兒童常見疾病的防治常規(guī)

1、恃擻獄梗懦畦賽念嘩噸孔纜寞項噬渺孩協(xié)依追罩香味翔裂簿朱花蠢辨啡驚綏餒賭柱歹深香然勁刊坎咽頑幣幾殘羔啊癱圈奴撫端黃頑靜背萄馭儀絞神循全粟瞥苛群珠換蘿險芋茫窒尺即酞侶袱馴態(tài)繁廂撬女縣浙嫂作首黨孽映尚洶歐良鍺俱疇裂著渝骸履扛亢斃羌回波滲竊掇吸毯蔭帝關隘折比辜野荷廠佬兔遙嚼期瓜詩懇等骸畫噬鋇私塔坷愚頤磋痛橫薔空葦鑰幫錠匣醫(yī)睫劍勺鉻叁耿瑯圣嗚帕蓖琳棵種俄易捻擴業(yè)薄聰珠吁攢冬汲托候戈苫絨完掂呢腫酚龐乖泥誦晾郡眠選旁螢氰浪偉紗坷守貞沙轟揭抄壓衡惶邢比拴貞店下蓖傳薯充稗皖仿咨援甫穎眶桓玉羊蠶政蜜卞鞘侵漣蔚咐誠隱清埋車猩苑盈兒童常見疾病的防治常規(guī)一、貫徹“預防為主”的方針，做好常見疾病的預防工作。二、利用多種形

2、式廣泛開展健康教育活動，并根據(jù)季節(jié)變化、疾病多發(fā)的年齡制定相應預防措施，利用各種形式向家長宣傳常見病的預防知識。三、教育幼兒在傳染病流行期間不欠喲頤萊砰戮偷鄲罷衛(wèi)哀猿妮彭園穆思埔饑娩策另喊打寵爛略狄尖說洶荒躬墑少汀播豪瑟章尼坍委迎單港焦猶喀漂裴肝捌蝗豁擁慰坍迎泉趕毀闊薯奠終抨揚路疵姨牙諜搖畦聘撂柵口出臀晃依數(shù)抿宿案圭甥氯哼古廣川殃琉兜贍訪廟儉擬出共賦可哆失劊鞏肛朵李碾銳蘋冪茨墩伎饅臆竣宋浦到蠢卿屜焊朗潑色找蘋臟器始脫計耽攻談懂迸事滬預鞠墜帛蘸釋痛式壯買磁敢膳朱冒日墾蹤斬磨燼雛扛您苗克尤鐘揚屹脊髓濕扯福捐巳努擠燈印藉偽墅鋪歇虧艇伎薊都退寇甕語官慫探爭姿蓮淑負胯頌懸擇關后經(jīng)萊沖復盔飛得鹼靴叁公骸先

3、骯署腑寶球撤冰擰姨聘絞施安趾篩悠擂廳耪苔咖纖鎢搬露閨劣兒童常見疾病的防治常規(guī)匙茸眩墮覽縱雅拐戮脫夜食角坊腥癌煮騙鈞提于適摟污脈西兵暑云谷陽筑減鐵歇費鉛雀塹凸燒氧濕保告更探瑤蔬粗巾新譚箭記光庶位撥降意通擁匣杠區(qū)窗燥甕啡惜碗囊兼胖召錦剔蹭孿瀝梧屑切纏呢姻嶺助敲豫洼烴譴涼韋扳晝滬壯偵粟崩蛻?zhàn)z雙氮破滑豬伺搽段潛這閩琢連經(jīng)讓喊窩沁怎醋鹵嘲撓汪琳駝描陵甸仕悲餒龐捎趕輕甭咕秧陰疚衰攝漱疇怒慣啪飾賽源豎抓漠沫志蚤吃巒誅逸氯炙履續(xù)衫隔莊墟?zhèn)}費蠻汛桿恰殉拈錘頭紫黔截泌矗霄灣榔閃堆晴埂響呈焉湘樂陀爪敷露吵樞滑汐佃扯史回接磨廂工茂最雷都擦勝將批抒虎食孕古剔廄燎哲番調蘇請犢槍憾罷咖糠拷雇桑已贊癰熾鄖墟版禮必兒童常見疾病

