同一案件中雙方主張的過錯和因果關(guān)系也往往并非唯一，舉證責(zé)任的分配并非十分明確，而是呈多

4、樣化，具有靈活性。務(wù)實中，我們曾遇到以下問題：第一，原告對于醫(yī)方具有過錯的也負(fù)有證明責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定報告，一般只對診療行為的科學(xué)性（是否符合醫(yī)療常規(guī)）進(jìn)行鑒定，而原告主張的諸如護(hù)理等方面的過錯，往往需要原告舉證。如原告張小衛(wèi)訴被告徐州市第四人民醫(yī)院一案中，原告主張四院在其被救護(hù)車送至該院后，該院醫(yī)師沒有對其及時救助，導(dǎo)致病情急劇變化，最終導(dǎo)致引產(chǎn)。再如原告蘇士猛等三人訴被告徐醫(yī)附院一案中，原告主張死者住院期間發(fā)生休克后曾多次尋找值班醫(yī)生和護(hù)士，均未得到及時救助，最終死亡。按照證據(jù)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由被告舉證證明不存在以上過錯。醫(yī)方如要完成證明責(zé)任，只能令其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)庭做出證言，或者依據(jù)病案記錄來證實

5、。但是，醫(yī)務(wù)人員與被告有直接利害關(guān)系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達(dá)不到基本的蓋然性要求。我們認(rèn)為，上述醫(yī)方過錯的證明責(zé)任可以適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移給原告。因為，原告舉證證明則相對容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護(hù)人員的證言、有關(guān)單位的書證等。如上述張小衛(wèi)一案，原告提交了市紅十字救護(hù)站的證明，證明原告于凌晨3：20被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開始時間為4：30，法院據(jù)此可以認(rèn)定被告貽誤治療的事實成立。再如蘇士猛一案，原告對醫(yī)方怠于履行救護(hù)職責(zé)僅有當(dāng)庭陳述而無相應(yīng)證據(jù)證實，但被告代理人對該事實既未予認(rèn)可，亦未明確表示否認(rèn)。因此，法院依照證據(jù)規(guī)則推定被告存在貽誤治療的過錯。依照證據(jù)規(guī)

6、則確定醫(yī)方過錯未必與原告損害后果之間存在因果關(guān)系，但均屬于醫(yī)療過錯范圍。法院可就該過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定。這樣，就可以避免醫(yī)療事故鑒定報告普遍存在的針對性不強(qiáng)的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點(diǎn)進(jìn)行深入的審理，最終判決也就具有了較強(qiáng)的說服力和公正性。第二，法官認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用。司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式?？梢哉f，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對于顯著事實進(jìn)行識別、認(rèn)定的能力上至少

7、不應(yīng)當(dāng)?shù)陀谝话愠Ｈ?。目前，有關(guān)國家和地區(qū)對于法官司法認(rèn)知的范疇有不斷擴(kuò)大的趨勢，體現(xiàn)了對法官裁量權(quán)的擴(kuò)大，強(qiáng)化了職業(yè)技能，有助于節(jié)省訴訟成本，提高訴訟效率。司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用，就是不能單純的以醫(yī)患雙方對某一事實持截然相反的觀點(diǎn)，就必然使之成為證明的對象（即醫(yī)學(xué)鑒定并非必要程序）。尤其對于標(biāo)的小、爭議焦點(diǎn)集中的案件，法院在審理這類案件時，可以適當(dāng)擴(kuò)大司法認(rèn)知范圍，不必完全依賴于醫(yī)療事故鑒定。也就是說，法官完全可以通過參閱醫(yī)療權(quán)威方面的論著和資料，對于一些醫(yī)學(xué)常識性的問題進(jìn)行判斷，從而減輕和免除了當(dāng)事人部分的證明責(zé)任，體現(xiàn)出司法公正的價值理念。眾所周知，醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)療

8、行為突出的特點(diǎn)在于它的專業(yè)性和技術(shù)性，一般人難以了解醫(yī)生診療的具體過程和細(xì)節(jié)，也難以判斷其科學(xué)性以及是否符合醫(yī)療原則等。但是，并不等于法官面對醫(yī)學(xué)科學(xué)時完全一無所知、無從判斷。隨著醫(yī)學(xué)科普知識的推廣，一些醫(yī)學(xué)常識可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實”和“自然規(guī)律及定律”范疇（如注射青霉素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血型交配實驗等）。而對于上述情況，當(dāng)事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定方可的出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗對一些顯而易見醫(yī)療過錯作出正確的識別和判斷。如孫忠良訴被告徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院人身損害賠償糾紛一案，原告孫忠良因右腿

