腸癰(急性闌尾炎)中醫(yī)診療方案

1、腸癰(急性闌尾炎)中醫(yī)診療方案（2013-2-1修訂）中醫(yī)病名：腸癰 （tcd編碼 bwv020） 西醫(yī)病名：急性闌尾炎 （icd編碼 k35 ） 一 診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（zy/t001.7-94）。（1）主要癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2）次要癥狀：惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹、乏力、發(fā)熱等。（3）體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛及肌緊張。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第7版外科學(xué)教材（人民衛(wèi)生出版社）。（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛  初起上腹或臍周痛，數(shù)小

2、時(shí)或10余小時(shí)或轉(zhuǎn)移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)。 （2）胃腸道癥狀  惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后重、腹脹等。 （3）全身癥狀  乏力、發(fā)熱（達(dá)38度左右）、心率增快。發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、和黃疸。 （4）腹膜刺激征  腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部后，右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見(jiàn)的重要體征，壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線的中外1/3交點(diǎn)）。右下腹包塊，提示闌尾膿腫形成。 （5）病理體征  結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)

3、性、直腸指檢示子宮直腸凹或膀胱直腸凹有觸痛。 （6）實(shí)驗(yàn)室檢查  白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高，尿檢查一般正常，尿中少量紅細(xì)胞提示闌尾與輸尿管或膀胱靠近。 （7）b超、ct影象學(xué)檢查  可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。（一）證候診斷單純性闌尾炎（瘀滯型）：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，脘腹脹悶，惡心，嘔吐，大便秘結(jié)，尿黃，右下腹壓痛。肌緊張不明顯，舌紅、苔白、脈弦緊，白細(xì)胞稍增加，體溫多在38攝氏度以下。輕型的化膿性闌尾炎（蘊(yùn)熱型）：右下腹疼痛劇烈，有局限的腹膜刺激征。濕重于熱者，則微熱，腹痛不劇，口渴不欲飲，大便溏而不爽，小便短少，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)，熱重于濕者，體溫

4、一般較高，腹痛較劇烈，拒按，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔黃膩脈滑數(shù)。闌尾周?chē)撃[（熱毒型）：腹部疼痛劇烈，有腹膜刺激征。甚至呈彌漫性腹膜炎，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，有高熱，時(shí)時(shí)出汗，煩渴欲飲，面紅目赤，唇干口臭，嘔吐不食，兩眼凹陷，大便秘結(jié)，小便短赤，舌降而干，苔黃厚干燥脈洪大而數(shù)；若熱毒傷陰損陽(yáng)者，則發(fā)熱部高，精神萎靡，肢冷自汗，舌淡干燥，苔黃燥，脈沉細(xì)二 治療方案（一）內(nèi)治法瘀滯型證候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，脘腹脹悶，惡心，嘔吐，大便秘結(jié)，尿黃，右下腹壓痛。肌緊張不明顯，舌紅、苔白、脈弦緊，白細(xì)胞稍增加，體溫多在38攝氏度以下治法：行氣活血，清熱解毒方藥：大黃牡丹湯加減大黃15，瓜子

5、 10 桃仁10 芒硝 10丹皮12蘊(yùn)熱型 證候：右下腹疼痛劇烈，有局限的腹膜刺激征。濕重于熱者，則微熱，腹痛不劇，口渴不欲飲，大便溏而不爽，小便短少，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)，熱重于濕者，體溫一般較高，腹痛較劇烈，拒按，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅，苔黃膩脈滑數(shù)；治法：清熱利濕、行氣活血，輔以通里攻下；方藥：闌尾清解湯加減桃仁15 丹皮10 金銀花10 公英 10赤芍10 大黃10濕重于熱者加藿香、佩蘭，熱重于濕者加黃芩、黃連。熱毒型：證候：腹部疼痛劇烈，有腹膜刺激征。甚至呈彌漫性腹膜炎，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，有高熱，時(shí)時(shí)出汗，煩渴欲飲，面紅目赤，唇干口臭，嘔吐不食，兩眼凹陷，大便秘結(jié)，小

