直腸癌規(guī)范化診療指南試行

1、直腸癌規(guī)范化診療指南(試行) 1 范圍 本指南規(guī)定了直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷、治療原則及治療方案。本指南適用于農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障工作定點醫(yī)院對直腸癌的診斷和治療。 2 術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本指南。直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著的，形成半圓，厚1.52.0cm的結(jié)締組織，內(nèi)含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。 3 縮略語 下列縮略語適用于本指南。 3.1 TME：（total mesorectal excision）全直腸系膜切除術(shù) 3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原

2、4 診治流程圖擬診直腸癌病例結(jié)直腸癌門診科門診纖維結(jié)腸鏡、組織或病理學(xué)檢測氣鋇雙重對比造影及X線攝片檢查腫瘤標(biāo)志物檢測確定診斷排除診斷繼續(xù)隨訪術(shù)前評估可根治性切除以手術(shù)為主的綜合治療不可根治性切除放、化療再次評估可切除隨 訪有梗阻、出血、穿孔姑息切除或結(jié)腸造口 5 診斷依據(jù) 5.1 病因 直腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，導(dǎo)致發(fā)生的原因可歸納為：5.1.1 環(huán)境因素 飲食習(xí)慣、腸道細菌、化學(xué)致癌物質(zhì)、土壤中缺鉬和硒。5.1.2 內(nèi)在因素 基因變異、腺瘤、血吸蟲性結(jié)腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。 5.2 高危人群5.2.1 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人。5.2.2 大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人

3、。5.2.3 大腸腺瘤患者。5.2.4 有大腸癌病史者。5.2.5 大腸癌患者的家庭成員。5.2.6 家族性大腸腺瘤病患者。5.2.7 潰瘍性結(jié)腸炎患者。5.2.8 Crohn病患者。5.2.9 有盆腔放射治療史者。 5.3 臨床表現(xiàn)及體征5.3.1 癥狀主要表現(xiàn)為直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感、肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。根據(jù)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度，直腸癌臨床表現(xiàn)依次以便血、便頻及大便變形多見。5.3.2 直腸指診凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診。檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度

4、、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關(guān)系、是否侵犯骶前組織。如果腫瘤位于前壁，男性必須明確與前列腺關(guān)系，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道后壁。指診檢查完畢應(yīng)觀察指套有無血跡。 5.4 輔助檢查5.4.1 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查是診斷直腸癌最安全、有效的檢查方法。內(nèi)鏡檢查可直接觀察病灶，并取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位，做多點取材。如果活檢陰性且臨床考慮為腫瘤的患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。5.4.2 X線檢查 氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)狀充盈缺損，多在直腸的內(nèi)側(cè)壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入；菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬；不規(guī)則的

5、環(huán)狀狹窄，管壁僵硬，粘膜中斷，分界截然；不規(guī)則的腔內(nèi)龕影，呈三角形、長條形等，較淺，周圍環(huán)堤寬窄不均；完全性腸梗阻，或腸套疊征象，阻塞近段有時難以顯示。 應(yīng)注意，鋇灌腸的X線檢查有時無法顯示直腸病變，易讓人產(chǎn)生無病變的錯覺。5.4.3 B型超聲波檢查 腹部B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價值，應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容。5.4.4 CT掃描檢查 腹盆腔增強CT檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項目，對于術(shù)前了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)是否腫大，癌腫對周圍結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤，判斷手術(shù)切除的可能性和危險性等，指導(dǎo)術(shù)前選擇合理的治療方案提供可靠依據(jù)。5.4.5 胸部X射線攝影檢查 應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片，排除肺

6、轉(zhuǎn)移。對于胸部X線檢查異常者行胸部CT檢查除外轉(zhuǎn)移。5.4.6 盆腔MRI檢查 MRI具有較高的對比分辨率，可清楚顯示盆腔內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)和臟器毗鄰關(guān)系，對直腸癌的術(shù)前分期和指導(dǎo)手術(shù)方案選擇有重要作用。5.4.7 實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+大便潛血試驗，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質(zhì)，血清病毒指標(biāo)檢測，腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA和CA19-9）。 5.4.8 心電圖檢查 6 直腸癌的分類和分期 6.1 直腸腫瘤的組織學(xué)分類表1 WHO直腸腫瘤組織學(xué)分類（2010）上皮性腫瘤癌前病變腺瘤 8140/0管狀 8211/0絨毛狀 8261/0管狀絨毛狀 8263/0鋸齒狀 8213