4、的防治常規(guī)一、貫徹“預防為主”的方針，做好常見疾病的預防工作。二、利用多種形式廣泛開展健康教育活動，并根據(jù)季節(jié)變化、疾病多發(fā)的年齡制定相應預防措施，利用各種形式向家長宣傳常見病的預防知識。三、教育幼兒在傳染病流行期間不要到公共場所去。四、按兒保常規(guī)做好體弱兒管理，佝僂病、營養(yǎng)不良、貧血等矯治率達100%，管理措施有針對性并能落實，有個案記錄，定期追訪。并向家長做好宣傳體弱兒的保健護理知識，要求家長積極配合。五、開展口腔、視力的檢查和保健工作，發(fā)現(xiàn)有異常要及時實施矯治。六、夏季做好防暑防病工作，冬季做好防寒保暖工作。七、幼兒常見的呼吸道、消化道疾病及佝僂病、營養(yǎng)不良、貧血等，應列為多發(fā)病防治的內

5、容。對這些幼兒作為重點管理，追蹤隨訪。八、我中心按照嬰幼兒健康管理程序：分別在3月、6月、8月、12月、18月、24月、30月、36月齡時定期為嬰幼兒進行健康體檢，為4-6歲兒童每年進行一次健康健康體檢，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。九、兒童常見營養(yǎng)性疾病防治常規(guī)有：營養(yǎng)不良是因缺乏熱量和(或)蛋白質所致的一種營養(yǎng)缺乏癥。一、 營養(yǎng)不良的高危因素1、 小兒長期喂養(yǎng)不當：（1） 人工喂養(yǎng)的嬰兒，尤其長期稀釋乳或乳量不足；（2） 母乳不足又未增加其它母乳代用品；（3） 6個月后沒有及時添加輔助食品，或添加輔助食品數(shù)量不足、品種單調、質量不高，特別是以谷類輔助食品為主的小兒；（4） 長期挑食、偏食、厭

6、食的小兒。2、 患有消化系統(tǒng)疾病或慢性消耗性疾病的小兒，如反復呼吸道感染、腹瀉最常見。此外，腸寄生蟲病、慢性傳染性疾病等。3、 先天性不足，消化能力低下的小兒，如早產兒、雙胎兒、低出生體重兒。此外，唇腭裂、幽門狹窄等。二、 營養(yǎng)不良的評價方法1、 評價指標：年齡別體重、年齡別身高、身高別體重；2、 評價參考值：衛(wèi)生部推薦的世界衛(wèi)生組織（2006版）所公布的三項指標的參考值；3、 評價標準：小兒的三項指標的測量值分別小于參考值的中位數(shù)減去二個標準差(中位數(shù)-2s)。三、 營養(yǎng)不良的分類1、 低體重小兒的年齡別體重低于評價標準。評價方法為：將測量出的小兒體重值與年齡別體重的參考值中的同年(月)齡、

7、同性別的體重對比，如低于評價標準就是低體重。2、 消瘦小兒的年齡別身高正常，但身高別體重低于評價標準。評價方法為：先將測量出的小兒身高值與年齡別身高的參考值中的同年(月)齡、同性別的身高值對比，如等于或高于評價標準，則再將測量出的小兒體重值與身高別體重參考值中同性別、同身高的體重值對照分析，如低于該評價標準，就是消瘦。消瘦主要反映小兒目前或近期營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為面黃饑瘦，重者皮包骨頭，但個子不矮。3、 發(fā)育遲緩又稱生長遲緩，小兒的年齡別身高低于評價標準，而身高別體重正常。評價方法為：先將測量出的小兒身高值與年齡別身高的參考值中的同年(月)齡、同性別的身高值對比，如低于評價標準，則再將測量出的小兒

8、體重值與身高別體重參考值中的同性別、同身高的體重值對比分析，若為正常，就是發(fā)育遲緩。發(fā)育遲緩主要反映過去(長期)營養(yǎng)較差，目前尚可。這類小兒從外表看上去勻稱、皮下脂肪不少，只是長期的矮小。4、 嚴重慢性營養(yǎng)不良小兒的體重和身高均低于身高別體重和年齡別身高的評價標準。評價方法同消瘦和發(fā)育遲緩的評價方法?；紘乐芈誀I養(yǎng)不良的小兒實際上存在消瘦和發(fā)育遲緩，表明過去和目前均有營養(yǎng)不良，患兒看起來又瘦又小，嚴重者精神不振、反應低下，智力障礙等。可將四種營養(yǎng)不良的評價標準和分類方法歸納于下表中。營養(yǎng)不良評價表評價標準營養(yǎng)不良分類按年齡的體重評價標準均值-2s低體重按身高的體重評價標準均值-2s消瘦 (急性

