醫(yī)院管理分享全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實踐湘雅醫(yī)院案例

實踐案例：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院全病程服務(wù)管理模式的構(gòu)建與實踐中南大學(xué)湘雅醫(yī)院始建于1906年，由美國耶魯大學(xué)雅禮協(xié)會創(chuàng)辦，是中國最早的西醫(yī)院之一，享有“南湘雅”美譽。集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的國家級大型綜合性醫(yī)院。6

教育部國家重點學(xué)科5

國家級精品共享課程25

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目

5

國家級科研平臺24

部省級科研平臺3500

編制床位272萬年門急診量12萬年出院病人6.1萬年大中型手術(shù)88

臨床醫(yī)技科室院訓(xùn)：公勇勤慎誠愛謙廉愿景：國際影響力的高水平研究型醫(yī)院和國家區(qū)域醫(yī)療中心中南大學(xué)湘雅醫(yī)院簡介1

項目背景省城縣城家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層省城縣城家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層省城縣市家門口三級醫(yī)院二級醫(yī)院基層資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求資源配置醫(yī)療需求矛盾焦點現(xiàn)狀目標(biāo)優(yōu)質(zhì)資源下沉加大資源投入政策引導(dǎo)醫(yī)療改革成績斐然，但仍然面臨諸多挑戰(zhàn)現(xiàn)狀需求分析深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大力改善醫(yī)療服務(wù)：提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善就醫(yī)感受，提升醫(yī)患友好度加快推進分級診療：提高慢病患者規(guī)范化診療和管理率，建立醫(yī)療聯(lián)合體2030健康中國規(guī)劃提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)；

建立信息共享、互聯(lián)互通機制；實現(xiàn)全人群、全生命周期的健康管理各級醫(yī)院、醫(yī)生在每個患者病程節(jié)點上發(fā)揮了重要的作用，但都是片段式的、分散式的國家政策要求人民健康需求全生命周期全生命周期……成長

關(guān)注

健康教育

適時干預(yù)

連續(xù)照護有品質(zhì)

有尊嚴(yán)衰老出生臨終全程閉環(huán)管理分級診療政策2015年9月11日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布?；鶎邮自\雙向轉(zhuǎn)診急慢分治上下聯(lián)動診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右；居民2周患病首選基層比例≥70%；由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、慢性病醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達到40%以上；

全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系。利用遠程醫(yī)療等信息化手段,促進區(qū)域醫(yī)療資源共享和縱向流動，完善分級診療服務(wù)體系合理配置醫(yī)療資源引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提高基層醫(yī)療服務(wù)能力改善民生落地到2017年，分級診療試點工作應(yīng)當(dāng)達到以下標(biāo)準(zhǔn)：1醫(yī)聯(lián)體協(xié)作搭建連續(xù)服務(wù)平臺——實現(xiàn)快捷的互聯(lián)互通連接院內(nèi)外資源———構(gòu)建良性醫(yī)療生態(tài)和協(xié)作體系各機構(gòu)合作各司其職、各服所需——滿足人民群眾需求2提質(zhì)增效完善院前準(zhǔn)備、出院準(zhǔn)備——提高運行效率和效益快捷全程個性化服務(wù)——保障優(yōu)質(zhì)病源，改善病種結(jié)構(gòu)提供遠程延伸服務(wù)——創(chuàng)造服務(wù)價值3積累健康大數(shù)據(jù)聯(lián)接院前院中院后健康數(shù)據(jù)——為科研及醫(yī)院管理積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略部署患者1流程化管理2個性化管理3遠程化管理5全程化管理4延伸化管理全病程管理所要實現(xiàn)的目標(biāo)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)4%1%95%藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公傳統(tǒng)醫(yī)療信息化都以管理為主，醫(yī)院信息化建設(shè)大部分集中在院中管理，難以支撐醫(yī)患友好關(guān)系要求?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”助力服務(wù)延伸互聯(lián)網(wǎng)+是否可以更多的運用？加速傳統(tǒng)醫(yī)療向個性化健康管理轉(zhuǎn)變突破時空限制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置給百姓帶來實惠：少排隊少花錢少生病更加密切醫(yī)患溝通重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)HIS系統(tǒng)LIS系統(tǒng)自助服務(wù)系統(tǒng)后勤管理系統(tǒng)電子病歷院前服務(wù)系統(tǒng)院中服務(wù)系統(tǒng)院后服務(wù)系統(tǒng)PACS系統(tǒng)藥品管理體檢系統(tǒng)醫(yī)生工作站OA辦公預(yù)約平臺新媒體平臺HCRM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)遠程健康管理系統(tǒng)WIFI檢查檢驗在線查詢APPHCRM系統(tǒng)住院排隊系統(tǒng)流程指導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)進展動態(tài)顯示信息系統(tǒng)HCRM系統(tǒng)延伸院前、院后，豐富院中服務(wù)系統(tǒng)HCCM系統(tǒng)醫(yī)院決策系統(tǒng)2項目設(shè)計與實施患者