7、/0不典型增生（上皮內(nèi)腫瘤），低級別 8148/0不典型增生（上皮內(nèi)腫瘤），高級別 8148/2鋸齒狀病變 增生性息肉 廣基鋸齒狀腺瘤/息肉 8213/0 經(jīng)典鋸齒狀腺瘤 8213/0錯構(gòu)瘤Cowden相關(guān)性息肉 幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉癌 腺癌 8140/3 篩狀粉刺型腺癌 8201/3 髓樣癌 8510/3微乳頭狀癌 8265/3黏液腺癌 8480/3鋸齒狀腺癌 8213/3 印戒細胞癌 8490/3腺鱗癌 8560/3梭形細胞癌 8032/3鱗狀細胞癌 8070/3未分化癌 8020/3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET） NET 1級(類癌) 8240/3 NET

8、2級 8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC） 8246/3 大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3 小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8041/3混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8244/3EC細胞，5-羥色胺生成性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 8241/3L細胞，胰高血糖素樣肽和PP/PYY生成性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 8152/1 間葉性腫瘤 平滑肌瘤 8890/0脂肪瘤 8850/3 血管肉瘤 9120/3 胃腸道間質(zhì)瘤 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 平滑肌肉瘤 8890/3淋巴瘤 繼發(fā)性腫瘤 6.2 直腸癌的分期 6.2.1 Dukes分期 由于1932年Dukes提出的直腸癌分期簡單易行，且對預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，因此，目

9、前仍被應(yīng)用。直腸癌Dukes分期 Dukes A期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；Dukes B期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。 6.2.2 TNM分期 美國癌癥聯(lián)合協(xié)會（AJCC）提出的TNM分期系統(tǒng)對直腸癌的預(yù)后有更好的指導(dǎo)意義。表2 TNM分期（AJCC, 2009 第七版）T-原發(fā)瘤分期Tx 原發(fā)腫瘤不能評估T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)或粘膜固有層T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤侵犯漿膜下或無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織T4 腫瘤侵透臟層腹膜和/或直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤穿透臟層腹膜表面T4b 腫瘤直接侵犯其他器官

10、或結(jié)構(gòu)N 區(qū)域淋巴結(jié)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1a 1個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1b 2-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在漿膜下或無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織存在單個（或多個）癌結(jié)節(jié)（衛(wèi)星灶）-N2 4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N2a 4-6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N2b 7個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M- 遠處轉(zhuǎn)移M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移-M1a 單個器官或部位發(fā)生轉(zhuǎn)移（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)，如髂外和髂總淋巴結(jié)）-M1b 多個器官或部位發(fā)生轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移TNM分期及Dukes分期stageTNMDukesMAC0TisN0M0-IT1N0

11、M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICIIIT4b任何TN0N1，N2M0M0BCB3IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2T2-T3N2aM0CC1/C2T1-T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3-T4aN2bM0CC2T4bN1-N2M0CC3IVA任何 T任何NM1a-IVB任何T任何NM1b-前綴p：為術(shù)后病理分期 7 診斷和鑒別診斷 7.1 診斷年齡在40歲以上，有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：級親屬有直腸癌病史者；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；大便隱血試驗陽

12、性者；以下五種表現(xiàn)中具有2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。 7.2 鑒別診斷對有便血、便頻、便細、粘液便等癥狀的患者予以高度警惕，必須進一步檢查，排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉、腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌后，方可按以上疾病治療。 8 治療 8.1 治療原則 臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治療措施。合理地利用現(xiàn)有治療

13、手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。直腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及靶向治療。 8.2 手術(shù)治療 8.2.1 手術(shù)治療適應(yīng)證 8.2.1.1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。 8.2.1.2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。 8.2.1.3 已有遠處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。 8.2.1.4 廣泛侵襲或遠處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)，為下一步治療創(chuàng)造條件。 8.2.2 手術(shù)治療禁忌證 8.2.2.1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手

14、術(shù)和麻醉。 8.2.2.2 廣泛遠處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。 8.2.3 手術(shù)治療方法的選擇 8.2.3.1 直腸癌局部切除手術(shù) 需嚴格把握以下手術(shù)指征腫瘤侵犯腸周徑30；腫瘤大小3cm；切緣陰性（距離腫瘤3mm）；腫瘤活動，不固定；腫瘤距肛緣8cm 以內(nèi)；僅適用于T1N0M0腫瘤；內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；高-中分化；治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。 術(shù)后病理如果為T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差的高?；颊邉t應(yīng)行經(jīng)腹

