四川省省醫(yī)保政策培訓(xùn)

1、四川省省醫(yī)保政策培訓(xùn) 2017年1月主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要點(diǎn)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要點(diǎn)A省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)B省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別C關(guān)于省醫(yī)保支付方式的應(yīng)對(duì)建議關(guān)于省醫(yī)保支付方式的應(yīng)對(duì)建議DA省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要點(diǎn)服務(wù)協(xié)議要點(diǎn)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議 服務(wù)對(duì)象： 大成都市范圍內(nèi)參加省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的患者（醫(yī)療業(yè)務(wù)、報(bào)銷業(yè)務(wù)）； 大成都市范圍外參加省級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的患者（醫(yī)療業(yè)務(wù)，回當(dāng)?shù)貓?bào)銷）。 服務(wù)范圍： 開展門診和住院醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)。省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議報(bào)銷規(guī)定： 省本級(jí)醫(yī)療保

2、險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議 2017年年度總控金額： 統(tǒng)籌基金支出總額： 住院補(bǔ)充保險(xiǎn)支出總額： 2017年次均支付標(biāo)準(zhǔn)： 次均統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)： 次均住院補(bǔ)充保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)： 重復(fù)住院率控制標(biāo)準(zhǔn)： 同一主要治療病種兩次住院時(shí)間間隔小于14天的人次占比標(biāo)準(zhǔn)1%。省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省醫(yī)保付費(fèi)方式：總額控制和指標(biāo)控制（雙控）的基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目付費(fèi)。總額控制和指標(biāo)控制（雙控）的基礎(chǔ)上，按項(xiàng)目付費(fèi)。省醫(yī)保實(shí)際支付費(fèi)用方式：月?lián)芨犊傤~月?lián)芨犊傤~=申報(bào)總額申報(bào)總額*（月總額指標(biāo)（月總額指標(biāo)/申報(bào)總額）申報(bào)總額）超次均支付標(biāo)準(zhǔn)的，超次均部分按超次均支付標(biāo)準(zhǔn)的，超次均部分按30%計(jì)入應(yīng)撥付費(fèi)用，計(jì)入應(yīng)撥

3、付費(fèi)用，即超次均費(fèi)用的即超次均費(fèi)用的70%醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)院承擔(dān)。省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省醫(yī)保“高額補(bǔ)償”方式： 信息系統(tǒng)自動(dòng)篩選超次均支付標(biāo)準(zhǔn)信息系統(tǒng)自動(dòng)篩選超次均支付標(biāo)準(zhǔn)3倍倍以上的住以上的住院費(fèi)用，進(jìn)行院費(fèi)用，進(jìn)行審查審查，審查費(fèi)用確屬合理的，納入，審查費(fèi)用確屬合理的，納入支付基數(shù)。支付基數(shù)。 高額補(bǔ)償?shù)淖≡嚎傎M(fèi)用占全部住院總費(fèi)用比例不高額補(bǔ)償?shù)淖≡嚎傎M(fèi)用占全部住院總費(fèi)用比例不能超過能超過25%，超過按比例扣減。，超過按比例扣減。省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議省醫(yī)?！俺аa(bǔ)償”方式： 經(jīng)總額控制和高額補(bǔ)償后，實(shí)際支付額仍舊低于醫(yī)院申請(qǐng)支付經(jīng)總額控制和高額補(bǔ)

4、償后，實(shí)際支付額仍舊低于醫(yī)院申請(qǐng)支付額的，且住院人次不低于上年的，依據(jù)協(xié)議指標(biāo)和考核結(jié)果進(jìn)行額的，且住院人次不低于上年的，依據(jù)協(xié)議指標(biāo)和考核結(jié)果進(jìn)行超支再補(bǔ)償，扣除考核應(yīng)扣減額后，具體如下：超支再補(bǔ)償，扣除考核應(yīng)扣減額后，具體如下： 超支超支3%，不予補(bǔ)償；，不予補(bǔ)償； 超支超支3-5%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償90%，醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)10%； 超支超支5-10%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償80%，醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)20%； 超支超支10-15%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償75%，醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)25%； 超支超支15-20%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償70%，醫(yī)院承擔(dān)，

