新生兒黃疸診治

1、兒科2008級首醫(yī)燕京醫(yī)學(xué)院實習(xí)生教學(xué)查房首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院兒科高翠敏新生兒黃疸的診治本次教學(xué)查房目的 掌握新生兒黃疸的診治 掌握新生兒溶血病的診治 考察與示范新生兒查體,目測皮膚黃染程度 熟悉膽紅素腦病的臨床表現(xiàn) 了解新生兒黃疸的診療現(xiàn)狀及新進(jìn)展實習(xí)生匯報病歷時間:12分鐘上級醫(yī)師補(bǔ)充時間:3分鐘問診與體格檢查時間:25分鐘問診l1.一般項目；l2.主訴：13個主要癥狀體征及時間；l3.現(xiàn)病史：起病；到就診時間；主要癥狀特點(diǎn)； 病因與誘因；發(fā)展演變；伴隨癥狀； 診治經(jīng)過；一般情況（吃喝拉撒睡）。l4.既往史；l5.個人史；l6.婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。查體 1.一般狀況：是足月還是

2、早產(chǎn),反應(yīng)狀態(tài) 2.皮膚：皮膚黃染范圍及程度,皮膚黃染是陽黃還是暗黃,有無蒼黃 3.頭顱：頭顱有無腫物；囟門張力 4.心肺腹：注意心率,肝脾;臍帶 5.神經(jīng)系統(tǒng)：原始反射。討論:60分鐘 病例特點(diǎn) 重要輔助檢查及意義 診斷依據(jù) 鑒別診斷 治療 預(yù)后和并發(fā)癥病例特點(diǎn) 患兒出生胎齡,胎次,分娩方式,母親用藥情況，母孕期有無發(fā)熱感染病史？母親血型？有無輸血史？ 患兒有無宮內(nèi)缺氧及生后窒息史?胎便排泄情況？喂養(yǎng)情況？ 皮膚黃染出現(xiàn)時間？進(jìn)展速度？有無發(fā)熱？驚厥？ 查體:精神狀態(tài)？皮膚黃染范圍,黃染特點(diǎn)，肌張力，原始反射？ 化驗檢查：血清總直膽紅素值？病歷特點(diǎn): 1 患兒,女,出生3天.2 第一胎,胎齡

3、40周，自然分娩。出生體重3200克，無宮內(nèi)窘迫和生后窒息。羊水清亮。3 出生31小時出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重。無發(fā)熱，吃奶好，出生第一天開始排胎便，現(xiàn)已排盡。4 查體：精神反應(yīng)好，顏面、軀干皮膚橘黃，四肢皮膚淡黃，手足心皮膚淡黃，鞏膜黃染。四肢肌張力正常，擁抱、握持、吸吮、覓食反射正常引出。5 化驗檢查：血清總膽紅素274 mol/L，母親血型O型。輔助檢查 血常規(guī):血色素226g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞 血生化:總膽紅素290,直接膽紅素5.2 溶血試驗:直接抗人球蛋白試驗( +),間接抗人球蛋白試驗 (+),放散試驗(+).診斷依據(jù) 第一胎,出生31小時出現(xiàn)皮膚黃染 存在母子血型不合,母親血型O型

4、,患兒血型B型. 血清總膽紅素290.7 mol/L,直接膽紅素5.2mol/L. 溶血篩查試驗直接抗人球蛋白試驗,放散試驗陽性.1 生理性黃疸:50-60%足月兒,80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn). 特點(diǎn): 一般情況好; 足月兒生后2-3d出現(xiàn),4-5d達(dá)高峰,2W內(nèi)消退,早產(chǎn)兒延遲到3-4周; 每日膽紅素生高85mol/L; 血清膽紅素足月兒205mol/L 早產(chǎn)兒257mol/L;2 病理性黃疸 出現(xiàn)早：24小時內(nèi) 程度重：血清膽紅素足月兒 221 mol/L 早產(chǎn)兒257 mol/L進(jìn)展快：每天升高 85mol/L持續(xù)時間長:足月兒 2W 早產(chǎn)兒 4W 黃疸退而復(fù)現(xiàn) D-BIL34mol/L楊錫強(qiáng)、

