CPR指南教學(xué)PPT課件

1、心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR)北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科梅雪第1頁(yè)/共77頁(yè)CPR的概念心臟(泵) 血液循環(huán) 氧氧 第2頁(yè)/共77頁(yè)CPR的概念 呼吸,心跳驟停 組織缺氧 通氣 人工呼吸O2? 循環(huán) 心外按壓 第3頁(yè)/共77頁(yè)各臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力大腦4-6分鐘小腦10-15分鐘延髓20-25分鐘心 肌 和 腎 小 管 細(xì)胞30分鐘肝細(xì)胞1-2小時(shí)肺組織大于2小時(shí)第4頁(yè)/共77頁(yè)無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程10秒腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒腦電活動(dòng)消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生

2、不可逆的病理改變6小時(shí)腦組織均勻性溶解第5頁(yè)/共77頁(yè)CPR的概念 針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施 胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán) 快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng),促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng) 采用人工呼吸,并恢復(fù)自主呼吸 最終實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇 第6頁(yè)/共77頁(yè)CPR的實(shí)施內(nèi)容 基本生命支持基本生命支持 （BLS，basic life support)Airway 開放氣道Breathing 人工呼吸Circulation 胸外按壓Defibrillation （自動(dòng)）電除顫（AED）可在院外由非專業(yè)人員實(shí)施 高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持 （ALS，advanced life support)Airway 高級(jí)氣道管理

3、Breathing 充分的氧供及通氣Circulation 開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率（律），予以相應(yīng)處理Differential Diagnosis 尋找并糾正可逆因素在院內(nèi)由專業(yè)人員實(shí)施第7頁(yè)/共77頁(yè)第8頁(yè)/共77頁(yè)第9頁(yè)/共77頁(yè)沒有意識(shí)或反應(yīng)呼救啟動(dòng)EMS每5-6秒人工呼吸2分鐘檢查脈搏沒有呼吸，進(jìn)行人工呼吸開放氣道、檢查呼吸沒有反應(yīng)，檢查脈搏，10秒鐘完成立即行5周期CPR直到醫(yī)務(wù)人員到或成功AED或除顫器到達(dá)除顫一次CPR5周期胸外按壓檢查心律基本生命支持程序有搏動(dòng)可以除顫不可除顫第10頁(yè)/共77頁(yè)BLS（1）：對(duì)意識(shí)狀態(tài)的判斷 注意周圍環(huán)境有無(wú)危險(xiǎn)（排除危險(xiǎn)因素） 如有意識(shí) 擺放安

4、全體位于安全環(huán)境 呼救 若患者完全無(wú)反應(yīng)，進(jìn)入下一步您 怎 么了第11頁(yè)/共77頁(yè)BLS（2）：患者體位 仰臥位 如要將患者翻轉(zhuǎn),應(yīng)注意頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng) 第12頁(yè)/共77頁(yè)第13頁(yè)/共77頁(yè)BLS（3）：開放氣道 仰頭抬頦法 推薦方法 托頜法醫(yī)務(wù)人員采用方法第14頁(yè)/共77頁(yè)BLS（4）：檢查呼吸看、聽、感覺10秒第15頁(yè)/共77頁(yè)BLS（5）：患者存在自主呼吸-恢復(fù)體位 防止患者嘔吐造成窒息第16頁(yè)/共77頁(yè)BLS（5）：患者無(wú)呼吸或呼吸極弱-人工呼吸人工呼吸人工呼吸每次吹氣持續(xù)每次吹氣持續(xù)1以上以上預(yù)防胃脹氣及返流預(yù)防胃脹氣及返流確?；颊咝乩鸱_?；颊咝乩鸱行斯ず粑呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)有

5、效人工呼吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)頻率頻率徒手復(fù)蘇（無(wú)人工氣道）徒手復(fù)蘇（無(wú)人工氣道）10-12次次/分分有人工氣道有人工氣道8-10次次/分分初始初始2次有效呼吸后檢查患者循次有效呼吸后檢查患者循環(huán)環(huán) 人工呼吸潮氣量不宜過(guò)高保持合適血流、通氣比潮氣量大約 500-600ml（6-7ml/kg）應(yīng)該是足夠的 第17頁(yè)/共77頁(yè)BLS（5）：口對(duì)口（鼻）人工呼吸第18頁(yè)/共77頁(yè) 不愿意做口對(duì)口（鼻）呼吸 立刻開始胸外心臟按壓（及早進(jìn)行） 現(xiàn)有資料證明，即使單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多第19頁(yè)/共77頁(yè)BLS（5）：口對(duì)面罩人工呼吸 面罩設(shè)有單向閥門 面罩貼緊患者面部第20頁(yè)/共77頁(yè)BL

6、S（6）：檢查患者循環(huán) 檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng) 由專業(yè)人員檢查 10秒 若無(wú)循環(huán)征象 開始胸外按壓第21頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：胸外按壓尋找胸廓下緣第22頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：胸外按壓尋找胸骨與肋骨連接處第23頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：胸外按壓確認(rèn)胸外按壓位置 將直接實(shí)施按壓的手掌置于患者胸骨的下半部 胸骨下1/3處第24頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：開始胸外按壓 另一手掌重疊放在這只手背上 手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致 保證手掌全力壓在胸骨上 不要按壓劍突 無(wú)論手指是伸直,還是交叉在一起,都應(yīng)離開胸壁第25頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：確保有效按壓的要求 肘關(guān)節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩正對(duì)雙手 保證

7、每次按壓的方向與胸骨垂直 按壓幅度達(dá)到45cm 按壓頻率為100次/分 按壓與放松時(shí)間相等 每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，放松時(shí)雙手不要離開胸壁 在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定 第26頁(yè)/共77頁(yè)BLS(7)：按壓/通氣比例 按壓/通氣比例=30:2 單人或雙人CPR均如此 人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓（單人院外，徒手復(fù)蘇） 人工呼吸時(shí)不暫停胸外按壓（有人工氣道） 小兒或嬰兒復(fù)蘇按壓/通氣比例: 單人=30:2,雙人=15:2第27頁(yè)/共77頁(yè)BLS（8）：再評(píng)價(jià) 行5個(gè)按壓/通氣周期后評(píng)價(jià)第28頁(yè)/共77頁(yè)BLS（9）：?jiǎn)稳薈PR第29頁(yè)/共77頁(yè)BLS（10）：雙人CPR第30

8、頁(yè)/共77頁(yè)BLS（10）：及早除顫 在發(fā)生心臟驟停的患者中,80%左右為室顫 行一次除顫后立即行CPR（盡早行CPR） 第31頁(yè)/共77頁(yè)BLS（10）：自動(dòng)體外除顫（AED） AED（Automated External Defibrillation) 自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng) 院前即可實(shí)施 如果急救人員到達(dá)后不是目擊者應(yīng)先行CPR五個(gè)周期后行一次除顫第32頁(yè)/共77頁(yè)各種急癥處理各種急癥處理出血觸電凍傷燙傷氣道梗阻溺水第33頁(yè)/共77頁(yè)BLS（11）：氣道異物梗阻()的處理 患者有意識(shí)：Heimlich法 患者失去意識(shí)：CPR第34頁(yè)/共77頁(yè)ALS進(jìn)一步生命支持高級(jí)氣道管理及通氣

9、第35頁(yè)/共77頁(yè)氣管插管的臨時(shí)替代方式口咽通氣道口咽通氣道（Oropharyngeal airways)Oropharyngeal airways)鼻咽通氣道鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airways)(Nasopharyngeal airways)第36頁(yè)/共77頁(yè)氣管插管（1） 保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量 保證吸入高濃度氧 便于吸痰 防止誤吸 提供一種給藥途徑 要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn) 可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥 在CPR中，氣管插管的失敗率高達(dá)50% 第37頁(yè)/共77頁(yè)氣管插管（2） 氣管插管的指征 非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣 病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等） 操作

10、要求 預(yù)充氧3分鐘 插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間 30秒 插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置第38頁(yè)/共77頁(yè)氣管插管（3）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過(guò)500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過(guò)水聲，則導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管若未聞氣過(guò)水聲，且可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無(wú)呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問(wèn)，通過(guò)喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過(guò)聲門第39頁(yè)/共77頁(yè)氣管插管（4） 食道探測(cè) 呼出氣CO2氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)第40頁(yè)/共77頁(yè)其他侵入性人工氣道喉罩喉罩(Laryngeal ma

11、sk airway)(Laryngeal mask airway)食道食道- -氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管( Esophageal-tracheal combitube)( Esophageal-tracheal combitube)第41頁(yè)/共77頁(yè)簡(jiǎn)易呼吸器通氣：未行氣管插管 面罩緊貼患者面部 潮氣量8-10ml/Kg 送氣時(shí)間不少于2秒 呼吸頻率=10-12次/分 按壓/通氣比例=30:2 人工呼吸時(shí)停止胸外按壓 氧流量10L/min 第42頁(yè)/共77頁(yè)簡(jiǎn)易呼吸器通氣：環(huán)狀軟骨壓迫法 使氣管后墜向后壓住食道開口 減輕胃脹氣，胃內(nèi)容物返流的危險(xiǎn) 在患者意識(shí)喪失時(shí)應(yīng)用 只有雙人或三人CPR

12、時(shí)才能用 第43頁(yè)/共77頁(yè)簡(jiǎn)易呼吸器通氣：氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管 潮氣量8-10ml/Kg 通氣頻率8-10次/分 每次通氣持續(xù)2秒（吸氣持續(xù)1秒以上） 人工呼吸時(shí)無(wú)須停止胸外按壓 胸外按壓仍為100次/分 氧流量10L/min第44頁(yè)/共77頁(yè)ALS循環(huán)支持第45頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于除顫（DefibrillationDefibrillation）和同步電復(fù)律（ Synchronized CardioversionSynchronized Cardioversion） 機(jī)制 通過(guò)心臟的瞬間電流使心肌除極 自律性最高的起搏點(diǎn)（如竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律 同步電復(fù)律與非同步電除顫 放電是否與R波

13、同步 同步放電可避開心室的易損期第46頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于單相波和雙相波 雙相波優(yōu)于單相波？ 效果相同 副作用較小 除顫能量選擇 雙相波120-200J 單相波 360J第47頁(yè)/共77頁(yè)電極板的位置 心底 胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下） 心尖 左鎖中線第5肋間第48頁(yè)/共77頁(yè)除顫和同步電復(fù)律的注意事項(xiàng) 確認(rèn)環(huán)境安全 遠(yuǎn)離積水 病人及實(shí)施電擊者未處于金屬表面 放電時(shí)所有人員與患者無(wú)直接接觸 使用導(dǎo)電糊 放電時(shí)使電極板用力壓住患者第49頁(yè)/共77頁(yè)關(guān)于給藥途徑 外周靜脈 注射藥物后用20ml鹽水沖管 抬高肢體1-2分鐘 中心靜脈（無(wú)禁忌癥） 氣管 藥量需比靜脈用量大2-3倍 以至少10ml鹽水稀釋

14、僅能給予非離子型藥物 腎上腺素、阿托品、利多卡因、納洛酮等 不能給予鈣劑和NaHCO3 不推薦心內(nèi)注射第50頁(yè)/共77頁(yè)識(shí)別兩類心臟停搏性心律失常 有除顫指征 心室顫動(dòng)（VF） 無(wú)脈搏性室速（pulseless VT) 無(wú)除顫指征 心室靜止（asystole) 無(wú)脈性電活動(dòng)（電-機(jī)械分離） （ pulseless electrical activity)第51頁(yè)/共77頁(yè)VF/pulseless VT的處理（1） BLS 除顫 單相波360J 雙相波120J 200J 次除顫后立即胸外按壓（5個(gè)循環(huán)）第52頁(yè)/共77頁(yè)VF/pulseless VT的處理（2）持續(xù)或反復(fù)VF/pulseless

15、 VT ALS 開放靜脈通路 連續(xù)監(jiān)測(cè)心律 腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù) 或，垂體后葉素40IU靜推，1次 30-60秒內(nèi)除顫，360J 可考慮使用抗心律失常藥物 胺碘酮、利多卡因、鎂劑、普魯卡因 再除顫 尋找并處理可逆因素第53頁(yè)/共77頁(yè)P(yáng)EA（pulseless electrical activity）的處理確認(rèn)PEA可見監(jiān)測(cè)心律，無(wú)脈搏BLS（做胸外按壓）ALS尋找可逆因素低血容量最常見推薦補(bǔ)充高張鹽水藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù)阿托品PEA頻率慢1mg靜推如需要，每3-5min重復(fù)最大量第54頁(yè)/共77頁(yè)Asystole的處理確認(rèn)AsystoleBLSALS經(jīng)

16、皮臨時(shí)起搏（TCP）藥物腎上腺素1mg靜推，每3-5min重復(fù)阿托品1mg靜推每3-5min重復(fù)最大量第55頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇藥物：血管加壓藥 增加冠狀動(dòng)脈和腦血液供應(yīng) 腎上腺素 半衰期3-5min -激動(dòng)作用收縮血管 重復(fù)應(yīng)用，不推薦增加劑量 副作用：使心臟缺血加重、不穩(wěn)定 垂體后葉素 半衰期10-20min 收縮血管，無(wú)腎上腺素的心臟副作用 單次用藥 10-20min后可再用腎上腺素第56頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥 胺碘酮 VF/pulseless VT 300mg靜推 若再發(fā)VF/pulseless VT 150mg靜推 再1 mg/min 靜點(diǎn) 6 hours 再0.5 mg/m

17、in 靜點(diǎn)18 hours 最大量 2 g/day第57頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇藥物：抗心律失常藥利多卡因VF/pulseless VT靜推可重復(fù)靜推，累計(jì)量3mg/kg維持量1-4 mg/min鎂劑VF/pulseless VT血鎂低時(shí)用1-2g，1-2min 靜推普魯卡因VF/pulseless VT50mg/min，或20mg/min，至VF/VT被抑制血壓下降QRS延長(zhǎng)50%最大量17mg/kg維持量1-4mg/min第58頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇藥物：NaHCO3 已知高碳酸血癥時(shí)不用 應(yīng)用指征 已知高血鉀 已知代謝性酸中毒 三環(huán)類抗抑郁病藥過(guò)量 阿司匹林或其他藥物過(guò)量時(shí)用來(lái)堿化尿液 心臟停搏時(shí)間較

18、長(zhǎng)，已經(jīng)氣管插管通氣 心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，循環(huán)已恢復(fù)第59頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇藥物：鈣劑 指征 低血鈣 高血鉀 鈣拮抗劑過(guò)量 10% CaCl2 2-4 mg/kg 靜推 10min后可重復(fù) 可能對(duì)缺血的心肌、腦細(xì)胞造成損傷第60頁(yè)/共77頁(yè)可逆因素低血容量低氧血癥酸中毒高/低血鉀低體溫藥物過(guò)量、意外心包填塞張力性氣胸急性冠脈綜合征肺栓塞第61頁(yè)/共77頁(yè)ICU心肺復(fù)蘇要求CPR是ICU內(nèi)最為緊急的搶救，所有在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任參加搶救由醫(yī)療或護(hù)理負(fù)責(zé)人員指揮依次為：病房主任、病房主治醫(yī)、醫(yī)療組長(zhǎng)、當(dāng)班醫(yī)生、病房護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)需行CPR時(shí)，搶救人員及搶救車于1分鐘內(nèi)到位CPR時(shí)由指揮搶救者下達(dá)口頭

19、醫(yī)囑，治療護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑治療護(hù)士保留所有用過(guò)的安瓿，以備搶救結(jié)束后核對(duì)醫(yī)囑搶救結(jié)束后，當(dāng)班醫(yī)生及護(hù)士于3小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄ACLS技術(shù)路線以年全球CPR指南為準(zhǔn)第62頁(yè)/共77頁(yè)ICU內(nèi)實(shí)施ALS位置圖第63頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-對(duì)BLS、ALS進(jìn)行檢查Airway確認(rèn)插管位置及固定Breathing給予100%氧氣觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)SpO2，做血?dú)夥治鰴z查復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥氣胸、肋骨骨折、胸骨骨折Circulation檢查生命體征確認(rèn)靜脈通路心電、血壓監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖考慮應(yīng)用-阻滯劑考慮應(yīng)用維持量抗心律失常藥第64頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-其他常規(guī)操作 胃管 導(dǎo)尿，記錄尿量 床旁胸片 血電

20、解質(zhì) 回顧病史 全面物理檢查 尋找并糾正可逆因素第65頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-幾個(gè)特殊問(wèn)題腦保護(hù)充分氧合的血液充分的灌注保持體溫正常無(wú)須糾正輕中度低體溫狀態(tài)無(wú)須使體溫降低控制癲癇將患者頭抬高30度糾正低血壓維持血壓正?；蚱咴u(píng)估循環(huán)血容量和心功能有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)權(quán)衡容量、泵功能、心率（律）間的關(guān)系補(bǔ)液正性肌力藥，血管加壓藥第66頁(yè)/共77頁(yè)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)-幾個(gè)特殊問(wèn)題復(fù)蘇后VF/pulseless VT考慮應(yīng)用-阻滯劑考慮應(yīng)用抗心律失常藥考慮用鎂劑重復(fù)ALS的除顫程序復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速可不干預(yù)伴血壓下降時(shí)需處理檢查ALS操作復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)緩?fù)夂脱鹾喜涣际浅Ｒ娫驒z查ALS操作考慮臨時(shí)起搏

21、、阿托品、兒茶酚胺復(fù)蘇后室性早搏保證通氣和氧合糾正交感過(guò)度興奮糾正酸堿失衡第67頁(yè)/共77頁(yè)ROSC后處理后處理Postresuscitation carePostresuscitation care決定最終結(jié)果的重要步驟迄今無(wú)指南資料太少多種多樣第68頁(yè)/共77頁(yè)主要專家共識(shí)主要專家共識(shí)通氣治療：5個(gè)人類研究（LOE2,3,5,7） 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明： 低Pco2 加重腦缺血性損害建議：由腦損傷后患者治療后果推論 常規(guī)通氣，正常Pco2 為適宜 避免高通氣造成低Pco2 第69頁(yè)/共77頁(yè)體溫控制體溫控制治療性低體溫治療性低體溫：低體溫改善了某些患者的臨床后果：低體溫改善了某些患者的臨床后果

22、 高體溫有害，致缺血性腦損傷惡高體溫有害，致缺血性腦損傷惡化化 體溫每超過(guò)37 C 1 不利神經(jīng)后果即增加（不利神經(jīng)后果即增加（LOE4） 兩個(gè)實(shí)驗(yàn)（LOE:1，2,）證明： 院外VF-CA復(fù)蘇后仍昏迷者 數(shù)分至數(shù)小時(shí)低體溫 和體溫持續(xù)檢測(cè) 改善了患者臨床后果臨床后果 另一項(xiàng)研究證實(shí)（ LOE:2）： PEA or Asystole患者復(fù)蘇后昏迷經(jīng)降溫治療 改善了代謝終點(diǎn)代謝終點(diǎn)乳酸和氧攝取第70頁(yè)/共77頁(yè)建議建議1、院外VF所致CA 應(yīng)予應(yīng)予32 C34 C 1224h 院內(nèi)CA、院外任何 其他心律所致CA 考慮考慮32 C34 C 1224h2、 4 C NS 30ml/kg可降體溫可降體溫 C （LOE5）3