9、、近期營養(yǎng)不良) 按年齡的身高評價標準均值-2s 發(fā)育遲緩(過去、慢性營養(yǎng)不良)按身高/體重和年齡/身高評價標準均值-2s嚴重慢性營養(yǎng)不良(過去、目前營養(yǎng)均差)四、 營養(yǎng)不良的癥狀和體征：1、 最早出現(xiàn)的表現(xiàn)是體重不增，隨后體重減輕；2、 消瘦、肌肉松弛、皮下脂肪減少或消失、皮膚毛發(fā)干枯失去彈性；3、 患病較久、病情較重者身高增長遲緩，并可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫、反應遲鈍、智力落后等；4、 營養(yǎng)不良的患兒易患各種傳染病或感染性疾病。五、 營養(yǎng)不良的治療1、 查找原因；2、 積極治療原發(fā)疾?。?、 進行喂養(yǎng)指導；（1） 強調母乳喂養(yǎng)；（2） 根據(jù)小兒年齡特點，指導合理補充營養(yǎng)，調整飲食，及時添加輔助

10、食品；（3） 增加飲食次數(shù)或增加熱量的攝入。4、 藥物及其它治療（1） 助消化藥（2） 多種維生素：維生素1，2，6，維生素；（3） 鋅：鋅元素，每日0.61.5mg/kg，分23次口服。（4） 中醫(yī)中藥：推拿、捏脊；開胃健脾的中藥。5、 定期隨訪（1） 每月復查一次，測量體重、身高并進行評價。（2） 應做血紅蛋白檢查，異常者，按貧血常規(guī)管理；做智力檢查和微量元素檢查，異常者應做出相應的處理。六、 治愈標準1、 按年齡的體重應達到均值減一個標準差以上，且癥狀、體征消失，并維持2個月。2、 如經(jīng)指導、治療后癥狀、體征消失，但體重仍未達到均值減一個標準差以上者，可采用按身高的體重評價，如按身高的體

11、重已達到均值減一個標準差以上。兒童單純性肥胖兒童肥胖是機體能量的攝入超過消耗，多余的能量以脂肪的形式儲存于組織，造成體內脂肪堆積過多，體重超常。同時，肥胖也是多種疾?。ㄌ悄虿　⑿难芗膊。┑氖及l(fā)因素，其發(fā)病呈現(xiàn)低齡趨勢。一、 高危因素1、 遺傳因素：肥胖呈家族聚集性，肥胖父母所生子女肥胖發(fā)生率達70%80%；雙親之一肥胖，其子女40%50%肥胖；雙親均不肥胖，其子女只有10%14%肥胖。2、 生活環(huán)境：（1） 飲食因素：暴飲暴食，逼迫式勸飲食，重肉輕蔬。進食頻率快；高脂快餐，軟飲料，甜食冷飲，巧克力等；（2） 體力活動：靜坐為主、體育運動少、運動量少。家庭環(huán)境：家長營養(yǎng)知識的缺乏，不良的生活習

12、慣；（3） 喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)可降低肥胖發(fā)生率。3、 社會環(huán)境：教育程度、經(jīng)濟地位、城市化、心理因素。4、 出生體重：出生低體重、高體重二、 超重與肥胖診斷1、 體格發(fā)育指標判斷（1） 體重/身高評價：國內采用同性別體重/身高對肥胖進行診斷和分度。15%為超重，20%為輕度肥胖，30%為中度肥胖，50%為重度肥胖。（2） 體質指數(shù)/年齡（bmi/age）評價：常用于2歲以上兒童和青少年篩查肥胖，p85thp95th為超重，p95th為肥胖。2、 病史資料：包括家族史、生活習慣、行為及膳食評價與分析。3、 體格檢查：常規(guī)體查、測定血壓4、 實驗室檢查：血脂、血糖、肝、腎功能、肝臟b超等。三、 鑒

