感染性休克血管活性藥物使用規(guī)范

1、感染性休克血管活性藥物的使用ICU 曾慧休克分類： （1）血流動(dòng)力學(xué)休克：其基本機(jī)制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。 （2）心源性休克：其基本機(jī)制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。 （3）分布異常性休克：其基本機(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘?、神經(jīng)性休克、過敏性休克均屬于此類。 （4）梗阻性休克：其基本機(jī)制為血流受到機(jī)械性阻，如肺血栓栓塞癥所致休克。 感染性休克是目前ICU的難題，病死率隨病情嚴(yán)重程度而增高。應(yīng)用血管活性藥物是感染性休克重要的循環(huán)支持手段。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改

2、善心腦的血液灌注，或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS的發(fā)生。一、血管活性藥物的應(yīng)用目的: 提高血壓:是感染性休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。改善內(nèi)臟器官灌注:內(nèi)臟器官灌注減少是休克的主要病理生理特點(diǎn),也是最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS) 的主要原因。改善內(nèi)臟器官灌注,糾正組織缺血,是休克復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用的根本目標(biāo)。理想的血管活性藥物應(yīng)符合: 迅速提高血壓,改善心臟和腦血流灌注。改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。二、血管活性藥物與腎臟功能1. 多巴胺: 小劑量 (0.5-2ug/kg/min)，中劑量（3-10 ug/kg/min），大劑量（>1

3、0 ug/kg/min）. 小劑量多巴胺具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用,被稱為腎臟劑量多巴胺。多巴胺的腎臟保護(hù)作用是否確切,卻很少被人注意。目前認(rèn)為,多巴胺對(duì)腎臟并無直接保護(hù)作用。嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用,僅一過性增加肌酐清除率,但對(duì)急性腎衰竭無預(yù)防作用。通過對(duì)急性腎衰竭的研究顯示,小劑量多巴胺既不能降低急性腎衰竭患者的病死率,也不能降低需要血液透析治療的比例。應(yīng)重新評(píng)價(jià)腎臟劑量多巴胺的效應(yīng)。腎血管效應(yīng)具有劑量依賴性:小劑量多巴胺通過多巴胺受體擴(kuò)張腎弓狀動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、入出球小動(dòng)脈。較大劑量直接通過受體介導(dǎo)腎血管收縮,該作用可被受體阻滯劑逆轉(zhuǎn)。一過性增加肌酐清除率:小劑

4、量多巴胺持續(xù)靜脈滴注8 h 時(shí),肌酐清除率一過性增加,之后效應(yīng)很快消失。利鈉利尿作用:腎臟劑量多巴胺通過抑制腎小管上皮細(xì)胞K+ 2Na + 2ATP 酶,導(dǎo)致腎小管對(duì)鈉重吸收明顯降低,抑制管2球平衡,使小管液中鈉離子濃度明顯增加,水重吸收減少,導(dǎo)致利尿和排鈉效應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng):頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器含多巴胺受體,外源性多巴胺抑制頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器對(duì)低氧刺激的反應(yīng)性,可能使危重病患者低氧血癥惡化。可見,小劑量多巴胺常規(guī)應(yīng)用于危重病患者,難以發(fā)揮腎臟保護(hù)作用,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。2. 多巴酚丁胺: 5-20 ug/kg/min.多巴酚丁胺是受體激動(dòng)劑,具有增加心肌收縮力、提高心排出量的作用,常應(yīng)用于心功能

5、降低患者,在感染性休克中很少單獨(dú)應(yīng)用。多巴酚丁胺對(duì)腎臟的保護(hù)作用常被忽視。研究證實(shí)多巴酚丁胺對(duì)感染性休克患者的腎臟功能具有保護(hù)作用。應(yīng)用多巴酚丁胺后,感染性休克患者血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無明顯增加,但腎臟灌注改善,腎小球?yàn)V過率提高,肌酐清除率明顯增加?？梢?多巴酚丁胺明顯優(yōu)于多巴胺。至于其改善腎功能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。3. 腎上腺素:1-10 ug/kg/min.腎上腺素是強(qiáng)大的受體和受體激動(dòng)劑。研究證明腎上腺素可增加嚴(yán)重感染動(dòng)物和患者的全身氧輸送,也增加腎血流量,但同時(shí)降低腎小球?yàn)V過率,加重腎臟損害。與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用,肌酐清除率降低更為顯著?？梢?盡管腎上腺素能夠增加腎

6、臟血流灌注,但腎小球?yàn)V過率明顯降低,加重腎臟損害,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腎上腺素的腎損害作用。4. 去甲腎上腺素: 1-100 ug/kg/min.以往認(rèn)為,去甲腎上腺素可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭。該結(jié)論主要源于Girbes 的報(bào)道,即大劑量去甲腎上腺素動(dòng)脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動(dòng)物發(fā)生急性腎衰竭。實(shí)際上,目前尚無去甲腎上腺素導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床研究報(bào)道。近年來證實(shí),去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能。聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺并不能進(jìn)一步增加腎血流量,也不能改善腎功能,僅表現(xiàn)為多巴胺的利尿作用。當(dāng)然,血容量不足時(shí),應(yīng)用去甲腎上腺素是危險(xiǎn)的,可引起或加重