獲得院前、院中至院后的整合性全程照護。醫(yī)護、個管師

院內(nèi)外協(xié)作，實現(xiàn)全程閉環(huán)管理。

“全病程管理”（

HealthCareCaseManagement，HCCM）是由專業(yè)團隊涵蓋院前準(zhǔn)備、院中服務(wù)、出院準(zhǔn)備、雙向轉(zhuǎn)診、院后追蹤隨訪，對患者提供連續(xù)性整合照護的全程閉環(huán)管理模式。醫(yī)生開具住院證門診就醫(yī)預(yù)約掛號轉(zhuǎn)門診遠程會診轉(zhuǎn)住院病人入院評估出院準(zhǔn)備病人資料上傳醫(yī)生開具住院證門診居家自護遠程健康管理居家隨訪

轉(zhuǎn)診他院院后追蹤隨訪個案管理師全程介入完整的健康電子檔案雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院客戶關(guān)系管理系統(tǒng)院前準(zhǔn)備中心全病程閉環(huán)管理新模式院外下轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)全病程管理流程HCRMHCCMHCCM全病程管理平臺架構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療協(xié)同數(shù)據(jù)互聯(lián)互通醫(yī)療信息共享湘雅HCCM全病程分級診療平臺HCCM全病程管理系統(tǒng)面向公眾健康咨詢Internet三級醫(yī)院三級醫(yī)院三級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳業(yè)務(wù)回寫InternetInternetInternet遠程醫(yī)療

全病程管理平臺是一個多方共享、連通院內(nèi)外、多途徑收集數(shù)據(jù)的健康服務(wù)平臺。各科專家資源湘雅醫(yī)院遠程醫(yī)療中心病人基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診中心基層首診針對病情,病床資源咨詢申請上級醫(yī)生遠程診斷無需轉(zhuǎn)診進行遠程指導(dǎo)需轉(zhuǎn)診治療走轉(zhuǎn)診流程康復(fù)階段轉(zhuǎn)回基層進行遠程康復(fù)指導(dǎo)上級醫(yī)院實現(xiàn)專家遠程診斷小病在社區(qū)大病到醫(yī)院康復(fù)回社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診流程遠程會診飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理咨詢等APP、網(wǎng)頁轉(zhuǎn)診綠色通道康復(fù)、護理機構(gòu)其它健康服務(wù)遠程診療（網(wǎng)絡(luò)）藥師營養(yǎng)師運動康復(fù)師心理咨詢師醫(yī)護病人個案管理師移動監(jiān)控設(shè)備社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)遠程診療系統(tǒng)血糖監(jiān)測血壓監(jiān)測睡眠監(jiān)測心率監(jiān)測全病程服務(wù)管理系統(tǒng)全程化管理遠程健康管理雙向轉(zhuǎn)診出院準(zhǔn)備出院追蹤隨訪居家隨訪來源病友會就診病友體檢會員聯(lián)動院內(nèi)外多團隊，為患者提供多方式、全程化的閉環(huán)管理延伸化管理資訊供應(yīng)鏈服務(wù)供應(yīng)鏈LIS/PACSRIS/HIS健康檔案孕產(chǎn)護理病友會呼叫中心產(chǎn)后運動指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)母嬰服務(wù)居家隨訪營養(yǎng)指導(dǎo)&外送全程化健康管理云平臺社區(qū)藥店(上門送藥)出院準(zhǔn)備服務(wù)合作服務(wù)提供商健康團隊信息流信息流體檢會員信息流定期體檢疑似異常問題異常提醒檢后服務(wù)數(shù)據(jù)解讀查詢/統(tǒng)計量測數(shù)據(jù)健康問卷體檢報告健康服務(wù)建議健康照護/健康促進體檢或提交病歷健康狀況確認遠程

