中醫(yī)內(nèi)科腎系疾病

1、水腫內(nèi)經(jīng)腫稱之為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”“涌水”。宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。“其本在腎, 其末在肺”；“諸濕腫滿, 皆屬于脾”；仁齋直指方·虛腫方論創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。唐代孫思邈備急千金要方·水腫中首次提出了水腫必須忌鹽。定義體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。病因病機肺失通調(diào), 脾失轉(zhuǎn)輸, 腎失開闔, 三焦氣化不利，水液潴留。陽水·風(fēng)邪襲表風(fēng)水相搏證 主證 眼險浮腫, 繼則四肢及全身皆腫, 來勢迅速,兼證多有惡寒, 發(fā)熱, 肢節(jié)酸楚, 小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者,伴咽喉紅腫疼痛

2、, 偏于風(fēng)寒者, 兼惡寒, 咳喘舌脈偏于風(fēng)熱者,舌質(zhì)紅, 脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者, 舌苔薄白, 脈浮滑或浮緊。治法疏風(fēng)清熱, 宣肺行水。越婢加術(shù)湯加減。用藥麻黃、浮萍疏風(fēng)宣肺; 白術(shù)、車前子淡滲利水; 石膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。 證機概要風(fēng)邪襲表, 肺氣閉塞, 通調(diào)失職, 風(fēng)遏水阻。 陽水·瘡毒內(nèi)犯濕毒浸淫證 主證 眼瞼浮腫, 延及全身, 皮膚光亮, 尿少色赤, 身發(fā)瘡痍, 甚則潰爛,兼證惡風(fēng)發(fā)熱舌脈舌質(zhì)紅, 苔薄黃, 脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法宣肺解毒, 利濕消腫。麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。用藥麻黃、杏仁、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。證機概要瘡

3、毒內(nèi)歸脾肺, 三焦氣化不利, 水濕內(nèi)停。陽水·外感濕邪水濕浸漬證主證 全身水腫,下肢明顯,按之沒指,小便短少兼證身體困重,胸悶,納呆,泛惡,起病緩慢,病程較長。 舌脈苔白膩,脈沉緩。 治法運脾化濕, 通陽利水。五皮飲合胃苓湯加減。用藥桑白皮、陳皮、生姜皮化濕行水;陳皮、草果燥濕健脾;桂枝、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。證機概要水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽不振。濕熱壅盛證 主證 遍體浮腫, 皮膚繃急光亮, 兼證胸脘痞悶, 煩熱口渴, 小便短赤, 或大便干結(jié)舌脈舌紅, 苔黃膩, 脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法分利濕熱。疏鑿飲子加減。用藥生姜皮疏風(fēng)解表, 發(fā)汗消腫, 表水從汗而疏解;黃柏清熱消腫; 生大黃通便逐

4、水消腫。證機概要濕熱內(nèi)盛, 三焦壅滯, 氣滯水停。陰水·飲食不節(jié)脾陽虛衰證 主證 身腫日久, 腰以下為甚, 按之凹陷不易恢復(fù), 兼證脘腹脹悶,納減便溏, 面色不華, 神疲乏力, 四肢倦怠, 小便短少, 舌脈舌質(zhì)淡, 苔白膩或白滑, 脈沉緩或沉弱。治法健脾溫陽利水。實脾飲加減。用藥桂枝溫陽散寒利水; 大棗健脾補氣; 車前子、術(shù)瓜利水消腫; 大腹皮理氣行水證機概要脾陽不振, 運化無權(quán), 土不制水。陰水·久病勞倦腎陽衰微證 主證 水腫反復(fù)消長不已, 面浮身腫, 腰以下甚, 按之凹陷不起, 尿量減少或反多,兼證腰酸冷痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者心悸胸悶, 喘促難臥

5、, 腹大脹滿, 舌脈舌質(zhì)淡胖, 苔白, 脈沉細或沉遲無力。治法溫腎助陽, 化氣行水。濟生腎氣丸合真武湯加減。用藥附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽; 澤瀉、車前子通利小便; 牛膝引藥下行。證機概要脾腎陽虛 , 水寒內(nèi)聚。陰水·稟賦不足瘀血互結(jié)證 主證 水腫延久不退, 腫勢輕重不一, 四肢或全身浮腫, 以下肢為主,兼證皮膚瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿, 舌脈舌紫暗, 苔白, 脈沉細澀。治法活血祛瘀, 化氣行水。桃紅四物湯合五苓散。用藥丹參養(yǎng)血活血; 路路通、桃仁活血通絡(luò); 桂枝、附子通陽化氣; 澤瀉、車前子利水消腫。證機概要水停濕阻, 氣滯血瘀, 三焦氣化不利。鑒別：相同點臨床表現(xiàn)病機水

6、腫均可見氣喘、水腫肢體浮腫，小便不利，甚至胸水、腹水、喘息肺脾腎三臟功能失調(diào)，水液停聚支飲喘息氣粗，胸脅支滿，甚至面目、四肢浮腫肺脾腎三臟陽氣不足，水飲上凌心肺，支撐胸脅溢飲喘咳痰多，胸悶身痛，惡風(fēng)無汗，甚至肢體浮腫風(fēng)寒閉塞玄府，肺失輸布，飲溢四肢問1：辨陽水和陰水病因臟 腑發(fā)病特點癥狀兼證病性病名陽水風(fēng)邪瘡毒水濕肺脾發(fā)病較急,一般病程較短 腫多由面目開始, 自上而下, 繼及全身, 腫處皮膚繃急光亮, 按之凹陷即起可兼風(fēng)寒風(fēng)熱表證屬表屬實 風(fēng)水、皮水 陰水飲食勞倦 先后天因素致臟腑虧虛脾腎發(fā)病緩慢,病程較長 腫多由足踝開始, 自下而上, 繼及全身, 腫處皮膚松弛, 按之凹陷不易恢復(fù), 甚則按之

7、如泥屬里屬虛或虛實夾雜正水、石水 淋證始見于內(nèi)經(jīng)，稱本病為“淋”、“淋閟”。漢.張仲景金匱要略中稱為“淋秘”，將病機歸為“熱在下焦”。巢元方諸病源候論對淋證病機高度概括，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。張景岳景岳全書淋證初起，多因于熱，“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固宜溫補命門”。定義淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證 。病因病機濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利外感濕熱 熱淋證 主證 小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺黃赤，少腹拘急疼痛兼證或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有便秘舌脈苔黃膩，脈滑數(shù)治法清熱利濕通淋。八正散加減。用藥瞿麥、扁蓄、車前子、滑

8、石、萆薢利濕通淋；大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁清熱解毒證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司。石淋證 主證 尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛。兼證少腹拘急，往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。舌脈舌紅苔薄黃，脈弦或數(shù)。治法清熱利濕，排石通淋。石韋散加減。用藥滑石，清熱利濕通淋；、石韋，排石化石；牛膝，活血軟堅；沉香，理氣導(dǎo)滯證機概要濕熱蘊結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司血淋·實證 主證 小便頻急，熱澀刺痛，尿色紫紅，或夾有血塊兼證小腹脹滿疼痛舌脈舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)治法清熱通淋，涼血止血。小薊飲子加減。用藥滑石，清熱利濕通淋；小薊，涼血止血；滑石，清

9、熱瀉火通淋；馬鞭草，通絡(luò)止血。證機概要熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。血淋·虛證 主證 尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著。兼證腰膝酸軟，神疲乏力。舌紅苔少脈細數(shù)。舌脈舌紅苔少脈細數(shù)。治法滋陰清熱，補虛止血，藥用知柏地黃丸。用藥熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草，滋養(yǎng)腎陰。證機概要久病腎陰不足，虛火擾動陰血。情志失調(diào)氣淋·實證 主證 郁怒之后，小便澀滯，淋漓不暢兼證少腹脹滿疼痛。舌脈苔薄白，脈弦治法理氣疏導(dǎo)，通淋利尿。沉香散加減。用藥沉香、青皮、烏藥、香附，疏肝理氣；石韋、滑石、冬葵子、車前子，利水通淋證機概要氣結(jié)膀胱，氣化不利。氣淋·虛證 主證 少腹墜脹，尿有余瀝。兼證氣短聲低，面色晃白，納

10、少神疲，腹脹便溏。舌脈舌淡脈虛細。治法補中益氣升提。補中益氣湯。用藥可選牛大力、千斤拔、雞血藤、首烏、寄生等補氣血健腰腎而不膩之品。證機概要中氣不足，氣虛下陷，不能攝納。內(nèi)傷飲食膏淋·實證 主證 小便混濁，乳白或米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物。兼證或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干。舌脈舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。治法清熱利濕，分清泄?jié)?。程氏萆薢分清飲加減。用藥車前子，清熱利濕；向日葵心，分清泌濁；蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯，清心泄熱 證機概要濕熱下注，脂汁外溢。膏淋·虛證 主證 淋出如脂，澀痛不甚。兼證形體日漸消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟。舌脈舌淡苔膩，

11、脈細無力。治法補脾益腎固攝。膏淋湯。用藥生山藥；生芡實；生龍骨；生牡蠣；大生地；潞黨參；生杭芍；證機概要脾腎兩虛，氣不固攝。勞傷體虛勞淋證 主證 小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已。兼證時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。舌脈舌質(zhì)淡，脈細弱。治法補脾益腎。無比山藥丸加減。用藥懷山藥、蓮子肉，補氣健脾；、扁豆衣，化濕利水；金纓子、煅牡蠣，益腎固攝證機概要濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)鑒別：相同點不同點淋證小便量少，排尿困難尿頻而尿痛，每日排尿總量正常。癃閉無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。血淋小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血小便滴瀝而疼痛難忍。尿血 無疼痛之感，雖亦間有

12、輕微的脹痛或熱痛。膏淋小便混濁有疼痛感尿濁 排尿時無疼痛澀滯感問1：六種淋證鑒別小便頻澀滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。血淋：溺血而痛。膏淋：小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂。勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)。問2：病機實熱淋：濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛。血淋：膀胱濕熱，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出，小便澀痛有血。石淋：濕熱蘊久，熬尿成石。膏淋：濕熱久蘊，阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道，小便

13、混濁不清。氣淋：肝失疏泄，氣火郁于膀胱。虛勞淋：久淋不愈，濕熱留戀膀胱，及腎及脾，脾腎 受損，正虛邪弱。血淋：腎陰不足，虛火擾動陰血。膏淋：腎虛下元不固，不能攝納精微脂液。氣淋：中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權(quán)。癃閉首見于內(nèi)經(jīng)；千金要方治小便不通方劑13首。書中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便不通，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。定義癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病癥。病因病機腎與膀胱氣化功能失調(diào)，尿液的生成或排泄障礙。外感濕熱 膀胱濕熱證 主證 小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱兼證小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌脈舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。治法清利濕熱，通利小便。八正散

14、加減。用藥黃柏、山梔、大黃、滑石，清熱利濕。瞿表、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子，通利小便。 證機概要濕熱下注，壅結(jié)膀胱，氣化不利。感受熱毒之邪肺熱壅盛證 主證 小便不暢或點滴不通兼證咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌脈舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法清泄肺熱，通利水道。清肺飲加減。用藥黃芩、桑白皮，清泄肺熱。麥冬，清肺生津養(yǎng)陰。車前子、澤瀉、豬苓，通利小便。證機概要肺熱壅盛，失于肅降，水道不利情志內(nèi)傷肝郁氣滯證 主證 小便不通或通而不爽兼證情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿舌脈舌紅，苔薄黃，脈弦。治法疏利氣機，通利小便。沉香散加減。用藥沉香、橘皮，疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行，行下焦氣血。石韋、茯苓，通利小便

15、。證機概要肝失疏泄，氣滯膀胱，水道不通。尿路阻塞濁瘀阻塞證 主證 小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通兼證小腹脹滿疼痛舌脈舌緊暗，或有瘀點，脈澀。治法行瘀散結(jié)，通利水道。代抵當(dāng)丸加減。用藥當(dāng)歸尾、山甲片、莪術(shù)，活血化瘀；大黃、郁金，通瘀散結(jié)；肉桂、桂枝助膀胱氣化。證機概要瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。飲食不節(jié)脾氣不升證 主證 小腹墜脹，時欲小便而不得出,或量少而不暢兼證神疲乏力，食欲不振，氣短聲低舌脈舌淡苔薄脈細弱。治法升清降濁，化氣行水。補中益氣湯合春澤湯加減用藥人參、黨參、益氣健脾。桂枝、通陽以助膀胱氣化。升麻、升提中氣。車前子利水滲濕。 證機概要脾虛失運，清氣不升，濁陰不降，氣化無權(quán)。

16、體虛久病腎陽衰憊證 主證 小便不通或點滴不爽，排出無力兼證面色白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力舌脈舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。治法溫補腎陽，化氣利水。濟生腎氣丸加減。用藥附子、桂枝，溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸，補腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉，利尿。證機概要腎陽虛衰，氣化無權(quán)。藥毒所傷腎陰虧耗證 主證 小便量少或全無兼證口咽干燥，腰膝酸軟，煩躁不安，潮熱盜汗，頭昏耳鳴，舌脈舌絳紅，少苔，脈細數(shù)。治法滋補腎陰，育陰利水。 六味地黃丸合豬苓湯加減。用藥熟地、山藥、山茱萸，補腎滋陰；茯苓、澤瀉、豬苓、滑石，祛濕利水，寓瀉于補。證機概要腎陰虧耗，氣化無源。鑒別：相同點尿道刺痛尿量癃閉排尿困難，點

17、滴不暢無少于正常，甚或無尿淋證有正常相同點水腫水蓄膀胱癃閉小便不利，小便量少多無有，小腹脹滿膨隆，小便難出。 水腫有，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水。無相同點嘔吐水蓄膀胱轉(zhuǎn)化癃閉小便量少或閉塞不通無有癃閉進一步惡化關(guān)格關(guān)格并見，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷 少數(shù)可有水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。關(guān)格病名始見于內(nèi)經(jīng)。明·王肯堂證治準(zhǔn)繩治療原則：治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急。定義以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，導(dǎo)致小便不通與嘔吐并見為主要臨床特征的一種危重病證。小便不通名曰關(guān)，嘔吐時作名曰格。多見于水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。病因病機脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊三焦。外感濕

18、熱疫毒 脾腎陽虛，濕熱內(nèi)蘊主證 小便短少，色清，甚則尿閉兼證面色晦滯，形寒肢冷，倦怠乏力，浮腫腰以下為主，納差，腹脹，犯惡嘔吐，大便溏舌脈舌淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。治法溫補脾腎，化濕降濁。溫脾湯合吳茱萸湯用藥附子、干姜溫補腎陽；人參、白術(shù)健脾益氣；姜半夏、制大黃化濕降濁。證機概要脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊，彌漫三焦。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動主證 小便短少兼證嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝酸軟，手足抽搐舌脈舌紅，少苔，脈弦細。治法滋補肝腎，平肝熄風(fēng)。杞菊地黃丸 合 羚角鉤藤湯加減用藥熟地、山藥滋補肝腎；澤瀉、茯苓利濕降濁；牡丹皮清肝瀉火。證機概要腎陰虧虛，陰不制陽，肝風(fēng)內(nèi)動。腎陽衰微，毒擾心神主證 無尿或少尿，全身浮腫兼證惡心嘔吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸床舌脈舌卷縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。治法溫陽固脫，豁痰開竅。急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。用藥人參、附子回陽固脫；蘇合香丸開竅醒神；半夏、竹茹豁痰開竅。證機概要腎陽虛衰，濕毒內(nèi)盛，擾動心神。鑒別：癃閉關(guān)格共同點小便量少或閉塞不通嘔吐無并見，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷水蓄膀胱有少數(shù)可有轉(zhuǎn)化癃閉進一步惡化關(guān)格水腫、淋證、癃閉發(fā)展而來。關(guān)格走哺主癥及出現(xiàn)順序先有小便不通，后見嘔吐往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，最后小便不通病機脾腎衰敗，濕濁毒