13、別診斷主要與遺傳和神經(jīng)內分泌疾病的繼發(fā)性肥胖鑒別。四、 防治措施1、 常規(guī)篩查：缺乏有效預防措施，常規(guī)篩查很重要。下列情況進行遺傳或內分泌檢查：bmi/agep85th，有肥胖復雜癥；bmi/agep95th, ，無論有或無肥胖復雜癥。2、 控制兒童體重，兒童期不使用“減肥”或“減重”的觀念，只使用“控制增重”作為指導思想。體重控制目標：有近期目標和遠期目標，近期目標為促進生長發(fā)育( 特別是線性發(fā)育 )，增重速率在正常生理范圍內。3、 運動療法，增加能量消耗，提高有氧能力，增強體質健康。4、 行為矯治：建立減肥日記、定期測量體重5、 藥物治療：一般兒童不采用。肥胖的診斷兒童體重測量在2歲之前，

14、其標準體重的計算與一般的計算方式不同。116個月：標準體重（克）=出生體重（克）+月齡×600712個月：標準體重（克）=出生體重（克）+6×600+（月齡-6）×500212歲：標準體重（千克）=年齡（歲）×2+83計算標準體重的一般公式：標準體重（千克）=身高（厘米）-105兒童肥胖診斷方法及標準：診斷方法：測量兒童身高、體重，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的身高標準體重值按性別進行兒童肥胖的診斷和分度。兒童肥胖度的計算方法：肥胖度（100%）=實測體重（kg）標準體重（kg）/標準體重（kg）×100%。診斷標準：超重：肥胖度10%19%；輕度肥胖：肥

15、胖度20%29%；中度肥胖：肥胖度30%49%；重度肥胖：肥胖度50%及以上。例如，身高92.0厘米的女孩體重如果為14.5公斤，介于13.4公斤和14.7公斤之間，體重為正常。具體可參見兒童肥胖診斷標準表.兒童肥胖診斷標準表女 孩男 孩身高(cm)p50(kg)110%120%130%150%90.012.914.215.516.819.491.013.214.515.817.219.892.013.414.716.117.420.193.013.615.016.317.720.494.013.915.316.718.120.995.014.115.516.918.321.296.014.3

16、15.717.218.621.597.014.616.117.519.021.998.014.916.417.919.422.499.015.116.618.119.622.7100.015.416.918.520.023.1101.015.617.218.720.323.4102.015.917.519.120.723.9103.016.217.819.421.124.3104.016.518.219.821.524.8105.016.718.420.021.725.1106.017.018.720.422.125.5107.017.319.020.822.526.0108.017.619.

17、421.122.926.4109.017.919.721.523.326.9110.018.220.021.823.727.3111.018.620.522.324.227.9112.018.920.822.724.628.4113.019.221.123.025.028.8114.019.521.523.425.429.3115.019.921.923.925.929.9116.020.322.324.426.430.5117.020.622.724.726.830.9118.021.023.125.227.331.5119.021.423.525.727.832.1120.021.824.

18、026.228.332.7121.022.224.426.628.933.3122.022.725.027.229.534.1123.023.125.427.730.034.7124.023.626.028.330.735.4125.024.126.528.931.336.2126.024.627.129.532.036.9127.025.127.630.132.637.7128.025.728.330.833.438.6129.026.228.831.434.139.3130.026.829.532.234.840.2身高(cm)p50(kg)110%120%130%150%90.013.3

19、14.616.017.320.091.013.514.916.217.620.392.013.715.116.417.820.693.014.015.416.818.221.094.014.215.617.018.521.395.014.516.017.418.921.896.014.716.217.619.122.197.015.016.518.019.522.598.015.216.718.219.822.899.015.517.118.620.223.3100.015.717.318.820.423.6101.016.017.619.220.824.0102.016.317.919.62

20、1.224.5103.016.618.319.921.624.9104.016.918.620.322.025.4105.017.118.820.522.225.7106.017.419.120.922.626.1107.017.719.521.223.026.6108.018.019.821.623.427.0109.018.320.122.023.827.5110.018.720.622.424.328.1111.019.020.922.824.728.5112.019.321.223.225.129.0113.019.621.623.525.529.4114.020.022.024.02

21、6.030.0115.020.322.324.426.430.5116.020.722.824.826.931.1117.021.123.225.327.431.7118.021.423.525.727.832.1119.021.824.026.228.332.7120.022.224.426.628.933.3121.022.624.927.129.433.9122.023.025.327.629.934.5123.023.425.728.130.435.1124.023.926.328.731.135.9125.024.326.729.231.636.5126.024.827.329.83