5、醫(yī)院承擔(dān)30%； 超支超支20-25%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償60%，醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)40%； 超支超支25-30%（含），醫(yī)保補(bǔ)償（含），醫(yī)保補(bǔ)償50%，醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)50%； 超支超支30%，不予補(bǔ)償，醫(yī)院，不予補(bǔ)償，醫(yī)院100%承擔(dān)；承擔(dān)；B省醫(yī)保相關(guān)政策法省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)規(guī)注意事項(xiàng)省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng) 1 1、門、急診處方規(guī)定：急診處方不超過3 3日、門診處方不得超過7 7日； 2 2、省醫(yī)保外傷：必須提供經(jīng)單位鑒章的受傷原因說明等資料；報(bào)銷時(shí)需復(fù)印病歷（含入院記錄）。 3 3、特殊藥品及生物制劑：使用部分特殊藥品及生物制劑時(shí)，必

6、須填寫四川省省級(jí)單位參保人員特殊項(xiàng)目申請(qǐng)單。申請(qǐng)單一式兩份，1 1份報(bào)省醫(yī)保，1 1份歸入病歷備查； 4 4、30003000元以上醫(yī)保支付的單項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料：必須填寫四川省省級(jí)單位參保人員特殊項(xiàng)目申請(qǐng)單，醫(yī)保科審批后，報(bào)省醫(yī)保審批同意（急診可3 3天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）才予支付；審批同意的申請(qǐng)單一式兩份，1 1份報(bào)省醫(yī)保，1 1份歸入病歷備查。省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng) 5 5、省醫(yī)保在床情況督查：現(xiàn)場(chǎng)檢查未在院的，拒付費(fèi)用，且處罰2 2倍違約金； 6 6、外檢費(fèi)用：在非省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的外檢產(chǎn)生的費(fèi)用，不予支付； 7 7、轉(zhuǎn)省外就醫(yī)：因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制

7、需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，需到四川省人民醫(yī)院或四川大學(xué)華西第一醫(yī)院鑒定； 8 8、出院帶藥：與該次住院有關(guān)( (限口服藥) )，急性病不超過7 7天、慢性病不得超過1515天，單一病種帶藥不超過3 3個(gè)。省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng)省醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)注意事項(xiàng) 9. .住院患者上報(bào)病歷：住院患者上報(bào)病歷：省醫(yī)保報(bào)銷資料必須含患者省醫(yī)保報(bào)銷資料必須含患者全全套病歷復(fù)印件。套病歷復(fù)印件。 10. 10.報(bào)銷截止日期：報(bào)銷截止日期：當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止日期為當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止日期為次年次年1 1月月4 4日日，過期不再受理，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由，過期不再受理，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)醫(yī)院自行承擔(dān)。 11. 11.省

8、醫(yī)?？己耍菏♂t(yī)保考核：根據(jù)醫(yī)保政策和協(xié)議等內(nèi)容進(jìn)行考核，根據(jù)醫(yī)保政策和協(xié)議等內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用清算掛鉤，實(shí)行考核結(jié)果與費(fèi)用清算掛鉤，實(shí)行末位淘汰制末位淘汰制，并通報(bào)；，并通報(bào)； 12. 12.協(xié)議解除處罰：協(xié)議解除處罰：被省醫(yī)保解除協(xié)議，被省醫(yī)保解除協(xié)議，5 5年年內(nèi)不與簽內(nèi)不與簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議； 13. 13.智能輔助審核：智能輔助審核：申訴時(shí)間按系統(tǒng)提示時(shí)間完成，原申訴時(shí)間按系統(tǒng)提示時(shí)間完成，原則上不超過次月。則上不超過次月。C省醫(yī)保政策與省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別市醫(yī)保政策的區(qū)別省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目成都市醫(yī)保成都市醫(yī)