5、易著文教授主編全國高等教材兒科學(xué)第六版鑒別診斷 生理性黃疸 新生兒溶血病 新生兒肝炎治療 藍(lán)光治療 藥物治療 換血療法光照療法:設(shè)備：光療箱,光療燈,光療毯.原理:膽紅素吸收光線以波長450-460nm的光線作用最強(qiáng).藍(lán)光波長425-475nm.膽紅素經(jīng)光療后變構(gòu),經(jīng)膽汁排泄至腸腔.適應(yīng)癥:未結(jié)合膽紅素增高者方法:單面,雙面(上下燈管距床面距離分別為40cm,20cm).足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）（2001年發(fā)表）時齡h考慮光療光療光療失敗換血換血加光療246912154891217207212152025721517222524小時48小時72小時GW/BWW光療換血光療換血光

6、療換血 28/10001-5 5-7 5-7 7-9 7-9 9-10 31/ 1500 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-15 34/ 2000 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-1736/ 2500 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案（mg/dl）光療副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉；核黃素缺乏；低鈣；青銅癥（直膽增高達(dá)4mg/dl）此外：DNA和多種基因畸變、血小板改變及姐妹染色體交換等改變。藥物治療:1 酶誘導(dǎo)劑:苯巴比妥2 白蛋白、血漿、免疫球蛋白3 阻止膽紅素重吸收的藥物：蒙脫石散4 中藥：三黃湯、茵梔黃5

7、 錫卟啉：血紅素加氧酶抑制劑新生兒治療:換血治療換血治療:指征1 產(chǎn)前已明確診斷,臍血Tbil4mg/dl.Hb0.75mg/dl3 Tbil20mg/dl4 已有早期膽紅素腦病表現(xiàn)者5 早產(chǎn)兒,合并缺氧,酸中毒,上一胎溶血嚴(yán)重應(yīng)放寬指征.預(yù)后及并發(fā)癥 膽紅素腦病膽紅素腦?。褐改懠t素對基底節(jié)及各種腦干神經(jīng)核毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。（2004年美國兒科學(xué)會指導(dǎo)方案）侵犯基底神經(jīng)核（蒼白球/ 丘腦下核）-肌張力異常，手足徐動；侵犯動眼神經(jīng)核-斜視、凝視性癱，不能上視；侵犯聽神經(jīng)（螺旋神經(jīng)節(jié)，聽神經(jīng)細(xì)胞體）-神經(jīng)感覺性聽力喪失，腦干誘發(fā)電位異常，耳聲反射正常。兒科教科書中膽紅素腦病分期：1 警

8、告期：嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力，12-24小時。2 痙攣期：抽搐、角弓反張、發(fā)熱.，12-48小時。3 恢復(fù)期：吃奶好轉(zhuǎn)，肌張力恢復(fù)，抽搐減少。2W4 后遺癥期：四聯(lián)癥四聯(lián)癥-手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙、牙手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良。釉質(zhì)發(fā)育不良。醫(yī)囑格式 長期醫(yī)囑內(nèi)容順序： 1、 護(hù)理常規(guī)：如：“內(nèi)科護(hù)理常規(guī)”等； 2、護(hù)理級別； 3、體位：如“半臥位”； 4、飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等； 5、特殊護(hù)理：如血壓監(jiān)測等； 6、特殊治療如吸氧等； 7、 治療。最新進(jìn)展 黃疸的診斷 膽紅素列線圖 膽紅素腦病新生兒黃疸的分類：目前：1 生理性黃疸 2 病理性黃疸

9、今后：新生兒黃疸 膽紅素血癥：高膽紅素血癥 重度高膽紅素血癥 極重度高膽紅素血癥 小時膽紅素列線圖 高危區(qū)：小時膽紅素在95百分位以上 中間區(qū)：膽紅素在40-95之間；高危中間區(qū)（75-95），低危中間區(qū)（40-75） 低危區(qū)：膽紅素值在第40百分位以下。之后97.3%仍留在低危區(qū)中，6.3%升至低危中間區(qū)。如何使用小時膽紅素百分位值？ 列線圖處于高危區(qū)，是急性膽紅素腦病的危險因素； 作為35周以上新生兒黃疸干預(yù)指標(biāo) 判斷之后總膽紅素值趨勢。急性膽紅素腦病指生后1周出現(xiàn)的膽紅素毒性的急性期表現(xiàn)；分為初期、中期、極期。初期：輕度遲鈍；輕度肌張力低下，運(yùn)動減少；吸吮不 好，哭聲稍高尖；中期：中度遲

