aecopd護(hù)理查房_2

1、AECOPD護(hù)理查房護(hù)理查房江都人民醫(yī)院十二病區(qū) 病病 史史 匯匯 報(bào)報(bào)基本資料基本資料 v 姓名：萬海 男 64歲 住院號：1291251v 入院時(shí)間：2015年08月27日09時(shí)40分v 入院診斷：呼吸衰竭 肺性腦病 膿毒血癥 高鉀血癥 乳酸酸中毒 AECOPD 肺心病 糖尿病 v 入院查體：T: 38.2 P:110 次/分 R: 37次/分 BP: 119/ 80mmHg SPO2 54% 器械檢查：胸部CT（2015-07-20本院）示：1、左肺下葉小結(jié)節(jié) 2、右肺纖維灶 3、肺氣腫、肺大泡 4、脂肪肝；心電圖（2015-08-27本院）示：竇性心動過速 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 四史

2、五方面四史五方面v 四史v 現(xiàn)病史：患者10多年來反復(fù)發(fā)作咳嗽,咳痰，氣喘,每年冬季或受涼后發(fā)作,藥物治療后緩解,近年來發(fā)作頻繁且癥狀漸加重，平素活動后稍有氣喘，吸入噻托溴胺及氟替卡松沙美特羅治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。2015-08-12因咳喘加重一周在我院呼吸科予抗炎、平喘解痙及止咳化痰、改善心肺功能治療，2015-08-25 患者咳喘好轉(zhuǎn)，患者要求出院。后時(shí)有咳嗽為白色粘痰，夜間不能平臥，氣喘明顯，痰未咳出，2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其神志不清，呼之不應(yīng)，大小便失禁，急送來院，查血氧低，血壓測不出，擬“呼吸衰竭”收住ICU急救。 v 既往史：有因外傷“脾切除”史10余年；有因外傷“左下肢骨折手術(shù)”史3年，

3、2年前已取出鋼板，有“糖尿病”病病史，不正規(guī)服用格列齊特治療，有心臟病病史，具體服藥不詳。v 過敏史：無v 家族史：無四史五方面四史五方面v五方面v飲食：半流質(zhì)v睡眠：差v大小便：正常v不良嗜好：有吸煙史，已戒v自理能力：完全依賴病程病程v 08-2708-27：患者因：患者因:“:“反復(fù)咳嗽氣喘反復(fù)咳嗽氣喘1010余年余年, ,加重加重2 2周，神志不清周，神志不清2 2小時(shí)小時(shí)”平車推平車推入入ICUICU病房，入科時(shí)患者神志不清，口唇紫紺，呼吸淺促，血氧低，血?dú)怆娊獠》?，入科時(shí)患者神志不清，口唇紫紺，呼吸淺促，血氧低，血?dú)怆娊赓|(zhì)示：質(zhì)示：PH 7.022PH 7.022、PCO2 95.

4、8mmHgPCO2 95.8mmHg、PO2 55.8mmHgPO2 55.8mmHg、K+ 6.29mmol/LK+ 6.29mmol/L、BE-BE-8.5mmol/l8.5mmol/l、血糖、血糖11.4mmol/L11.4mmol/L、, ,立即氣管插管暢通呼吸道，吸出較多黃膿痰，立即氣管插管暢通呼吸道，吸出較多黃膿痰，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)心呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)心肌、保護(hù)重要臟器、維持水電平衡等治療肌、保護(hù)重要臟器、維持水電平衡等治療v 08-2808-28：患者神志轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，能會意部分問詢：患

5、者神志轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，能會意部分問詢, ,時(shí)有躁動不安，繼續(xù)予小時(shí)有躁動不安，繼續(xù)予小劑量鎮(zhèn)靜劑微量泵人控制。氣管插管內(nèi)可吸出較多黃膿痰，持續(xù)呼吸機(jī)輔助劑量鎮(zhèn)靜劑微量泵人控制。氣管插管內(nèi)可吸出較多黃膿痰，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸，SIMVSIMV模式。保留胃管，鼻飼流質(zhì)，保留導(dǎo)尿通暢，血?dú)怆娊赓|(zhì)示：模式。保留胃管，鼻飼流質(zhì)，保留導(dǎo)尿通暢，血?dú)怆娊赓|(zhì)示：PH PH 7.3607.360、PCO2 57.0mmHgPCO2 57.0mmHg、PO2 91.0mmHgPO2 91.0mmHg、K+ 4.27mmol/LK+ 4.27mmol/L、HCO3- HCO3- 31.5mmol/L31.5mm

