病例討論腎囊性病變

1、病例討論腎囊性病變病例討論腎囊性病變 胡，女性，胡，女性，4343歲，廣東汕尾人，歲，廣東汕尾人，20112011年年0303月月1414日第日第一次入本院本科一次入本院本科主訴：主訴：上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐1月余現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：上腹持續(xù)性脹痛1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：左腎上極囊性占位，右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。無(wú)明顯陽(yáng)性體征。B B超超(2011-3-15)：左腎上極可見一個(gè)極低回聲區(qū)極低回聲區(qū)，范圍約5.5x4.9cm。右腎集合系分離約2.3cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0cm，可見一大小約0.8x0.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)。印象：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎內(nèi)極低回聲區(qū)左腎內(nèi)極低回聲區(qū)

2、。靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 ：1.考慮右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。雙腎排泄功能良好。2.左腎盂上緣弧形壓跡，建議CT進(jìn)一步檢查。 胃鏡胃鏡(2011-3-15) ：1.胃竇巨大潰瘍（惡性可能）；2.胃潴留。HP陰性(-) 。 診斷考慮：診斷考慮：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎上極囊性占位；病歷摘要病歷摘要 施行手術(shù)(2011-3-16)：右輸尿管上段鈥激光碎石 術(shù)后第二天胃鏡病理：（胃竇）低分化腺癌 2011-3-19 由我科轉(zhuǎn)普外科 2011-3-23 在普外科行胃癌根治性切除術(shù) 2011-4-7 恢復(fù)第一次出院 術(shù)后每月一次來(lái)院化療病歷摘要病歷摘要 2011-7-5 來(lái)院擬行第四次化療。

3、 胸片：心肺膈未見明顯異常 心電圖：正常心電圖 B超：脾腎間可見一范圍約6.4x5.7cm的混合性回聲團(tuán)混合性回聲團(tuán)，類圓形，界限尚清，內(nèi)不均勻中等回聲及不規(guī)則液性暗類圓形，界限尚清，內(nèi)不均勻中等回聲及不規(guī)則液性暗區(qū)，團(tuán)塊與腎上極關(guān)系密切區(qū)，團(tuán)塊與腎上極關(guān)系密切?？紤]：脾腎間異?；芈暎惓；芈?，考慮左腎占位性病變可能考慮左腎占位性病變可能。 化驗(yàn)：血常規(guī)示重度貧血，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、尿液分析均正常。病歷摘要病歷摘要 CTCT平掃平掃：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.16.3cm，邊界尚清，密度尚均勻，CT值約18-22HU，所見層面腹腔及腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，未見腹水征

4、。 意見：左腎上極低密度灶，疑為轉(zhuǎn)移瘤左腎上極低密度灶，疑為轉(zhuǎn)移瘤，建議增強(qiáng)掃描。病歷摘要病歷摘要CTCT增強(qiáng)：增強(qiáng)：左腎上極見一類圓形低密度影上極見一類圓形低密度影，大小約6.15.97.0cm，邊界尚清，密度欠均勻，CT值約18-22HU，增強(qiáng)可見病灶內(nèi)較淡斑片見病灶內(nèi)較淡斑片狀強(qiáng)化影，以實(shí)質(zhì)期明顯狀強(qiáng)化影，以實(shí)質(zhì)期明顯。左腎中下極可見兩直徑0.4cm、1.5cm類圓形低密度影，邊緣清晰，密度均勻，增強(qiáng)未見強(qiáng)化 意見：左腎上極占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。左腎上極占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 ？ 診斷診斷 ？ 治療治療 ？病歷摘要病歷摘要去頂減壓？去頂減