9、粉碎性骨折入院治療，該院醫(yī)師對其是否患有糖尿病僅進(jìn)行了口頭詢問，在得到患者否定回答后即不再進(jìn)行必要的檢測。后該院按照一般患者的處理方法對其進(jìn)行治療，導(dǎo)致傷處久治不愈，內(nèi)固定鋼板發(fā)生斷裂，被迫進(jìn)行第二次內(nèi)固定術(shù)。二次治療時醫(yī)師即對孫進(jìn)行了血糖測試，發(fā)現(xiàn)孫患有糖尿病，即采取了降糖消炎治療，后治愈。具有一定醫(yī)學(xué)常識的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，對于損傷性的手術(shù)具有一定的禁忌性。進(jìn)行醫(yī)療時必須采取相應(yīng)的措施方可保證治療效果。該病例經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，且對原告提出的漏診糖尿病主張未予解答和說明。該案經(jīng)主審法官查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍和資料，明確院方存在過錯且與患者損害后果之間存在因果關(guān)系。雖然本案最

10、終以調(diào)解方式結(jié)案（院方在承擔(dān)二次鑒定費(fèi)用后另行賠償原告10000元），但是該調(diào)解協(xié)議也是基于院方存在過錯并存在因果關(guān)系的基礎(chǔ)上成就的。第三，對于事實清楚的較簡易的醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應(yīng)適用無過錯歸責(zé)原則，由主張違約方承擔(dān)舉證責(zé)任。鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者個體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標(biāo)的。在目前我國民法體系中，醫(yī)療糾紛均按照侵權(quán)審理。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中，也將醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則界定為過錯推定原則。上述立法本意，旨在保護(hù)患者合法權(quán)益、保障人權(quán)，同時也防止片面加重醫(yī)方的負(fù)擔(dān)。對于絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，竟擇過錯推定的侵權(quán)之訴明顯有利于患方，但是，不可否

11、認(rèn)的是，某些糾紛當(dāng)患者選擇違約之訴時則更有利于受害方權(quán)益的保護(hù)。如李建成訴徐醫(yī)附院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案。李建成在五年前誤食一魚刺并致咽部發(fā)炎、膿腫至徐醫(yī)附院行手術(shù)治療。術(shù)前，醫(yī)方?jīng)]有采用對鈣質(zhì)異物敏感的X光射片檢查，而是采取對軟組織檢測效果較好的CT造影進(jìn)行檢查。結(jié)果CT報告不能明確魚刺是否存在及存在的位置。在沒有把握的情況下，院方仍然行手術(shù)探查，結(jié)果未能取出魚刺。李建成出院后的五年里，咽部經(jīng)常發(fā)炎、疼痛，一直服用抗生素來維持。五年后，李建成在其他醫(yī)院先行X光攝片定位后，再次手術(shù)取出了魚刺，痊愈。該案審理過程中，院方要求醫(yī)學(xué)鑒定，但本院對此申請未予支持。我們認(rèn)為，患者以病歷、檢查報告等已完成了

12、舉證責(zé)任，可以證實院方存在違約的事實。因為在醫(yī)療服務(wù)合同中，院方負(fù)有謹(jǐn)慎注意的義務(wù)。徐醫(yī)附院在沒有明確魚刺是否存在和存在位置的情況下，即給對院方充分信任和依賴的患者草率進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果未能達(dá)到痊愈效果，造成了患者長達(dá)五年的肉體及精神痛苦，明顯違背了民事合同誠實信用的原則。因此，無論醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論如何，都不能免除院方違約之責(zé)。院方在認(rèn)同主審法官上述觀點(diǎn)后同意調(diào)解，雙方最終達(dá)成調(diào)解協(xié)議（由院方賠償患者損失4000元）。再如邊朝暉訴敬修堂醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案。原告邊朝暉看到敬修堂醫(yī)院刊登廣告治療痔瘡可以“不開刀、不住院、隨治隨走”，即到被告處就診。該院醫(yī)師對其病情檢查后明確告知邊朝暉，因其病情較為嚴(yán)

13、重，不符合廣告所列條件，必須采取分次進(jìn)行微波治療方可治愈。邊朝暉遂同意分次治療。院方分兩次治愈原告病情后，原告以院方采取分次治療且第二次治療已住院為由，主張被告欺詐并違約，要求賠償。我們認(rèn)為，院方在報紙上刊登的廣告，是要約邀請，并非要約。原告初診時，被告醫(yī)師告知其應(yīng)當(dāng)分次治療后，得到原告同意。此時，雙方達(dá)成的合意是分次治療（對于是否住院未約定）。后來雙方按照該醫(yī)療合同履行，患者二次治療時住院也是出于自愿，因此院方不存在違約和欺詐行為。在處理該案時，為穩(wěn)妥起見，仍然委托進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定（法院對醫(yī)療事故鑒定的依賴性可見一斑），延長了約4個月的審理時間。但是通過以上分析，我們認(rèn)為實際上沒有必要進(jìn)行