6、便短赤，舌降而干，苔黃厚干燥脈洪大而數(shù)；若熱毒傷陰損陽(yáng)者，則發(fā)熱部高，精神萎靡，肢冷自汗，舌淡干燥，苔黃燥，脈沉細(xì)；此型較重，治療上以手術(shù)為主，輕者可嚴(yán)密觀察下用闌尾清解湯加減，如發(fā)現(xiàn)加重立即予手術(shù)治療方藥：桃仁15 丹皮10 金銀花10 公英 10赤芍10 大黃10 生地15 玄參15 天花粉10（二）外治法中藥外敷：金黃散外敷。（大黃 黃柏 姜黃 白芷各250，南星 陳皮 蒼術(shù) 厚樸 甘草各100 天花粉100）用水調(diào)成糊狀，外敷于右下腹，每日2次針灸：取闌尾穴，足三里 發(fā)熱者加合谷，曲池，劇痛加天樞，嘔吐加內(nèi)關(guān)耳針：取闌尾 交感 神門(mén)其他療法嚴(yán)重者可手術(shù)治療，手術(shù)方式可開(kāi)發(fā)性，也可腹腔鏡

7、下闌尾切除術(shù)，（三）特色療法1. 外治：無(wú)論膿已成或未成，均可選用金黃散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹。2.術(shù)后患者胃腸功能未恢復(fù)，可應(yīng)用中藥治療，加快肛門(mén)排便排氣，可按原證型辨證施治，方選上藥加大承氣湯煎服：大黃后下12g 枳實(shí)12g 厚樸15g 芒硝沖服9g，如患者體虛或年老體弱酌加益氣生血之中藥：如黃芪20g、黨參12g等3. 術(shù)后患者胃腸功能未恢復(fù)，亦可選用針灸治療，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。針?lè)ㄈ∽闳铩⒑瞎?、闌尾穴、內(nèi)關(guān)等，每日1-2次，每次20-30分鐘，電針可提高療效。灸法取足三里、氣海、關(guān)元等，每次20-30分鐘。（四）辨證調(diào)護(hù)1.瘀滯化熱型 病人發(fā)病12天后，闌尾梗阻發(fā)展為卡他性炎

8、性期。本型患者的特點(diǎn)為腹痛局限于后下腹，疼痛加重，發(fā)熱，血象增高，排便異常。護(hù)理措施則為給高熱病人用涼毛巾擦身，冷敷頭部或酒精擦浴。汗多者宜多給清熱解毒的綠豆湯、蓮子湯等。根據(jù)醫(yī)囑配合靜脈輸液。闌尾區(qū)仍用金黃膏或芒硝外敷。體位處理，應(yīng)以半坐位，盡量減少下床活動(dòng)，以利于炎癥被局限。2.熱毒熾盛型 病人因“熱盛肉腐”、“化腐成膿”而表現(xiàn)為體溫升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虛脫的可能。護(hù)理措施上要做好手術(shù)的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察生命體征的變化及腹部體征。發(fā)現(xiàn)突然高熱、脈數(shù)、血壓下降等早期休克表現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，腹脹、嘔吐等麻痹性腸梗阻應(yīng)禁食，配合給予胃腸減壓和靜脈輸液，記錄和觀察胃液性質(zhì)和量。體位以絕對(duì)臥

9、床休息，半臥位，以防腸間膿腫或膈下膿腫的發(fā)生出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)撃[及包塊、盆腔感染或膿腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。3.飲食調(diào)護(hù)：飲食除了熱毒熾盛型外均應(yīng)給病人一些清熱解毒的流汁、軟食，恢復(fù)期用健脾益氣之品，忌食辛辣油膩厚味，高熱的病人多給高熱量和富于營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食。4. 健康教育 恢復(fù)期病人應(yīng)避免飲食不節(jié)、勞損過(guò)度及情志失常，教導(dǎo)病人適寒溫，適勞逸，節(jié)房事。（五）基礎(chǔ)治療（1）適應(yīng)癥：急性單純性闌尾炎 ；急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化 ；闌尾炎性包塊或膿腫；伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者 。（2）主要措施包括短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗

10、生素如頭孢三代+甲（奧）硝唑等。（六）手術(shù)治療 急性闌尾炎一旦確診，均可早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎；（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克 ；（3）嬰幼兒急性闌尾炎 ；（4）妊娠合并較重的闌尾炎；（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作 ；（6）闌尾蛔蟲(chóng)癥。三 難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)：我科收治的腸癰患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯。（二）解決難點(diǎn)的思路和措施：加強(qiáng)中藥辯證施治，提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。四 療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.痊愈：腹脹腹痛消失，進(jìn)食無(wú)特殊不適。2.顯效：腹脹腹痛消失，食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解，進(jìn)食無(wú)特殊不適。3.有效：腹脹腹痛減輕，食欲