10、鈍-激惹；肌張力變化不一，常增高，有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張；吸吮不好，哭聲高尖；極期：極度遲鈍至昏迷；肌張力常增高，有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張；不進(jìn)食，哭聲高尖。慢性膽紅素腦?。ê它S疸）-指膽紅素毒性所致慢性、永久性臨床后遺癥；臨床表現(xiàn)：1 錐體外系運(yùn)動異常，手足徐動；2 注視異常，斜視及凝視性癱，不能上視；3 聽力異常，特別是神經(jīng)感覺性聽力喪失；4 智力發(fā)育障礙，僅少數(shù)為智力缺陷高膽病因診斷 酶的研究 基因研究 溶血病的診斷：抗D濃度，IgG亞類-準(zhǔn)確評估溶血程度 引起黃疸代謝病的診斷美國兒科學(xué)會的兩個指導(dǎo)方針： 1994年指導(dǎo)方針 1 目標(biāo)：防止出現(xiàn)膽紅素腦病 2 使用日齡膽紅素值作黃疸診斷

11、名詞 3 制定干預(yù)原則和標(biāo)準(zhǔn)2004年指導(dǎo)方針 1 目標(biāo)：防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥（342mol/L）和預(yù)防膽紅素腦病 2 提倡使用小時膽紅素百分位值作黃疸診斷名詞 3 發(fā)表小時膽紅素列線圖、光療與換血的列線圖 4 提出膽紅素腦病新的分期法 5 引入循證醫(yī)學(xué)方法 6 強(qiáng)調(diào)是多方責(zé)任和義務(wù)答疑總結(jié) 匯報病歷 查體手法 病歷書寫 醫(yī)得醫(yī)風(fēng)思考題 新生兒黃疸的治療目的 新生兒為何容易出現(xiàn)黃疸 膽紅素腦病的臨床表現(xiàn) 防治新生兒黃疸以下人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)：新生兒科、兒科醫(yī)生產(chǎn)科、嬰兒室 醫(yī)務(wù)人員社區(qū)醫(yī)務(wù)人員黃疸診治現(xiàn)狀和面臨挑戰(zhàn) 生理性黃疸、病理性黃疸的診斷問題 黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 對核黃疸和膽紅素腦病

12、的認(rèn)識 高膽紅素血癥的診斷技術(shù) 治療 危險因素的評估和隨訪主要內(nèi)容 新生兒黃疸的診斷、鑒別診斷 膽紅素腦病 新生兒溶血病 母乳性黃疸一新生兒黃疸相關(guān)知識復(fù)習(xí)1 概述：膽紅素的形成及代謝2 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3 新生兒黃疸分類4 產(chǎn)生病理性黃疸的病因5 黃疸的治療概述：膽紅素的形成：血紅素降解的最終產(chǎn)物來源：1 衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白（80%） 2 旁路膽紅素（3%） 3 其他：肝臟和其他組織內(nèi)含血紅素的血色蛋白（20%）膽紅素的結(jié)構(gòu)：Z型膽紅素：脂溶性 易透過生物膜兩種異構(gòu)體： E型膽紅素：水溶性，不穩(wěn)定 光紅素：水溶性，不再逆轉(zhuǎn)膽紅素在血清中存在的形式：1 未結(jié)合膽紅素（間膽）2 游離膽紅素