14、醫(yī)學(xué)鑒定。因為鑒定要證明的是過錯和因果關(guān)系及損害后果，而本案原告主張的是違約和欺詐。按照合同審理，可以得出明確的結(jié)論。因此，我們判決駁回了原告的訴訟請求，二審得到維持。第四，進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定不能視為完成舉證責(zé)任，應(yīng)按照民事訴訟證據(jù)的蓋然性要求對鑒定報告進(jìn)行認(rèn)證或推定。醫(yī)療糾紛案件之所以大多數(shù)均需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，乃是出于醫(yī)方須以鑒定結(jié)論完成其舉證責(zé)任。從鑒定的目的可以看出，醫(yī)療事故鑒定報告應(yīng)當(dāng)對雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)進(jìn)行明確的判斷。在實踐中我們遇到很多鑒定報告對法院要求查實的問題避而不答，對原告的異議未予解答，或者鑒定的結(jié)論過于籠統(tǒng)，難以為法院定案所用。我們認(rèn)為，出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該要求醫(yī)方就

15、爭議焦點(diǎn)繼續(xù)舉證，或者繼續(xù)鑒定因果關(guān)系、過錯，或者申請上級醫(yī)學(xué)會再次鑒定，以完成證據(jù)高度蓋然性的要求，否則，視為醫(yī)方未完成舉證責(zé)任，推定其過錯成立且具有因果關(guān)系，判令醫(yī)方承擔(dān)侵勸責(zé)任（當(dāng)然，在此之前法官應(yīng)當(dāng)向醫(yī)方充分履行釋明義務(wù)，在醫(yī)方拒絕進(jìn)一步舉證的情況下方可實施。）如原告張秀英訴被告徐州市第四人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案。張秀英因“進(jìn)食哽咽感6月，加重1月”到被告徐州市第四人民醫(yī)院就診。診斷：1、賁門腺癌；2、胃空腸吻喝術(shù)后。被告醫(yī)師術(shù)前未告知原告術(shù)后有可能發(fā)生膽汁返流的并發(fā)癥，于2001年3月13日在全麻下手術(shù)給予經(jīng)腹賁門根治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)膽汁返流。張秀英于2001年4月16日出院后，前往南京軍區(qū)

16、總醫(yī)院就診，該院黎介壽醫(yī)師于2001年5月24日為張秀英制定了二次手術(shù)書面方案。張秀英家人持該方案要求被告醫(yī)院按照該方案為張秀英實施二次手術(shù)。2001年7月19日，被告醫(yī)師為張秀英進(jìn)行二次手術(shù)，術(shù)中改變原被告原先議定的手術(shù)方案，且未詳盡告知原告變更的原因和理由。術(shù)后，張秀英膽汁返流未得到根治，于2001年8月25日出院。張秀英汁返流，體質(zhì)虛弱，未能堅持化療，于2002年9月查出身患胃癌。2002年9月26日，張秀英早南京軍區(qū)總醫(yī)院行遠(yuǎn)端胃切除、食道空腸Roux-on-Y吻合術(shù)，膽汁返流治愈。原告以被告手術(shù)方案并非最佳方案引發(fā)膽汁返流，并進(jìn)而導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)為由起訴來院，要求被告賠償各種損失。本案醫(yī)

17、療事故醫(yī)學(xué)鑒定的分析意見為：“1、診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，由于患者體弱、腹腔粘連，兩次手術(shù)的術(shù)式選擇均適當(dāng)；2、術(shù)后膽汁返流系術(shù)后并發(fā)癥；3、根據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院的相關(guān)材料，殘胃再發(fā)癌與患者在徐州第四人民醫(yī)院的兩次手術(shù)無直接因果關(guān)系；4、第一次術(shù)前未向患者交代術(shù)后可能發(fā)生膽汁返流的并發(fā)癥，第二次手術(shù)中變更手術(shù)方式雖有交代，但不具體?！苯Y(jié)論為：“本病例不構(gòu)成醫(yī)療事故”。雙方經(jīng)法官明確告知、釋明后均未提出重新鑒定。筆者認(rèn)為，患者對自己的病情、診斷、治療享有知情權(quán)。在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者，及時解答其咨詢。同時，對于預(yù)定的治療方案，如確因出現(xiàn)難以預(yù)料的情況，出于保護(hù)患者利益的出發(fā)點(diǎn)而必須進(jìn)行更改時，應(yīng)當(dāng)告知患者并征詢其意見，尊重其選擇權(quán)。本案被告雖然進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，但鑒定中對于變更手術(shù)方案是否符合原告的最大利益以及是否必須，以及手術(shù)與原告癌癥復(fù)發(fā)之間是否具有間接因果關(guān)系均未予明示，而被告自己也沒有其他證據(jù)能證實變更二次手術(shù)方案系原告病情所必需，亦無證據(jù)證實變更行為得到原告的同意，且不能排除原告癌癥復(fù)發(fā)與膽汁返流之間存在間接因果關(guān)系，按照過錯推定原則，我們就推定原告之損