健康監(jiān)控動態(tài)監(jiān)控量測健康量測數(shù)據(jù)實時上傳異常監(jiān)控自動/人工提醒干預(yù)綠色通道康復(fù)指導(dǎo)及時就醫(yī)?？品衷\病床預(yù)約醫(yī)院綠色通道預(yù)約院后醫(yī)囑康復(fù)指導(dǎo)健康管理健康檔案健康促進方案健康咨詢互動健康促進健康教育全程化健康管理云平臺遠程化管理APP健康數(shù)據(jù)管理病人電子健康檔案健康宣教解釋溝通工作個性化管理建立雙向轉(zhuǎn)診全信息化通道提升各級醫(yī)院運營管理效率患者全程照護完整隨訪數(shù)據(jù)建立良好的醫(yī)療生態(tài)體系實現(xiàn)創(chuàng)新服務(wù)模式跨團隊合作閉環(huán)管理服務(wù)模式；個案管理師，實現(xiàn)患者全程、全人管理；創(chuàng)新協(xié)作生態(tài)借助云平臺，整合院內(nèi)外資源，形成醫(yī)療協(xié)作生態(tài)圈。創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵提供社區(qū)醫(yī)療資源信息與支持個案評估并執(zhí)行轉(zhuǎn)診流程追蹤隨訪病人后續(xù)治療及康復(fù)情況轉(zhuǎn)出申請列表轉(zhuǎn)出申請表單入院日(5/9)手術(shù)日（5/12)術(shù)后第一天（5/13）術(shù)后第二天（5/14）術(shù)后第三天（5/15）出院（5/17）入院天數(shù)145679監(jiān)測/評估檢驗護理處置護理照護活動飲食排泄出院計劃治療處置評估護理記錄時間簽字1.生命體征2.血檢,x片，心電圖1.生命體征2.抗感染、止痛出血觀察、預(yù)防下肢靜脈血栓，穿“丁”字鞋。1.生命體征2.血檢、復(fù)查X片3、止痛、進行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)運動4、飲食1.生命體征2.膝部按摩或踝關(guān)節(jié)靜力性背伸、跖屈收縮練習(xí)。3.預(yù)防下肢靜脈血栓1.股四頭肌運動2.肱二頭肌運動3.助行器或拐杖之使用4.教導(dǎo)預(yù)防跌倒的重要性5.采坐姿訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)角度小于90度1.生命體征2.ADL評分3.出院準(zhǔn)備4.轉(zhuǎn)診至**醫(yī)院居家隨訪右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎——人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)案例：全病程路徑管理院內(nèi)：醫(yī)護、個管師入院評估入院宣教1、術(shù)后訪視2、評估患者需求3、幫助聯(lián)絡(luò)康復(fù)師/心理咨詢師/營養(yǎng)師，指導(dǎo)康復(fù)運動/心理/膳食營養(yǎng)1、指導(dǎo)康復(fù)運動2、評估需求3、制定出院計劃1、出院前訪視2、出院照護需求評估3、出院健康教育4、聯(lián)系**醫(yī)院提供居家隨訪服務(wù)**康復(fù)醫(yī)院居家隨訪：傷口照護、預(yù)防下肢靜脈血栓、進行康復(fù)治療短期隨訪計劃出院后第一個月1、規(guī)律體育鍛煉；2、每半年門診復(fù)查一次；3、harris關(guān)節(jié)評分＞90分，能自我照護、無跌倒長期隨訪計劃出院后四個月至三年中期隨訪計劃出院后第二、三個月1、每日臥位抬腿法鍛煉2、個管師隨訪3、提醒個案門診復(fù)查傷口換藥測量腿圍康復(fù)訓(xùn)練移動馬桶出院后計劃參與人員湘雅醫(yī)院個案管理師**康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療師、護士參與人員個案管理師參與人員個案管理師醫(yī)護團隊患者健康數(shù)據(jù)收集完整院后院前院中電話/在線咨詢數(shù)據(jù)門診/住院病歷資料個案管理師院內(nèi)訪視記錄出院準(zhǔn)備計劃資料追蹤隨訪數(shù)據(jù)個案管理師定期電話/微信隨訪轉(zhuǎn)診醫(yī)院/居家隨訪機構(gòu)反饋的后續(xù)康復(fù)/治療資料遠程健康管理用戶手動輸入或通過可穿戴設(shè)備自動上傳的個人健康數(shù)據(jù)，及在線咨詢資料APP3