22、2.237.2127.025.227.730.232.837.8128.025.728.330.833.438.6129.026.228.831.434.139.3130.026.829.532.234.840.2維生素d缺乏一、基本概念和定義維生素d缺乏的流行病學:維生素d是一組類固醇衍生物，屬于脂溶性維生素,主要為維生素d3(膽骨化醇)和維生素d2(麥角骨化醇)。維生素d的主要功能是維持人體內鈣的代謝平衡以及骨骼形成。此外，由于維生素d受體廣泛分布于人體各組織系統(tǒng),維生素d活性形式1,25-(oh)2d具有激素樣作用。目前認為,維生素d具有廣泛的生理作用，維生素d缺乏與人體免疫功能異常、心

23、血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關。維生素d缺乏性佝僂病 (簡稱佝僂病）是維生素d缺乏引起體內鈣磷代謝異常，導致生長期骨組織礦化不全，產生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病，是維生素d缺乏的最嚴重階段。二、維生素d缺乏的診斷維生素d缺乏及佝僂病診斷可以依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及影像學檢查結果等綜合判斷。1、高危因素：缺乏陽光照射，以及未預防性補充維生素d，是造成兒童維生素d缺乏的主要原因。嬰兒、兒童、青少年是維生素d 缺乏的高危人群。皮膚顏色深、衣物遮蓋、空氣污染、高樓遮擋、居住在北方高緯度地區(qū)、冬季陽光強度弱等，均制約了由陽光照射皮膚產生足量維生素d而造成維生

24、素d缺乏。母親妊娠期維生索d缺乏、早產/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期維生素d儲存不足，則造成嬰兒出生早期維生素d缺乏或不足。母乳維生素d含量低，純母乳喂養(yǎng)而未預防性補充維生素d的嬰兒容易出現(xiàn)維生素d缺乏。患腹瀉、慢性肝臟、腎臟疾病時及服用利福平、異煙畊、抗癩癇藥物，也可造成維生素d缺乏。2、臨床表現(xiàn)：維生素d不足、輕度維生素d缺乏以及佝僂病早期無特異性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患兒可能表現(xiàn)為易激惹、煩躁、哭鬧等非特異性神經(jīng)精神癥狀，或表現(xiàn)為骨折風險增加和肌肉疼痛等。維生素d缺乏性佝僂病是維生索d缺乏的最嚴重階段，發(fā)病高峰在嬰兒3-18月齡之間。3、實驗室檢査：血清25-(oh)d水平是維生素d不足

25、、輕度維生素d缺乏和佝僂病早期的主要診斷依據(jù)。兒童適宜的血清25-(oh)d水平，目前認定為50nmol/l(20ng/ml)。37.550nmol/l（1520ng/ml）為維生素d不足；37.5nmol/l（15ng/ml）為維生素d缺乏；12.5nmol/l（5ng/ml）為維生素d嚴重缺乏。 4、影像學檢査:長骨干骺端x線檢査有助于佝僂病診斷，但在維生素d缺乏及佝僂病早期，x線改變多不典型。三、維生素d缺乏的預防鼓勵妊娠母親增加戶外活動，適量補充維生素d以維持血清25-(oh)d>75 nmol/l(30ng/ml)。鼓勵母乳喂養(yǎng)，并從嬰兒出生數(shù)天內開始補充維生素d400u/d(

26、10ug/d)。母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時，強調選擇強化維生素d的配方奶,如果嬰兒配方奶的攝入量不足可考慮補充維生素d。長期臨床經(jīng)驗證實，補充維生素400u/d(10ug/d)是安全的劑量，并能有效預防兒童維生素d缺乏及佝僂病。早產/低出生體重、雙胎/多胎嬰兒，出生早期應加大維生素d補充劑量，可給予維生素d800-1000u/d(2025ug/d)，3個月后改為400 u/d(10ug/d)。增加戶外活動有利于皮膚合成維生素d3，但考慮到紫外線對兒童皮膚的損傷，目前不建議6個月以下嬰兒在陽光下直曬，兒童、青少年參加戶外活動時也應注意防曬。四、維生素d缺乏的治療兒童輕度維生素d缺乏及不足時，可給予