15、切除術(shù)。拒絕手術(shù)患者考慮放射治療。 8.2.3.2 經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù) 全直腸系膜切除術(shù)（TME）為中低位直腸癌手術(shù)的標(biāo)準術(shù)式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙，完整切除臟層筋膜內(nèi)的全部組織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫瘤下緣以下45cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠端腸管至少2cm。8.2.4 手術(shù)方式 直腸癌低位前切除術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、Hartmann手術(shù)等。 8.2.5 轉(zhuǎn)移灶的處理8.2.5.1 肝轉(zhuǎn)移 完整切除必需考慮腫瘤范圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后剩余肝臟必須能夠維持足夠

16、功能。達不到R0切除的減瘤手術(shù)不做推薦，無肝外不可切除病灶。不可切除的病灶經(jīng)化療后需重新評價切除可行性。當(dāng)所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。 8.2.5.2 肺轉(zhuǎn)移 完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必須能根治性切除或已得到完整切除時，某些患者可考慮多次切除。 8.3 放射治療(不具備放療條件轉(zhuǎn)上級醫(yī)院) 放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌患者的術(shù)前術(shù)后

17、輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療。 8.3.1 直腸癌放射治療原則 采用5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步放化療；放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后4周，身體基本恢復(fù)后進行；術(shù)前放化療病例應(yīng)在明確病理診斷后進行。 8.3.2 直腸癌分期治療模式 I期（T1-2N0M0）經(jīng)肛切除術(shù)后，如果為T1存在高風(fēng)險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療；II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標(biāo)準治療為術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療；T4或N2病例術(shù)前同步放化療對提高手術(shù)切除率和局部控制率更有

18、優(yōu)勢，低位直腸癌通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率；IV期（T1-4N0-2M1），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔原發(fā)灶可手術(shù)切除），如果病理分期為T1-4N1-2M1，建議術(shù)后輔助化療后行盆腔同步放化療；術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除病例，如果再分期為II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術(shù)后同步放化療。不能手術(shù)切除的、復(fù)發(fā)后無法手術(shù)切除的、或高齡、合并嚴重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌，進行同步放化療，緩解癥狀，提高生存質(zhì)量并延長生存時間，部分病例轉(zhuǎn)為手術(shù)切除；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)后同步放化療；骨或其他部位

19、轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。 8.4 化學(xué)治療 8.4.1 輔助化療8.4.1.1 輔助化療的適應(yīng)癥 II及III期直腸癌術(shù)后均推薦輔助化療。 8.4.1.2 輔助化療方案 5-FU/CF； 卡培他濱單藥； 奧沙利鉑+5-FU/CF； 奧沙利鉑+卡培他濱； 不推薦伊立替康作為直腸癌術(shù)后的輔助治療。 8.4.1.3 輔助化療的時間 目前推薦直腸癌術(shù)后輔助化療的時間為6個月。 8.4.2 轉(zhuǎn)移性直腸癌的全身化療化療可以延長轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的生存時間，提高生活質(zhì)量，并可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。直腸癌化療

20、最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯(lián)合方案應(yīng)用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉(zhuǎn)移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯(lián)合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應(yīng)不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少。 對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對于ECOG評分為2的患者，可采用5-FU或卡培他濱單藥化療。對于一般情況較差（ECOG評分3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括

21、緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。 9 隨訪 對治療后的直腸癌病人進行定期復(fù)查和隨訪。術(shù)后前2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，以后每6個月1次，至5年；5年之后每年1次，并進行詳細問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA等腫瘤標(biāo)志物檢測。高危復(fù)發(fā)病人可考慮每年1次胸腹盆增強CT檢查（共3年）。術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，若無異常，每3年時再復(fù)查1次；如果術(shù)前因腫瘤梗阻無法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后36個月內(nèi)行腸鏡檢查。低位前切除者5年內(nèi)每6個月進行1次直腸鏡檢查。附 錄 1直腸癌手術(shù)后病理描述(模板) 直腸癌標(biāo)本大體檢查常規(guī) 1、描述記錄 結(jié)腸/ 直腸 切除 腸一段，總長 厘米，距一側(cè)切緣 厘米，距另一側(cè)切緣 厘米處見 型(包括外觀描寫)腫物(單發(fā)/多發(fā)數(shù)目/家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數(shù)目)：大小-×-×-厘米，切面性狀 ; 浸潤深度至 。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結(jié)。 2、Miles手術(shù)/ 直腸 切除腸管總長