13、3 結(jié)合膽紅素（直膽）4 與白蛋白共價聯(lián)結(jié)的膽紅素（delta膽紅素）膽紅素在肝內(nèi)的代謝：1 肝細(xì)胞對膽紅素的攝?。篩、Z受體蛋白2 結(jié)合膽紅素的形成：一系列酶反應(yīng)3 膽紅素的排泄：經(jīng)膽道排泄到腸內(nèi)衰老紅細(xì)胞 75% 含血紅素的酶,細(xì)胞色素血紅蛋白 部分未成熟紅細(xì)胞 25% 血紅素 血紅素加氧酶 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 膽綠素 膽綠素還原酶 膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素) ( Y,Z蛋白結(jié)合)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 肝 葡萄糖醛酸膽紅素(結(jié)合膽紅素) B-葡萄糖醛酸苷酶 腸 膽紅素 (未結(jié)合膽紅素) 糞膽原(葡萄糖醛酸) 尿膽原 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成增多 肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下

14、 肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力不足 肝細(xì)胞排泄膽紅素功能不成熟 腸肝循環(huán)的特殊性病理性黃疸病因分類膽汁排泄障礙肝臟攝取結(jié)合膽紅素功能低下膽紅素生成過多 膽紅素生成過多：膽紅素生成過多：1紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多2 血管外溶血血管外溶血3 同族免疫性溶血同族免疫性溶血4 感染感染5 腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加6 血紅蛋白病血紅蛋白病7 紅細(xì)胞膜酶異常紅細(xì)胞膜酶異常肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能低下：肝臟攝取、結(jié)合膽紅素功能低下：1 缺氧缺氧2 Grigler-Najjar綜合征綜合征 ：先天：先天UDPGT缺乏缺乏1型型 常常隱隱2型常顯型常顯3 Gibert綜合征：肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，稱綜合征：肝細(xì)胞攝取膽

15、紅素功能障礙，稱先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥。屬常顯先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥。屬常顯4 Lucey-Driscoll綜合征：家族性暫時性新生兒黃疸綜合征：家族性暫時性新生兒黃疸5 藥物：磺胺、水楊酸、維生素藥物：磺胺、水楊酸、維生素K3、K46 其他：甲低、先天愚型其他：甲低、先天愚型膽汁排泄障礙：膽汁排泄障礙：1 新生兒肝炎新生兒肝炎2 先天性代謝缺陷病先天性代謝缺陷病3 DubinJohnson綜合征：先天性非溶血性結(jié)綜合征：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥，肝細(xì)胞分泌、排泄合膽紅素增高癥，肝細(xì)胞分泌、排泄DBIL障障礙所致。礙所致。4 膽道阻塞：先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫膽道阻

16、塞：先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷 病史 體檢 實驗室檢查 影像檢查 其他：肝活檢、呼氣中CO測定、聽視功能電生理檢查高膽血癥診斷技術(shù)：呼出氣體CO含量及血中碳氧血紅蛋白含量檢測：原理-膽紅素代謝過程中從血色素轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素的同時產(chǎn)生內(nèi)源性CO及CO與血紅蛋白結(jié)合生成碳氧血紅蛋白(COHb)，并經(jīng)血液循環(huán)到肺，將CO釋放出?？砷g接反映體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生量，預(yù)測膽紅素值新生兒黃疸24小時2-7天7天新生兒黃疸的診斷、鑒別診斷24小時內(nèi)出現(xiàn)：溶血紅細(xì)胞形態(tài)G-6-PD缺乏宮內(nèi)感染2-7天出現(xiàn)：生理性黃疸母乳性黃疸遺傳性黃疸母親糖尿病產(chǎn)程中過多的催產(chǎn)素頭顱血腫新生兒窒息感染G-6-P

17、D出生7天以后的黃疸：生理性黃疸母乳性黃疸遺傳性黃疸膽汁淤積膽道閉鎖新生兒肝炎宮內(nèi)感染出生后感染G-6-PD體格檢查 據(jù)黃疸部位估計血清膽紅素 1頭頸部 2 軀干上半部 3 軀干下半部及大腿 4 上肢及膝關(guān)節(jié)以下 5 手足心新生兒黃疸的治療：1 光照療法（光療）2 換血療法3 藥物治療2008年教科書：沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：118光療指征：1 血清膽紅素12mg/dl2 已診斷為新生兒溶血病，生后膽紅素5mg/dl3 超極低出生體重兒的血清膽紅素 5mg/dl 極低出生體重兒的血清膽紅素 6mg/dl2004年及2008年歐美聯(lián)合發(fā)表新生兒黃疸歐美共識和