成效提效率平均住院日減少再入院提高使用率快捷轉(zhuǎn)診通道升品質(zhì)減成本滿意度忠誠度病種比例增值服務(wù)科研隨訪成本醫(yī)保成本病人負擔(dān)成本時間成本-提效率-升品質(zhì)-減成本-增滿意-雙向轉(zhuǎn)診目前全病程系統(tǒng)已上線與醫(yī)院簽約的省內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、定點指導(dǎo)醫(yī)院46家，長沙市社區(qū)服務(wù)中心16家；2016年4月至12月，10個試點病房數(shù)據(jù)：上轉(zhuǎn)門診12人、上轉(zhuǎn)住院

4人，下轉(zhuǎn)664人；轉(zhuǎn)社區(qū)居家隨訪18例。內(nèi)科病房外科病房各病房下轉(zhuǎn)率明顯上升，并維持在6%左右宣教、隨訪、個案支持等工作2016年4月至12月期間，個案管理師從身?心?靈?社全方位對10個試點病房的患者進行管理。138次810次1551次團體宣教電話隨訪微信隨訪79例個案265.4萬經(jīng)濟援助介入醫(yī)療糾紛前期個案特殊患者“心理、情緒”疏導(dǎo)鏈接特殊學(xué)校、居家隨訪機構(gòu)、經(jīng)濟救助等社會資源4

展望居民移動端健康檢測儀器可穿戴設(shè)備全科醫(yī)生?？漆t(yī)生檢驗檢查中心藥品相關(guān)機構(gòu)其他大健康產(chǎn)業(yè)（營養(yǎng)、養(yǎng)老、健身等）社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、診所二級醫(yī)院湘雅醫(yī)院管理機構(gòu)支付機構(gòu)醫(yī)療保險湘雅醫(yī)院全病程分級診療，遠程醫(yī)療健康管理，患者服務(wù)診療協(xié)同醫(yī)生執(zhí)業(yè)健康服務(wù)居民移動端健康檢測儀器可穿戴設(shè)備整合多方資源，上下聯(lián)動，服務(wù)患者全面照護指導(dǎo)“床對床”轉(zhuǎn)診連續(xù)照護完整檔案

節(jié)約支出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療輕松

轉(zhuǎn)診穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)病源高忠誠度高效運行共享資源降低成本積累科研數(shù)據(jù)信息共享，快捷轉(zhuǎn)介合作共贏，拓展外延優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系完善分級診療模式縮減醫(yī)療費用