中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制

1、中國(guó)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善| << >>     摘要：我國(guó)的醫(yī)療保障制度經(jīng)過(guò)5年多的改革與建設(shè)，初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)：架。針對(duì)現(xiàn)存的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄、改革不配套、政府投入不足等問(wèn)題，需要通過(guò)建立多層次的醫(yī)療保障體系、加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入、加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐與加大醫(yī)療保險(xiǎn)改革力度等舉措加以解決。    一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架    我國(guó)的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。與此同時(shí)

2、，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國(guó)的醫(yī)療保障體系。    （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度    國(guó)務(wù)院于1998年頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（以下簡(jiǎn)稱決定），經(jīng)過(guò)5年多的實(shí)踐，截至到2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國(guó)大部分地區(qū)（98%）都啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革已經(jīng)取得了階段

3、性的成果，其標(biāo)志是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會(huì)影響。首先，它對(duì)促進(jìn)國(guó)企改革與社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工與退休人員。二是促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式與醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過(guò)去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)與藥品服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)與健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務(wù)；四是抑制了

4、醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)勢(shì)頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，19901998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診與住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別為25.0%與23.7%，2001年分降低為9%與5%.    （二）各種類型的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)    基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是有限的，因此，國(guó)家鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。    在實(shí)踐中，除了國(guó)家公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式。如社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以社會(huì)保險(xiǎn)的方式運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；由工會(huì)組織經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等。 

5、60;  （三）醫(yī)療救助制度    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)基本特點(diǎn)，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國(guó)家機(jī)關(guān)）作為參保單元；二是繳納保險(xiǎn)費(fèi)與享受待遇相聯(lián)系。它將沒(méi)有在正規(guī)部門就業(yè)的人口與沒(méi)有能力繳費(fèi)的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當(dāng)部分的人屬于低收入或沒(méi)有收入的弱勢(shì)群體。因此，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度性缺陷，一些城市紛紛出臺(tái)了弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財(cái)政局、勞動(dòng)與社會(huì)保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法，從2002年1月1日開(kāi)始實(shí)施。主要內(nèi)容是對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療費(fèi)用予以減免。

6、    綜上所述，經(jīng)過(guò)5年的改革與建設(shè)，目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌與機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌；同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)（定點(diǎn)醫(yī)院），費(fèi)用控制（結(jié)算方式）以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與職工互助保險(xiǎn)）為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展起到了

7、促進(jìn)作用。    二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估    盡管我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運(yùn)行過(guò)程中的問(wèn)題還很多，有些問(wèn)題還十分嚴(yán)重。有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是制度實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的思考與分析，理清今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的思路。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度的主要問(wèn)題是：    （一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄    截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)

8、于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的。    從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)與一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢(shì)群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人與孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒(méi)有被制度所覆蓋。    總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)

9、人支出近2900億元占其61%，說(shuō)明能夠享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的還是少數(shù)人。    （二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成    盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。    （三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套    醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革

10、是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題與藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。    在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的與福利性的，其經(jīng)費(fèi)基本上來(lái)源于財(cái)政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動(dòng)機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存與發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%30%的價(jià)差作為補(bǔ)

11、償。在中國(guó)，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。    藥品的生產(chǎn)與流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)與流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化與醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來(lái)的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來(lái)的考驗(yàn)。不少實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

12、可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。    醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。    醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。

13、他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障。這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心與對(duì)政府的信任。    （四）政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足    改革以來(lái)，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。19971998年低收入國(guó)家（人均年收入在10002200美元之間）的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國(guó)家（人均年收入在22007000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國(guó)只有0.62%.即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療

14、保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。    目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例為：?jiǎn)挝焕U納職工工資收入總額的6%左右，個(gè)人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒(méi)有醫(yī)療基金的積累與沉淀。對(duì)于在實(shí)行新制度時(shí)已經(jīng)退休的“老人”來(lái)說(shuō)，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒(méi)有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險(xiǎn)“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費(fèi)來(lái)負(fù)擔(dān)自己與已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費(fèi)用，必將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€(gè)重要原因。    同時(shí)，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也造成越來(lái)越大的壓力。隨著老年人口的增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率與患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源的在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘保總€(gè)在