7、腎損害。三、血管活性藥物與腸道等內(nèi)臟器官功能腸道缺血缺氧參與MODS 的發(fā)生和發(fā)展,使腸道成為MODS 的啟動(dòng)器官,因此,改善腸道血流灌注是感染性休克治療的重要方向。1. 多巴胺: 過去認(rèn)為,腸系膜血管具有多巴胺受體,多巴胺具有擴(kuò)張腸道血管,增加腸道血流灌注的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及健康志愿者的研究均顯示,小劑量多巴胺能夠擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈,增加腸系膜動(dòng)脈血流量和氧輸送,但進(jìn)一步研究證實(shí),多巴胺同時(shí)增加了腸壁內(nèi)血液分流和腸粘膜氧需量,最終導(dǎo)致腸道缺氧加重。因此,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用多巴胺。胃腸粘膜pH值(pHi) 是反映胃腸道缺血缺氧的敏感指標(biāo)。感染性休克患者應(yīng)用多巴胺后,雖然平均動(dòng)脈壓、心排出量和氧輸送均明顯增

8、加,但胃腸道pHi 明顯降低。說明應(yīng)用多巴胺后,血壓升高的同時(shí),腸道缺血缺氧明顯加重。可見,盡管多巴胺具有明顯的升壓和正性肌力效應(yīng),顯著增加胃腸道血流量,但由于血液在腸壁內(nèi)分流及腸道氧需增加,加重了腸道缺氧。2. 腎上腺素: 腎上腺素明顯增加感染性休克患者的心排出量和氧輸送及腸系膜血流量,但動(dòng)脈乳酸升高,腸道組織氧耗增加超過了氧輸送增加,腸道缺氧加重。感染性休克的治療中不應(yīng)考慮腎上腺素。主要依據(jù)包括: 增加全身和胃腸道血流量及氧輸送:腎上腺素強(qiáng)大的正性肌力作用,明顯增加感染性休克患者心排出量和氧輸送,也明顯增加腸道血流量和氧輸送。加重全身缺氧:健康志愿者應(yīng)用腎上腺素后,全身氧耗明顯增加,血乳酸

9、水平明顯上升。感染性休克患者應(yīng)用腎上腺素,亦加重組織缺氧。應(yīng)用腎上腺素1 h動(dòng)脈血乳酸即明顯升高,并至少持續(xù)12 h。提示全身缺氧惡化。腎上腺素是所有兒茶酚胺藥物中產(chǎn)熱效應(yīng)最嚴(yán)重的藥物,其應(yīng)用明顯增加機(jī)體氧耗,這是腎上腺素引起或加重全身缺氧及乳酸酸中毒的重要原因。加重腸道缺氧:感染性休克患者應(yīng)用腎上腺素后,腸系膜血流量明顯增加,但腸道缺血反而加重。其機(jī)制與腎上腺素增加腸道氧需遠(yuǎn)超過腸道氧輸送的增加有關(guān),凈效應(yīng)是腸道氧供需失衡,缺血缺氧加重。損害腸道屏障:腎上腺素嚴(yán)重?fù)p害感染性休克動(dòng)物腸道屏障功能,損害腸粘膜完整性。Sauter 等觀察了腎上腺素對(duì)內(nèi)毒素休克豬腸粘膜pHi 和粘膜組織結(jié)構(gòu)的影響,

10、結(jié)果腎上腺素不僅導(dǎo)致腸道pHi 明顯降低,而且也引起回腸和結(jié)腸粘膜損害。3. 去甲腎上腺素與多巴酚丁胺: 一般認(rèn)為,去甲腎上腺素是強(qiáng)烈的受體興奮劑,具有強(qiáng)烈縮血管作用,增加心臟后負(fù)荷,降低心排出量,同時(shí)也導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮,加重內(nèi)臟缺血,因此,以往去甲腎上腺素很少用于感染性休克治療。最近研究結(jié)果與傳統(tǒng)觀念形成鮮明對(duì)比,感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素,可明顯改善全身血流動(dòng)力學(xué),改善內(nèi)臟缺血缺氧,明顯優(yōu)于多巴胺、腎上腺素。單獨(dú)應(yīng)用去甲腎上腺素不僅迅速改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),而且能夠改善胃腸道等內(nèi)臟器官缺血。主要表現(xiàn)為: 心排出量并不降低:增加外周血管阻力和降低心排出量是應(yīng)用去甲腎上腺素的