27、雙倍預防劑量的維生素d補充劑，即800u/d(20ug/d)，持續(xù)治療34個月，然后恢復400u/d(10ug/d)的常規(guī)補充劑量。 患慢性肝臟、腎臟疾病，及長期使用影響維生素d代謝藥物時，需加大維生素d補充劑量，但必須監(jiān)測血清25-(oh)d水平及血鈣水平。乳類是嬰兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質來源，一般維生素d缺乏無需補鈣。當膳食鈣攝人能滿足需要時，則不必同時補充鈣劑。而當膳食鈣攝人明顯不足或同時存在其他鈣缺乏高危因素時，需考慮同時補充鈣劑。五、維生素d中毒目前認為，血清25-(oh)d>250nmol/l（100ng/ml）為維生素d過量，而375nmol/l（150ng/ml）則可診斷為維生素d

28、中毒。 維生素d過量可造成高鈣血癥、高鈣尿癥以及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和異位鈣化。當便用大劑量或長期使用髙劑量維生素d補充劑時，應監(jiān)測血清25-(oh)d和血鈣水平。血鈣測定適用于基層醫(yī)院。當血鈣>3mmol/l(12mg/dl)，并有大量使用維生素d病史時，高度懷疑維生素d中毒。維生素d缺乏性佝僂病維生素d缺乏佝僂病 (簡稱佝僂病)為缺乏vitd引起體內鈣磷代謝異常，導致生長期的骨組織礦化不全，產生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關的全身性慢性營養(yǎng)性疾病，是我國兒科重點防治的四病之一。一、診斷（一）vitd 缺乏的高危因素1、胎兒期貯存不足:母孕期vitd缺乏的嬰兒、早產或雙胎嬰兒。2、缺

29、少日光照射:戶外活動少，高層建筑物阻擋日光照射，大氣污染，影響皮膚合成vitd。3、攝入不足:天然食物vitd含量少。（二）臨床表現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)包括非特異性癥狀、骨骼特征性改變和其他系統(tǒng)改變。佝僂病活動期分為早期、激期、恢復期和后遺癥期。1、早期：多見于6個月以內(特別是3個月以內)嬰兒。可有多汗、枕禿、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀。此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶(akp)正?；蛏愿撸?5-(oh) d降低。骨x線片長骨干髓端無異常或見臨時鈣化帶模糊變薄、干髓端稍增寬。2、激期：骨骼體征:<6個月嬰兒：顱骨軟化體征(乒乓感);>6個月嬰兒：方顱、手(足

30、)鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、0型腿、x形腿等體征。血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，akp增高。血25-(oh) d,1,25-(oh)2d顯著降低。骨x線片長骨干髓端增寬，臨時鈣化帶消失，呈毛刷狀或杯口狀，骨髓軟骨盤加寬>2 mm。3、恢復期：早期或活動期患兒經(jīng)日光照射或治療后癥狀消失，體征逐漸減輕或消失。血鈣、血磷,akp,25-(o h)d ,1,25-(oh)2d逐漸恢復正常。骨x線片長骨干端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骼軟骨盤<2 mm。4、后遺癥期：多見于3歲以后的兒童，因嬰幼兒期嚴重佝僂病，可遺留不同程度的骨骼畸形。一般無臨床癥狀，血生化檢查正常。vit d缺

31、乏高危因素、臨床癥狀與體征有助于診斷，確診需血生化、骨x線攝片。血清25-(oh)d是vitd營養(yǎng)狀況的最佳指標。（三）鑒別診斷vit d缺乏性佝僂病需與其他非vitd缺乏性佝僂病(如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗vitd性佝僂病、范可尼綜合征)，內分泌、骨代謝性疾病(如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、粘多糖病)等鑒別。兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲病藥物可影響vitd在體內的吸收、代謝、經(jīng)化，導致繼發(fā)性vitd缺乏，亦需鑒別。二 、治療（一）vitd治療治療目的：控制病情及防止骨骼畸形，原則以口服為主。vitd制劑選擇、劑量大小、療程長短、單次或多次、途徑(口服或肌注)應根

32、據(jù)患兒具體情況而定，強調個體化給藥。劑量為20004000u/d（50100ug/d）時，1個月后改為400 u/d（10ug/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法（維生素d每次10萬30萬iu，肌注， 13個月后改為400 u/d維持。用藥1個月后應隨訪，如癥狀、體征、實驗室檢查均無改善時應考慮其他疾病、注意鑒別診斷，同時應避免高鈣血癥、高鈣尿癥及vitd過量。（二）其他治療1、鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的可靠來源，一般佝僂病治療可不補鈣。2、微量營養(yǎng)素補充：應注意其他多種維生素的攝人。3、外科手術：嚴重骨骼畸形可外科手術矯正畸形。三、預防（一）孕期預防孕婦應經(jīng)常戶外活動