6、ol/L、BE-5.0mmol/lBE-5.0mmol/l、血糖、血糖9.0mmol/L9.0mmol/L、外周血結(jié)果：中性粒細(xì)胞、外周血結(jié)果：中性粒細(xì)胞% %：0.9070.907，白細(xì)胞數(shù)：，白細(xì)胞數(shù)：14.7(14.7(* *109/L)109/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：139(U/L)139(U/L)，乳酸脫氫酶：，乳酸脫氫酶：267(U/L)267(U/L)，肌酸激酶：，肌酸激酶：112(U/L)112(U/L)，肌酸激酶同工酶：，肌酸激酶同工酶：29.2(U/L)29.2(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨，谷草轉(zhuǎn)氨酶：酶：113(U/L)113(U/L)，膽堿酯酶，膽堿酯酶v v：3348

7、(U/L)3348(U/L)，超敏，超敏C C反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：78.90(mg/L)78.90(mg/L)，血，血沉：沉：42.00(mm/h)42.00(mm/h)，D-DD-D二聚體：二聚體：3441(ug/L)3441(ug/L)，繼續(xù)予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、，繼續(xù)予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)心肌、保呼吸機(jī)輔助呼吸、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)心肌、保護(hù)重要臟器、維持水電平衡等治療護(hù)重要臟器、維持水電平衡等治療 病程v 08-31 08-31 患者外周靜脈穿刺困難，在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管，置患者外周靜脈穿刺困難，在

8、局麻下行右鎖骨下深靜脈置管，置管深度管深度13cm13cm。v 09-0209-02患者神志轉(zhuǎn)為模糊狀態(tài)，上午予脫機(jī)，患者神志轉(zhuǎn)為模糊狀態(tài)，上午予脫機(jī)，2 2小時(shí)后予拔除氣管插管小時(shí)后予拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸序貫，有咳嗽，可咳出黃膿痰。下午撤除無，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸序貫，有咳嗽，可咳出黃膿痰。下午撤除無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，SPO2 SPO2 在在95%95%以上。以上。v 09-0309-03家屬要求轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療，入科心電監(jiān)測示血氧家屬要求轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療，入科心電監(jiān)測示血氧97%97%，心率心率102102

9、次次/ /分，血壓分，血壓111/79mmHg,111/79mmHg,呼吸呼吸2121次次/ /分，神志清，入科后繼續(xù)分，神志清，入科后繼續(xù)予低流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣交替使用，繼續(xù)予抗炎、平喘及予低流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣交替使用，繼續(xù)予抗炎、平喘及改善心肺功能對癥治療。改善心肺功能對癥治療。v 09-0509-05患者無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷使用中，感咳喘癥狀較前好轉(zhuǎn)患者無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷使用中，感咳喘癥狀較前好轉(zhuǎn) ，予甲潑尼，予甲潑尼龍減量。龍減量。v 09-0609-06患者無發(fā)熱，咳喘好轉(zhuǎn)，白痰減少，無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷使用中，患者無發(fā)熱，咳喘好轉(zhuǎn)，白痰減少，無創(chuàng)呼吸機(jī)間斷使用中，停用比阿培南，

10、予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉停用比阿培南，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉, ,左氧氟沙星治療。左氧氟沙星治療。慢阻肺自我管理通過自我管理提高對慢阻肺的認(rèn)識及自身處理疾病的能力，更好配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)發(fā)作，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量了解自己的病情，堅(jiān)持長期規(guī)范治療防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)掌握一般和特殊的治療方法，如正確使用吸入裝置，氧療學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉戒煙、鍛煉身體和健康飲食慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013 年修訂版) 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264COPD的健康教育1、心理支持2、環(huán)境3、營養(yǎng)與飲食4、

11、運(yùn)動5、氧療6、定期隨訪心理支持v COPD患者因長期患病，影響工作和日常生活，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，針對病情及心理特征及時(shí)給予精神安慰，心理疏導(dǎo)，做好家人及親友工作，鼓勵他們在任何情況下，都要給予患者精神安慰，調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷，介紹類似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境1、保持居室內(nèi)空氣的新鮮與流通，室溫1820，相對濕度50%70%，室內(nèi)禁止吸煙。2、注意保暖，避免受涼感冒或交叉感染。3、戒煙，避免吸入刺激性氣體。營養(yǎng)與飲食1、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，避免辛辣刺激

12、。熱量比例糖類占50%60%，脂肪占20%30%，蛋白質(zhì)占15%20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。增強(qiáng)機(jī)體免疫力。2、防止便秘和腹脹影響呼吸運(yùn)動。3、每日飲水量應(yīng)在1500毫升以上，充足的水分利于稀釋痰液，容易咳出。呼吸肌功能鍛煉1、腹式呼吸：取立位，體弱者取半臥位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平靜呼吸；用鼻吸氣，盡力挺腹，胸部不動；用口呼氣，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最少活動幅度；深吸緩呼，每分鐘呼吸78次，每次 1020min， 每日2次。熟練后可增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣。進(jìn)行呼吸肌康復(fù)鍛煉可有效增加肺臟運(yùn)動能力和效率，協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動中的活動，提高肺泡通氣

13、，降低呼吸功耗，改善通氣功能。2、縮唇呼吸：亦稱“吹口哨狀”呼吸，即用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，使氣體緩慢地通過縮唇的口形徐徐呼出，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3；縮唇大小程度與呼氣流量由病人自行選擇調(diào)整，以使距離口唇1520cm處的蠟燭火焰隨氣流傾斜不熄滅為度。縮唇呼吸可提高支氣管內(nèi)壓5cmH2O,以防止氣道過早避陷，減少死腔通氣。運(yùn)動3、體力訓(xùn)練：指導(dǎo)以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運(yùn)動等方法，可增強(qiáng)患者的體力康復(fù)，改善心肺功能。呼吸體操包括腹式呼吸與擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動在內(nèi)的各種體操活動，有氧體力訓(xùn)練有步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等。開始運(yùn)動510min，每天45

14、次，適應(yīng)后延長至2030min，每天34次。其運(yùn)動量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般12周后可使心肺功能顯著改善。 4、深呼吸和有效咳嗽：通過深呼吸和有效咳嗽，可及時(shí)排出呼吸道內(nèi)分泌物。指導(dǎo)病人每24h定時(shí)進(jìn)行一次隨意的深呼吸，在吸氣終末屏氣片刻，然后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移至大氣道。5、胸部叩擊：胸部叩擊震動背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到內(nèi)側(cè)；每一肺葉叩擊13min。叩擊同時(shí)鼓勵作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩擊時(shí)間以1520min為宜，每日23

15、次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色、呼吸、咳嗽、排痰情況。氧療的護(hù)理：v 對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長病人生存時(shí)間。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，每日1015h，提高血氧分壓，可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：v PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者v PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之間，或者SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容55%

16、）的證據(jù)v定期門診隨訪 無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用v 相關(guān)概念相關(guān)概念v無創(chuàng)通氣（NIV） 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣機(jī)械通氣 人工呼吸人工呼吸 鐵肺鐵肺相關(guān)概念相關(guān)概念v無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣吸道加以正壓來改善肺泡通氣呼吸機(jī)分類：呼吸機(jī)分類：BiPAP 雙水平氣道內(nèi)正壓通氣：可調(diào)節(jié)吸氣相雙水平氣道內(nèi)正壓通氣：可調(diào)節(jié)吸氣相及呼氣相的氣道壓力（及呼氣相的氣道壓力（IPAP、EPAP)CPAP 單水平氣道內(nèi)正壓通氣，適用于睡眠呼單水平氣道內(nèi)正壓通

17、氣，適用于睡眠呼吸暫停綜合征吸暫停綜合征無創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥（一）無創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)癥（一）v輕癥呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 60mmHg適適 應(yīng)應(yīng) 癥（二）癥（二）v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)vSARSv心源性肺水腫v呼吸睡眠暫停v肺間質(zhì)纖維化絕對禁忌癥絕對禁忌癥v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！v自主呼吸微弱,隨時(shí)有呼吸停止者v誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓v合并其他臟器功能衰竭v面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩v不合作相相 對對 禁禁 忌忌 證證v氣道分泌物多,排痰障礙v嚴(yán)重感染v嚴(yán)重

18、呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部術(shù)后v嚴(yán)重肥胖v上氣道機(jī)械性阻塞:如肺癌v精神緊張,難以配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式vS：自主呼吸模式（呼吸機(jī)與病人的 呼吸保持同步） 病人通過自己的自主呼吸來控制機(jī)器 的工作，機(jī)器的工作頻率完全由患者自 己的呼吸控制，此模式主要適用于具備 良好的呼吸觸發(fā)能力的患者。無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式vT：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè) 的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣） 機(jī)器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制病人的呼吸， 病人只能被動地跟隨機(jī)器的工作。此模 式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者。無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模

19、式vS/T：自主呼吸/控制呼吸自動切換 模式 若病人自主呼吸良好，則按照S 模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減 慢到低于下限，則按照T模式。無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式vCPAP: 持續(xù)氣道正壓 無論在病人的吸氣相還是呼氣相， 均給予一定的壓力，讓肺泡充分?jǐn)U張。 常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)v可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)v保留上氣道加溫、濕化和過濾功能v無需用鎮(zhèn)靜劑v正常吞咽、進(jìn)食v能講話v生理性咳嗽v減少病者的痛苦v減少氣管插管及其合并癥參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)vIPAP（吸氣壓） 提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強(qiáng)病人吸氣深度

20、和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧。 范圍:625cmH2O 初設(shè):812cmH2O 待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平或患者可能耐受的最高通氣支持水平。參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)vEPAP（呼氣壓） 增加肺容積及功能殘氣量，防止肺 泡萎陷，促使血液中的CO2排出。范 圍: 312cmH2O ，初設(shè)34cm H2O 參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)vFrequency（呼吸頻率）：主要考慮因素是自主呼吸頻率。按小于正常呼吸頻率設(shè)置，一般 12-16次min。v潮氣量:8-15ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg

21、參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)v吸/呼比 呼吸功能正常者多1：1.5左右； 阻塞性通氣功能障礙1：22.5； 限制性通氣功能障礙1：1l.5。參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)v吸入氧濃度FiO2 原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高Fi02（60%），低氧血癥改善明顯時(shí)，將FiO2設(shè)置在4050水平為最佳。FiO250%時(shí)需警惕氧中毒。 一般使用呼吸機(jī)時(shí)氧流量5L/min左右。無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理1 心理護(hù)理心理護(hù)理23呼吸機(jī)消毒呼吸機(jī)消毒一般護(hù)理一般護(hù)理一、心理護(hù)理一、心理護(hù)理 向患者及家屬講述使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的作用 和必要性，消除患

22、者對無創(chuàng)呼吸機(jī)的陌生感和 恐懼感。對固執(zhí)、逆反心理者，應(yīng)多加解釋說 明，使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。 指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，使用中如何咳痰 和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。二、一般護(hù)理二、一般護(hù)理 v上機(jī)前準(zhǔn)備v使用中的護(hù)理監(jiān)護(hù)常見問題一般護(hù)理措施報(bào)警處理上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備 判斷適應(yīng)癥、排除禁忌癥 儀器準(zhǔn)備 患者教育:重要性，放慢呼吸，少說話 擺好體位:半臥位、頭高30度以上 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)檢測 上機(jī)前，必須嚴(yán)格測試呼吸機(jī)的功能是否完好檢查各管道是否消毒完畢，有無漏氣，是否通暢過濾膜、過濾網(wǎng)是否已經(jīng)更換；濕化器水位是否合適，濕化器中的水是

23、否需要加溫；電源穩(wěn)定性另外應(yīng)備好急救設(shè)備及插管用物。上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備保持呼吸道通暢 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，也可予以藥物治療，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。 上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備選擇合適的鼻面罩原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：優(yōu)點(diǎn)：死腔小、易耐受，可進(jìn)食、交談 缺點(diǎn)：不適合重癥和張口呼吸者面罩：特點(diǎn)：漏氣少，對病人配合要求低 缺點(diǎn)：死腔大、舒適性差，影響進(jìn)食、 談話，易誤吸。上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備上機(jī)前準(zhǔn)備v合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力 (一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩 指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)又能提高患者對面

24、 罩的耐受性和通氣的有效性。v應(yīng)先在吸氧或者低氣道壓狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn) 固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。 否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)v一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等v呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等v呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等v血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表氧飽和度、pH、PaO2、氧和指數(shù)等v不良反應(yīng)v其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等使用中常見問題及解決方法使用中常見問題及解決方法v同步不良原因：精神緊張、漏氣過大、管道積水過 多、機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)

25、練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修使用中常見問題及解決方法使用中常見問題及解決方法v嚴(yán)重胃腸脹氣以最低的壓力保證PaO2 50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！使用中常見問題及解決方法使用中常見問題及解決方法v誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣使用中常見問題及解決方法使用中常見問題及解決方法v排痰障礙應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰使用中常見問題及解決方法使用中

26、常見問題及解決方法v罩壓傷選用適合患者臉型的面罩調(diào)整固定帶為能避免漏氣的最低張力連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者每隔4 h放松1次 每次1530 min，保護(hù)貼、鼻翼兩側(cè)涂凡士林一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施v觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;v鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;v指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;v指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;v局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多邦涂擦3次/天；一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施v口腔護(hù)理 2次/天v飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素的無刺 激性食品；

27、避免糖分的過多攝入，因?yàn)檫^多攝入 糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。每日補(bǔ) 充25003000 ml的水分，可使痰液稀釋，易 于排出。 一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施v加強(qiáng)巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達(dá)的含義。v護(hù)士應(yīng)特別加強(qiáng)夜間巡視，對使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者嚴(yán)密觀察，因?yàn)榛颊叩牟蛔灾骰顒踊蛩瘔糁械呐e動，常易造成管道的脫落或摘除面罩，這是危險(xiǎn)信號，往往危及患者的生命。 一般護(hù)理措施一般護(hù)理措施v濕化器在使用中溫度保持在31 33 ，也有資料報(bào)道要接近人體體表溫度，可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來調(diào)節(jié)濕化器溫度。v若患者在使用時(shí)出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮

28、鼻黏膜血管，等癥狀緩解后再使用呼吸機(jī)。報(bào)警的處理報(bào)警的處理呼吸機(jī)管道連接有無松脫鼻面罩是否漏氣氧氣管道有無脫落、扭曲呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適人機(jī)對抗痰液堵塞管道積水機(jī)器故障呼吸機(jī)使用成功指征呼吸機(jī)使用成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善 三、呼吸機(jī)消毒三、呼吸機(jī)消毒 v呼吸機(jī)管路 一次性管路專人專用，用后丟棄，有條件 者每周更換。重復(fù)使用管路每人更換，每周 用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘后沖洗 晾干。若有測壓管的管路，注意測壓管內(nèi)勿 進(jìn)水。終末處置后晾干備用的管道保存期限 為一周，過期應(yīng)重新消毒。呼吸機(jī)消毒呼吸機(jī)消

29、毒v面罩 專人專用，每日可用75%酒精擦凈后用清水擦拭。有明顯污染時(shí)可用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘。頭帶可每周用清潔劑清洗、晾干。v呼吸機(jī)表面 每日用清水擦拭，有污染時(shí)用500ppm含氯 消毒液擦拭，結(jié)束使用后用500ppm含氯消毒 液擦拭。呼吸機(jī)消毒呼吸機(jī)消毒v濕化罐 每周及結(jié)束使用后用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘、沖凈晾干。v過濾網(wǎng) 粗濾網(wǎng)每周兩次用清水沖洗甩干，一次性的細(xì)濾網(wǎng)按照規(guī)定期限或者有明顯積灰及時(shí)更換。常見無創(chuàng)呼吸機(jī)常見無創(chuàng)呼吸機(jī)常見無創(chuàng)呼吸機(jī)常見無創(chuàng)呼吸機(jī)常見無創(chuàng)呼吸機(jī)常見無創(chuàng)呼吸機(jī)總總 結(jié)結(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療輕型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并為治療提供了新方

30、法，能有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，增加通氣，避免氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo). 2;清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3;有窒息的危險(xiǎn)與痰多粘稠有關(guān)4；電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡5；語言溝通障礙與呼吸衰竭導(dǎo)致腦功能障礙，氣管插管有關(guān)6；呼吸模式的改變與使用呼吸機(jī)有關(guān)6;有感染的危險(xiǎn)與氣管插管、深靜脈置管、胃管、尿管有關(guān)7;皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)8;焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)9、便秘與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)潛在的并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓9;知識缺乏缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識有關(guān)清理呼吸道無效清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1 ：及時(shí)清除呼吸道分泌物。I2 ：協(xié)助翻身、拍背。I3 ：遵醫(yī)囑