5、壓？開放探查？開放探查？腎根治性切除術(shù)？腎根治性切除術(shù)？MRI? MRI? 穿刺活檢？穿刺活檢？腎囊腫出血并感染？腎囊腫出血并感染？轉(zhuǎn)移瘤？轉(zhuǎn)移瘤？囊性腎癌？囊性腎癌？治療治療左腎根治性切除術(shù)術(shù)中抽吸出暗紅色血性液體約術(shù)中抽吸出暗紅色血性液體約50ml50ml，見囊內(nèi)腫物為淡，見囊內(nèi)腫物為淡黃色糜爛豆渣樣組織，術(shù)中送冰凍提示為惡性腫瘤，黃色糜爛豆渣樣組織，術(shù)中送冰凍提示為惡性腫瘤，遂與家屬再次溝通后行腎根治性切除術(shù)。遂與家屬再次溝通后行腎根治性切除術(shù)。處理方式處理方式 術(shù)后病理術(shù)后病理 腎臟：左腎透明細(xì)胞癌，未侵犯周圍組織 淋巴清掃：淋巴結(jié)均為陰性。 術(shù)后病理分期：pT2aN0M0The 20

6、09 TNM staging classification system病歷摘要病歷摘要討討 論論囊性腎癌囊性腎癌 囊性腎癌是腎細(xì)胞癌的一種特殊類型囊性腎癌是腎細(xì)胞癌的一種特殊類型 ; ; 相對(duì)少見相對(duì)少見 ; ;約占腎臟實(shí)體腫瘤的約占腎臟實(shí)體腫瘤的5-7%5-7%。 中老較多見，男性多于女性。中老較多見，男性多于女性。 可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位, , 以上、以上、 下極為多見，下極為多見，向外膨脹性生長(zhǎng)。向外膨脹性生長(zhǎng)。 目前傾向于認(rèn)為，大多數(shù)囊性腎癌為透明細(xì)胞癌囊變目前傾向于認(rèn)為，大多數(shù)囊性腎癌為透明細(xì)胞癌囊變所致，少數(shù)來(lái)源于多房囊性腎瘤的惡變，極少數(shù)可能所致，少數(shù)

7、來(lái)源于多房囊性腎瘤的惡變，極少數(shù)可能與囊腫的反復(fù)感染誘發(fā)惡變有關(guān)。與囊腫的反復(fù)感染誘發(fā)惡變有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 囊性腎癌的臨床表現(xiàn)近似于腎癌，也可見肉眼血尿、囊性腎癌的臨床表現(xiàn)近似于腎癌，也可見肉眼血尿、腹部包塊及疼痛癥狀。但由于囊性腎癌通常有一個(gè)完腹部包塊及疼痛癥狀。但由于囊性腎癌通常有一個(gè)完整的囊壁，出現(xiàn)肉眼血尿的機(jī)會(huì)較少。整的囊壁，出現(xiàn)肉眼血尿的機(jī)會(huì)較少。 大多數(shù)囊性腎癌的病人無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)；多在無(wú)大多數(shù)囊性腎癌的病人無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)；多在無(wú)癥狀時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。癥狀時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。 超超 聲聲 在囊性腎癌的診斷中有重要價(jià)值。在囊性腎癌的診斷中有重要價(jià)值。 可作為篩查手段可作為篩查手段

8、 表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物 囊壁不規(guī)則、低回聲或中低回聲、內(nèi)部回聲不均勻囊壁不規(guī)則、低回聲或中低回聲、內(nèi)部回聲不均勻 有時(shí)可見分隔及囊壁上的結(jié)節(jié)有時(shí)可見分隔及囊壁上的結(jié)節(jié) 腫瘤為少血流信號(hào)腫瘤為少血流信號(hào)CT表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn) 囊壁不規(guī)則、較厚。囊壁不規(guī)則、較厚。 常見分隔，且粗細(xì)不勻，常見分隔，且粗細(xì)不勻，1mm1mm，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增厚。厚。 囊液混濁，密度不均勻，可出現(xiàn)碎屑，絮狀物及大塊狀凝囊液混濁，密度不均勻，可出現(xiàn)碎屑，絮狀物及大塊狀凝血塊。血塊。 囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線條狀或殼狀。囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線條狀或殼狀。