11、顧慮之一。感染性休克具有外周血管阻力明顯降低的特征,應(yīng)用去甲腎上腺素后,心排出量保持不變甚至增加。心排出量增加可能與去甲腎上腺素興奮受體,使心肌收縮力增加,冠狀動(dòng)脈灌注增加有關(guān),也可能與血壓升高,間接改善心臟灌注有關(guān)。改善心肌抑制:心功能抑制是感染性休克的重要特征之一,與心臟受體下調(diào)等因素有關(guān)。去甲腎上腺素可部分逆轉(zhuǎn)心功能抑制。增加腸道血流量:研究顯示去甲腎上腺素能夠改善內(nèi)毒素引起的外周血管擴(kuò)張,增加全身和內(nèi)臟器官氧輸送。也有研究顯示不增加全身氧輸送,但明顯改善腸道灌注,顯著升高胃腸道pHi 。當(dāng)然,研究發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用并不能改善腸道缺血。值得注意的是,去甲腎上腺素與多巴

12、酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。盡管去甲腎上腺素能夠迅速改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),改善胃腸道等內(nèi)臟器官缺血,但去甲腎上腺素強(qiáng)烈的縮血管作用,仍然有可能影響內(nèi)臟的血流灌注。聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺可進(jìn)一步改善內(nèi)臟器官灌注。主要機(jī)制包括:多巴酚丁胺能增加全身氧輸送,改善腸系膜血流灌注。通過興奮1 受體增加心排出量和氧輸送,改善腸道灌注,而2受體激動(dòng)則導(dǎo)致血流從腸壁向腸粘膜重新分布,進(jìn)一步改善腸道缺氧。感染性休克患者的全身氧輸送和胃腸道粘膜pHi 均隨多巴酚丁胺劑量增加而升高,呈劑量依賴性關(guān)系。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步改善腸道缺氧。感染性休克患者聯(lián)合應(yīng)用去甲腎

13、上腺素和小劑量多巴酚丁胺(5g·kg- 1 ·min - 1 ) 后,胃腸道血流量明顯增加,增加幅度不僅高于單用去甲腎上腺素,而且也高于腎上腺素。同時(shí)因產(chǎn)熱效應(yīng)明顯低于腎上腺素,去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用也明顯降低動(dòng)脈血乳酸水平, 提高胃腸道pHi 。四、感染性休克血管活性藥物應(yīng)用原則1. 指征: 鑒于前負(fù)荷不足是感染性休克常見問題,血容量恢復(fù)正?；蚯柏?fù)荷基本恢復(fù)是應(yīng)用血管活性藥物的前提。應(yīng)用指征: 充分液體復(fù)蘇,中心靜脈壓達(dá)到812 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) 或肺動(dòng)脈嵌頓壓達(dá)到15 mm Hg ,但平均動(dòng)脈壓仍< 65 mm H

14、g。盡管積極液體復(fù)蘇,血容量難以迅速恢復(fù),平均動(dòng)脈壓< 65mm Hg。雖然血壓正常,但仍存在內(nèi)臟器官缺氧。2. 藥物選擇和劑量: 首選去甲腎上腺素(1 100ug/min) ;內(nèi)臟灌注明顯不足或心排出量降低者,聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺(520ug/min ) ;血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足的患者,可用多巴酚丁胺。慎重選用多巴胺和腎上腺素。3. 治療目標(biāo): 循環(huán)穩(wěn)定是應(yīng)用血管活性藥物的初級(jí)目標(biāo),使動(dòng)脈收縮壓> 120 mm Hg ,心率< 90 次Pmin ,尿量>60 ml/h ;糾正全身氧代謝紊亂是中級(jí)目標(biāo),使動(dòng)脈血pH >7.35 ,乳酸正常;高級(jí)目標(biāo)是

15、改善內(nèi)臟缺氧,使胃粘膜pH >7.35。當(dāng)然,應(yīng)用血管活性藥物最終目標(biāo)是防止MODS ,降低感染性休克病死率。結(jié)論：感染性休克是由病原微生物及其毒素在人體引起微循環(huán)障礙的臨床綜合征，若早期不能逆轉(zhuǎn)休克，可致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害甚至多器官功能障礙綜合征(mods)。其早期的病理生理基礎(chǔ)是整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)血管擴(kuò)張、外周血管阻力指數(shù)降低、心排血量增加、氧供不能滿足氧耗的需求、氧攝取率下降等。其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要是心臟指數(shù)(ci) 增加和外周血管阻力指數(shù)（svri）下降。去甲腎上腺素或多巴胺是糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選藥物,在我科，也普遍使用此兩種藥物。通過對(duì)多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響的比較，有研究表明多巴胺增加心臟指數(shù)（ci）的同時(shí)卻導(dǎo)致了心率（hr）進(jìn)一步增加，而對(duì)外周血管阻力指數(shù)（svri）、平均肺動(dòng)脈壓(mpap)卻沒有影響。去甲腎上腺素不增加心臟指數(shù)(ci)，也不增加心率（hr），甚至使hr有所下降，而對(duì)外周血管阻力指數(shù)（sv