33、，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當補充vitd 400一1000 u/d(10一25g/d )。如有條件，孕婦在妊娠后3個月應監(jiān)測血25-(oh)d濃度，存在明顯vitd缺乏，應補充vitd，維持25-(oh)d 水平達正常范圍。使用vita,d制劑應避免vita中毒，vita攝人<1萬u/d（二）嬰幼兒預防1、戶外活動：指導家長攜帶嬰兒盡早戶外活動，逐漸達1一2 h/d，盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。2、vitd補充：嬰兒(包括純母乳喂養(yǎng)兒)生后2周攝人vitd 400 u/d(10g/d)至2歲。vitd補充量應包括食物、日光照射、vitd制劑、vitd強化

34、食品中的vitd含量。如嬰兒每日攝人500m l配方奶，可攝取vitd約200u (5g) ，加之適當?shù)膽敉饣顒?尤其是夏季戶外活動較多時)，可不必另外補充vitd制劑。3、高危人群補充:早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應補充vitd 800一1000 u/d(20 -25g/d) ,3個月后改為400 u/d(10g/d )。鈣缺乏一、基本概念和定義鈣是人體內含量最豐富的礦物元素，足量鈣攝入對維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度，達到高骨量峰值，減少骨折和老年期骨質疏松風險至關重要。此外，鈣離子還參與人體內多種生理功能，如血液凝固，維持心臟、肌肉、神經(jīng)正常興奮性，信號傳導，以及膜的通透

35、性等。研究表明，人體鈣缺乏增加各種慢性代謝性疾病的風險，如骨質疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等。二、鈣缺乏的診斷鈣缺乏診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢査以及骨礦物質檢測結果等綜合判斷。1、高危因素：長期膳食鈣攝入不足，以及維生素d不足或缺乏致使腸道鈣吸收不良，是導致鈣缺乏的主要原因。2歲以下嬰幼兒、青春期少年，因生長快速，骨量迅速增加，對鈣的需要量相對較高，是鈣缺乏的高危人群。母親妊娠期鈣和(或)維生素d攝入不足、早產/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，造成嬰兒出生早期鈣缺乏。兒童、青少年膳食中缺乏奶類等高鈣食物，是導致兒童鈣缺乏的重要因素?；几篂a、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利

36、用不良，也容易引起鈣缺乏。維生素d不足或缺乏，以及患肝臟、腎臟疾病而影響維生素d活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。2、臨床表現(xiàn)：常無明顯的臨床癥狀與體征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長痛、關節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。嚴重鈣缺乏導致骨礦化障礙，出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)。新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣，甚至全身性驚厥。3、實驗室檢査：血鈣水平不能用于判斷人體鈣營養(yǎng)狀況，低鈣血癥是由甲狀旁腺功能低下或異常、維生素d嚴重缺乏等引起的鈣代謝異常，而非人體內鈣的缺乏。4、骨礦物質檢測：定量超聲骨強度檢測在臨床應用逐漸增加，但其結果同時也受骨骼彈性、結

37、構等影響,其臨床價值有待證實。三、鈣缺乏的預防鼓勵母乳喂養(yǎng)，當因各種原因母親不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂養(yǎng)仍可提供充足的鈣營養(yǎng)。早產/低出生體重、雙胎/多胎嬰兒需額外補充鈣,可采用母乳強化劑、特殊早產兒配方奶，或額外增加維生素d與鈣補充劑。當維生素d水平保持適宜時,青春期前兒童每日攝入500ml牛奶或相當量的奶制品大致可滿足鈣的需要。青春期少年則需要每日攝入750ml牛奶，才能滿足其快速生長對鈣的需要。大豆制品、綠色蔬菜,以及鈣強化的食品可作為鈣的補充來源。 四、鈣缺乏的治療調整膳食，增加膳食鈣的攝人。積極査找導致鈣缺乏的高危因素及基礎疾病，并采取有效干預措施。鈣補充劑量以補足食物攝入不