9、 ?？梢姳诮Y(jié)節(jié)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)壁結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出型強(qiáng)化。?？梢姳诮Y(jié)節(jié)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)壁結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出型強(qiáng)化。Figure. A, CT scan of a Bosniak I renal cyst. B, CT scan of a Bosniak II renal cyst. Note internal calcification. C, CT scan of a Bosniak IIF renal cyst. Several thin irregular septations are present within the cyst.Figure. A, CT scan of a Bosniak ren

10、al cyst. B and C, CT scan of a Bosniak renal cyst. C鑒別診斷鑒別診斷 囊性腎癌應(yīng)與囊腫并發(fā)出血和感染、腎膿腫囊性腎癌應(yīng)與囊腫并發(fā)出血和感染、腎膿腫、多房囊多房囊性腎瘤、腎癌出血壞死形成的囊腔等相鑒別。性腎瘤、腎癌出血壞死形成的囊腔等相鑒別。 術(shù)前單靠影像學(xué)檢查往往不能完全鑒別。術(shù)前單靠影像學(xué)檢查往往不能完全鑒別。治治 療療 對(duì)診斷明確的囊性腎癌，可根據(jù)腫瘤大小行腫瘤宛除術(shù)、對(duì)診斷明確的囊性腎癌，可根據(jù)腫瘤大小行腫瘤宛除術(shù)、保留腎單位手術(shù)或根治性切除術(shù)。保留腎單位手術(shù)或根治性切除術(shù)。 對(duì)于診斷困難、對(duì)于診斷困難、BosniakBosniak分類

11、在分類在型以上者，可于術(shù)中行型以上者，可于術(shù)中行冰凍病理檢查或行保留腎單位手術(shù)。冰凍病理檢查或行保留腎單位手術(shù)。 如快速冰凍病理結(jié)果為惡性且腫瘤體積較大可進(jìn)一步行腎如快速冰凍病理結(jié)果為惡性且腫瘤體積較大可進(jìn)一步行腎根治性切除術(shù)。根治性切除術(shù)。 多房囊性腎癌沒有嚴(yán)格的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)多房囊性腎癌沒有嚴(yán)格的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)20042004年年WHOWHO分類標(biāo)準(zhǔn)，多房囊性腎癌是一種獨(dú)立的病理類型，分類標(biāo)準(zhǔn)，多房囊性腎癌是一種獨(dú)立的病理類型，但實(shí)質(zhì)上是分化良好的透明細(xì)胞癌。但實(shí)質(zhì)上是分化良好的透明細(xì)胞癌。 此類型腎癌至今未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的病例。此類型腎癌至今未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的病例。 治療以治

12、療以NSSNSS為首選。為首選。 摘自2014版腎細(xì)胞癌診斷治療指南腎轉(zhuǎn)移性腫瘤腎轉(zhuǎn)移性腫瘤 Metastatic tumors are the most common malignant neo-plasms in the kidney, outnumbering primary renal tumors by a wide margin. Autopsy studies have shown that 12% of patients dying of cancer have renal metastases, making the kidney one of the most common

13、 sites for metastatic dissemination. Almost all renal metastases develop through a hematogenous route of spread. The most common sources of renal metastases include lung, breast, and gastrointestinal cancers; malignant melanoma; and the hematologic malignant neoplasms. Campbell-Walsh Urology, Tenth Editon 轉(zhuǎn)移性腫瘤是腎最常見的惡性腫瘤，數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤是腎最常見的惡性腫瘤，數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎原發(fā)腫瘤, ,尸尸 解表明死于腫瘤者約有解表明死于腫瘤者約有12%12%存在腎轉(zhuǎn)移灶。存在腎轉(zhuǎn)移灶。幾乎所有的的腎轉(zhuǎn)移癌都是通過血液途徑轉(zhuǎn)移的。幾乎所有的的腎轉(zhuǎn)移癌都是通過血液途徑轉(zhuǎn)移的。腎轉(zhuǎn)移瘤最常見的來(lái)源包括肺、乳腺和胃腸道的癌癥；惡性黑色腎轉(zhuǎn)移瘤最常見的來(lái)源包括肺、乳腺和胃腸道的癌癥；惡性黑色 素瘤