9、保省本級(jí)醫(yī)保省本級(jí)醫(yī)保服務(wù)服務(wù)對(duì)象對(duì)象 成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)的市級(jí)參保患者；就醫(yī)的市級(jí)參保患者； 省本級(jí)城鎮(zhèn)職工（即成都市范圍內(nèi)省醫(yī)省本級(jí)城鎮(zhèn)職工（即成都市范圍內(nèi)省醫(yī)保參保患者）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)的保參?；颊撸┗踞t(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)的省級(jí)參保患者；省級(jí)參保患者；外傷外傷資料資料 填寫外傷病人入院登填寫外傷病人入院登記表、申請(qǐng)書、記表、申請(qǐng)書、外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書；外傷費(fèi)用報(bào)銷承諾書；復(fù)印病歷；復(fù)印病歷；參保患者提供經(jīng)單位鑒章的受傷原因說明參?；颊咛峁┙?jīng)單位鑒章的受傷原因說明等資料；復(fù)印入院記錄；等資料；復(fù)印入院記錄；特殊特殊

10、情況情況審批審批 1 1、鼓勵(lì)使用四川省衛(wèi)、鼓勵(lì)使用四川省衛(wèi)生廳基本藥物目錄內(nèi)生廳基本藥物目錄內(nèi)的藥物品種和地方名優(yōu)產(chǎn)的藥物品種和地方名優(yōu)產(chǎn)品；品； 2 2、主管醫(yī)生告知患者、主管醫(yī)生告知患者或家屬，征求患者或家屬或家屬，征求患者或家屬的同意后簽訂醫(yī)保知情的同意后簽訂醫(yī)保知情同意書，方能使用；同意書，方能使用； 1 1、使用部分特殊藥品及生物制劑時(shí)，、使用部分特殊藥品及生物制劑時(shí)，必須填寫四川省省級(jí)單位參保人員特殊必須填寫四川省省級(jí)單位參保人員特殊項(xiàng)目申請(qǐng)單項(xiàng)目申請(qǐng)單 2 2、30003000元以上的醫(yī)保元以上的醫(yī)保范圍范圍支付的單項(xiàng)支付的單項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，必須填寫檢查、治療項(xiàng)目和

11、醫(yī)用材料，必須填寫四川省省級(jí)單位參保人員特殊項(xiàng)目申請(qǐng)四川省省級(jí)單位參保人員特殊項(xiàng)目申請(qǐng)單，科主任簽字，醫(yī)保科書面審批后，單，科主任簽字，醫(yī)保科書面審批后，報(bào)省醫(yī)保審批同意（急診報(bào)省醫(yī)保審批同意（急診3 3天內(nèi)補(bǔ)辦）；天內(nèi)補(bǔ)辦）； 3 3、審批同意的申請(qǐng)單一式兩份，、審批同意的申請(qǐng)單一式兩份，1 1份份報(bào)省醫(yī)保，報(bào)省醫(yī)保，1 1份歸入病歷備查。份歸入病歷備查。省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別省醫(yī)保政策與市醫(yī)保政策的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目成都市醫(yī)保成都市醫(yī)保省本級(jí)醫(yī)保省本級(jí)醫(yī)保住院期住院期間離院間離院不得離院；不得離院；市醫(yī)保核查在床率，根據(jù)市醫(yī)保核查在床率，根據(jù)在床率不同承擔(dān)相應(yīng)的違在床率不同承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)

12、任；約責(zé)任；現(xiàn)場(chǎng)檢查未在院的，拒付費(fèi)用，且處于現(xiàn)場(chǎng)檢查未在院的，拒付費(fèi)用，且處于2 2倍違約金；倍違約金；轉(zhuǎn)院規(guī)轉(zhuǎn)院規(guī)定定因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制，大內(nèi)科大內(nèi)科或或大外科主任簽字，大外科主任簽字，醫(yī)政醫(yī)管部蓋章，確定轉(zhuǎn)醫(yī)政醫(yī)管部蓋章，確定轉(zhuǎn)院。院。因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制，除大內(nèi)科、大外除大內(nèi)科、大外科主任簽字，醫(yī)政醫(yī)管部蓋章，確定轉(zhuǎn)院科主任簽字，醫(yī)政醫(yī)管部蓋章，確定轉(zhuǎn)院。因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備限制需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，需到四川省人民醫(yī)院或四川大學(xué)華西第一需到四川省人民醫(yī)院或四川大學(xué)華西第一醫(yī)院鑒定；醫(yī)院鑒定；出院帶出院帶藥藥一般不超過一般不超過7 7天、長(zhǎng)期慢性天、長(zhǎng)期慢性