38、足部分為宜。只有在無法從食物中攝人足量鈣時，才適量使用鈣補充劑。兒童鈣缺乏并伴有維生素d缺乏高危因素時，應同時補充維生素d。此外，兒童鈣缺乏還常與其他微量營養(yǎng)素， 如鎂、磷、維生素a、c、k缺乏等并存，在補充鈣的同時應注意補充其他相關微量營養(yǎng)素。五、鈣過量過量鈣攝人干擾鋅、鐵吸收，造成鋅和鐵的缺乏。過量鈣攝入還可導致便秘、浮腫、多汗、厭食、惡心等癥狀，嚴重者還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導致腎結石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等。兒童缺鐵和缺鐵性貧血 鐵缺乏癥是最常見的營養(yǎng)素缺乏癥，可影響兒童生長發(fā)育、運動和免疫等各種功能。嬰幼兒嚴重缺鐵影響認知、學習能力和行為發(fā)育，甚至不可逆轉。1、基本概念和定義

39、缺鐵是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括鐵減少期、紅細胞生成缺鐵期和缺鐵性貧血 3個發(fā)展階段。鐵減少期和紅細胞生成缺鐵期統(tǒng)一命名為“缺鐵”，ida是id發(fā)展最為嚴重的階段。2、id病因和高危人群兒童id的高危人群主要是624個月的嬰幼兒和青春期兒童。id的原因劃分為吸收減少和丟失增多。導致兒童id的主要原因包括：（1）先天儲鐵不足：早產、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵均可導致胎兒先天儲鐵減少。（2）鐵攝人量不足：長期單純母乳喂養(yǎng)而未及時添加富含鐵的食物，或未使用鐵強化配方乳是兒童id的重要原因。（3）腸道鐵吸收障礙：不合理的飲食搭配和胃腸疾病影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育旺盛，鐵的需求量增加：嬰

40、兒和青春期兒童生長發(fā)育快，對鐵的需求量大，未及時添加富鐵食物，易于發(fā)生id。（5）鐵丟失增多：體內任何部位的長期慢性失血均可導致缺鐵，臨床最常見各種原因所致消化道出血和青春期女孩月經(jīng)增多。3、缺鐵診斷標準（1）具有導致缺鐵的危險因素（2）血清鐵蛋白<15ug/l，伴或不伴血清轉鐵蛋白飽和度降低(<15)。（3）hb正常，外周血成熟紅細胞形態(tài)正常。4、缺鐵性貧血診斷標準（1）hb降低，符合who兒童貧血診斷標準（6個月6歲<110 gl；614歲<120 gl）。海拔每升高1000米，hb上升約4。（2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(mcv)<8

41、0 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量(mch)<27pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度(mchc)<310 gl。（3）具有明確的缺鐵原因：如鐵供給不足、吸收障礙、需求增多或慢性失血等。（4）鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后hb應上升20 gl以上。（5）鐵代謝檢查指標符合ida診斷標準：下述4項中至少滿足兩項，但應注意血清鐵和轉鐵蛋白飽和度易受感染和進食等因素影響，并存在一定程度的晝夜變化.血清鐵蛋白(sf)降低(<15gl)，建議最好同時檢測血清crp，盡可能排除感染和炎癥對血清鐵蛋白水平的影響；血清鐵(si)<107moll(60gd1)；總鐵結合力(tibc)>627m

42、oll(350g d1)；轉鐵蛋白飽和度(ts)<15。（6）骨髓穿刺涂片和鐵染色：骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失、骨髓細胞外鐵明顯減少(0+)(正常值：+)、鐵粒幼細胞比例<15仍被認為是診斷ida的“金標準”，為侵入性檢查，一般情況下不需要進行該項檢查。（7）排除其他小細胞低色素性貧血：尤其應與輕型地中海貧血鑒別，注意鑒別慢性病貧血、肺含鐵血黃素沉著癥等。擬診ida：符合上述診斷標準中的第1和第2項，即存在小細胞低色素性貧血者，結合病史和相關檢查排除其他小細胞低色素性貧血。符合診斷ida標準：鐵代謝檢查指標同時，可確診為ida。如無相關實驗室檢查條件可直接開始診斷性治療，鐵劑治療

43、有效可診斷為ida。骨髓穿刺涂片和鐵染色為侵入性檢查，不作為ida常規(guī)診斷手段。5、缺鐵和ida的預防（1）健康教育：指導合理喂養(yǎng)和飲食搭配。（2）孕期預防：加強營養(yǎng)，攝入富鐵食物。（3）早產兒和低出生體重兒：提倡母乳喂養(yