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新建縣中醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)表科室：年度：姓名性別職稱申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人簽名：年月日科室意見：科主任簽名：年月 日醫(yī)務(wù)科意見：年 月日醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)意見：年 月日新建縣中醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表科室：年 月 日姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱取得時(shí)間 聘任時(shí)間完成本級(jí)別 手術(shù)例數(shù) （病案號(hào)）在上級(jí)醫(yī)師指 導(dǎo)下完成上一 級(jí)手術(shù)例數(shù)（病案號(hào)）有無醫(yī)療事故 及糾紛發(fā)生有無非計(jì)劃再次手術(shù)病例有無越級(jí)手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評(píng)結(jié)果合格不合格是否同意再授權(quán)同級(jí) 別手術(shù)是否同意晉升上一 級(jí)別手術(shù)是否再授權(quán)同級(jí)別手術(shù)是否降低手術(shù)級(jí)別科主任意見：年月日醫(yī)務(wù)科意見：年月日

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