膽結(jié)石的診斷與處理

1、2021/3/102概述 膽結(jié)石患病隨年齡增加而增加，并且好發(fā)于女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3 ：1而七十歲以后則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養(yǎng)等因素可增加膽結(jié)石的患病風險。另外,人種因素亦與發(fā)病相關(guān)。如美國西部印第安人患病率超過75%，是全球膽石最高發(fā)的人群。 19831985年對我國26個省市11342例膽石患者調(diào)查顯示：膽石的分布、類型與地域、飲食、職業(yè)、感染相關(guān)。在飲食習慣中,凡蛋白質(zhì)、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者,其膽囊結(jié)石或膽固醇結(jié)石發(fā)病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結(jié)石和膽色素結(jié)石增高。 2021/3/103思考：膽結(jié)石為什么重女輕男？思

2、考：膽結(jié)石為什么重女輕男？2021/3/1041.喜靜少動。許多女性尤其是中年女性往往呆在家里的時間多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降膽汁排空延遲容易造成膽汁淤積，膽固醇結(jié)晶析出，為形成膽結(jié)石創(chuàng)造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結(jié)合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發(fā)結(jié)石形成。絕經(jīng)后用雌激素者，膽結(jié)石發(fā)病率明顯增多。 2021/3/1052.體質(zhì)肥胖。許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發(fā)福，而肥胖是患膽結(jié)石的重要基礎(chǔ)。研究表明，體重超過正常標準15%以上的人，膽結(jié)石

3、發(fā)病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性是膽結(jié)石最高發(fā)人群，此時，女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中 2021/3/1063.不吃早餐?，F(xiàn)代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利于細菌繁殖，容易促進膽結(jié)石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結(jié)石的危險。2021/3/1074. 多次妊娠。女性在妊娠期間膽道功能容易出現(xiàn)紊亂，是造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內(nèi)膽汁潴留。加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發(fā)生沉淀，形成膽結(jié)石的機會則大大增加，多產(chǎn)婦女發(fā)病率則更高。2021/3/1085.餐后零食?，F(xiàn)在我國很多家庭可以見到

4、這樣的情形,一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發(fā)上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習慣可能是我國膽結(jié)石發(fā)病率逐高的原因之一。當人呈一種蜷曲體位時，腹腔腔內(nèi)壓增大，胃腸道蠕動受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，吸收膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調(diào)，膽固醇易沉積下來。2021/3/1096.肝硬化者。這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關(guān)，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結(jié)石。2021/3/10107.遺傳因素。遺傳因子在明確膽結(jié)石危險性方面顯然起著重要作

5、用。膽結(jié)石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經(jīng)常產(chǎn)生。美國西南部的當?shù)孛绹嘶寄懝檀寄懯Y的危險性很大(80%)，這一點似乎包含一種遺傳因素。2021/3/1011（一）病因 膽囊結(jié)石是綜合性因素的結(jié)果主要。與脂類代謝異常，膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關(guān).這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié) 石。 根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。2021/3/1012膽結(jié)石的分類2021/3/1013二臨床表現(xiàn)

6、約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀，而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽管的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。1.腹痛 起病常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴有惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)高熱 于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可達3940攝氏度，呈弛張熱。為梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流，并隨肝靜脈擴散所致。 3.黃疸 結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。2021/3/1014（5）并發(fā)癥的預(yù)防 1.擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝

7、等，術(shù)前一日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 2.肌注維生素K10mg,每日2次。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無不良反應(yīng)。 二.術(shù)后護理 (1)生命體征：尤其是心率和節(jié)律的變化 （2）記錄有無出血和膽汁滲出：包括量、顏色、性質(zhì)、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，量小時，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血；量大時，可導致出血性休克。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物。顏色過淡過于稀?。ū硎靖喂δ懿患眩?、混濁（感染)或有泥沙樣沉淀（結(jié)石)均不正常。若有發(fā)熱和嚴重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎。需立即報告醫(yī)生處理。 （3）黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢查膽紅素的

8、含量，了解膽汁是否流入十二指腸。2021/3/1015三輔助檢查實驗室檢查影像學檢查其他檢查注意：B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴張。2021/3/1016護理問題 1.焦慮或恐懼 與下列因素有關(guān): 病情的反復或加重；擔心手術(shù)效果及預(yù)后；生活方式和環(huán)境的改變。 2疼痛 腹痛等與膽道結(jié)石、蛔蟲、感染等有關(guān) 3體溫過高 與膽道感染、手術(shù)后合并感染有關(guān) 4營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與食欲減退、高熱嘔吐、感染有關(guān) 5潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、體液平衡紊亂、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、殘留結(jié)石、休克、出血、膽漏等。 6知識缺乏 缺乏保健及康復知識2021/3/1017護理措施 1手術(shù)前護理 （1）病情

9、觀察：密切觀察病人病情變化，是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴大等。 1)生命體征及神志變化：每4小時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發(fā)生。 2)腹部癥狀、體征改變：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時間，注意黃疸及腹膜刺激癥的變化。 (2)緩解疼痛 指導病人臥床休息，采取舒適體位 （3）改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 1）入院后即準備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補充液體和電解質(zhì)。 2）營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補充。 （4）對癥護理 黃疸病人皮膚瘙

10、癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。2021/3/1018T形引流管的護理 妥善固定，保持通暢：引流管的水平高度不要超過腹部切開高度、如有阻塞，可用手由近向遠擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢沖洗，切勿用力推注。 觀察記錄膽汁的量及性狀：膽汁引流一般每天300-700mL。量過少可能因T形管阻塞或肝衰竭所致；量多可能是膽總管下端不夠通暢。 保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶。 拔管:一般術(shù)后12-14天，無特殊情況，可以拔除T形管。拔管指征為：黃疸消退，無腹痛，發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸少，顏色呈透明金黃色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物，就可以考慮拔管.拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前1-2天全日夾管，如無腹脹、腹痛發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。2021/3/1019健康教育術(shù)前禁止吸煙、喝酒術(shù)前一天備皮后需沐浴、剪指甲、剃胡須、換上干凈舒適寬松的棉質(zhì)開衫睡衣（備好另一套睡衣更換）注意防感冒放松心情，因為緊張情緒會使血壓升高，影響手術(shù)?；颊咦陨頊蕚?021/3/1020健康教育術(shù)后飲食指導禁食、禁飲肛門排氣后可開始進食少量