18、以色列指導(dǎo)方針提出以以小時膽紅素大于等于第百分位作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。光療指征還包括：1早期膽紅素腦病,2 產(chǎn)前診斷胎兒Rh溶血,3 生后出現(xiàn)黃疸應(yīng)光療，4 換血前準(zhǔn)備光療.換血療法:途徑:臍靜脈,周圍動脈換血量:血容量的2倍換血指征：仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)膽紅素腦病新生兒膽紅素腦病機(jī)制 游離膽紅素學(xué)說 極性化合物學(xué)說 血腦屏障開放學(xué)說 膽紅素酸沉淀學(xué)說膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素 膽紅素的濃度 高濃度膽紅素存在的時間：膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時間越長，損害越嚴(yán)重。 膽紅素與白蛋白的結(jié)合： B/A =1（膽紅素8.5mg/白蛋白1g） B/A1，膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)牢固； B/A 1，部分膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)

19、松散； B/A3，膽紅素與白蛋白游離。膽紅素腦病的高危因素 早產(chǎn)兒，出生體重1500g 某些病理情況，血腦屏障受損。如：感染、窒息、 酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥 生后48小時內(nèi)出院新生兒溶血病 病因及發(fā)病機(jī)制 病理生理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 并發(fā)癥 治療定義：母子血型不和引起的同族免疫性溶血。ABO溶血?。?5.3%），Rh溶血?。?4.6%），MN溶血?。?.1%）。病因、發(fā)病機(jī)制：1 ABO溶血?。耗赣H不具有的胎兒顯性血型抗原（由父親遺傳的A或B抗原）通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生抗體（不完全抗體IgG）再次懷孕時（胎兒血型同上一胎）進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)

20、胞相應(yīng)抗原結(jié)合而致敏，被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞引起溶血。自然界存在血型物質(zhì)，植物、疫苗、寄生蟲，第一胎可發(fā)病。發(fā)病機(jī)制：2 Rh溶血病：Rh血型有6種抗原，D、E、C、d、e、c，d測不出，D陽性為Rh（+）初發(fā)免疫反應(yīng)：Rh（-）母親首次妊娠Rh（+）胎兒，胎兒血進(jìn)入母體產(chǎn)生IgM抗體，不能透過胎盤。次發(fā)免疫反應(yīng)：再次妊娠Rh血型相同胎兒，少量胎兒血刺激母體產(chǎn)生大量IgG抗體，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)生溶血。自然界無Rh血型物質(zhì)，第二胎發(fā)病。母親輸血、外祖母學(xué)說例外。病理生理：ABO溶血-黃疸Rh溶血-貧血-髓外造血增加-肝脾腫大；心力衰竭、低蛋白血癥-全身水腫（胎兒水腫）。 黃疸嚴(yán)重-未結(jié)合膽

21、紅素透過血腦屏障-基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染-膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)：ABO溶血?。耗赣HO型，嬰兒A或B型。臨床輕。Rh溶血?。号R床重，嚴(yán)重者死胎。1 黃疸2 貧血3 肝脾大實驗室檢查：1 血型檢查2 溶血檢查：Hb、Ret、Bil3 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測定（1）改良直接抗人球蛋白試驗（2）抗體釋放試驗（3）游離抗體試驗（1）、（2）為確診試驗診斷、鑒別診斷：1 產(chǎn)前診斷：監(jiān)測母親抗體，羊水膽紅素。2 生后診斷：血型不和、黃疸、改良Cooms試驗或抗體釋放試驗。鑒別：1 先天性腎病2 新生兒貧血3生理性黃疸治療：治療：1 產(chǎn)前治療：產(chǎn)前治療：血漿置換血漿置換宮內(nèi)輸血宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑酶誘導(dǎo)劑提前分娩提前分娩 治療：治療：2 產(chǎn)后治療產(chǎn)后治療: 光療光療, 藥物治療藥物治療, 換血治療換血治療新生兒治療：藥物治療藥物治療白蛋白：1g/kg肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg，分2-3次。免疫球蛋白1g/kg6-8h換血的作用：1 減少血漿膽紅素為換血前的5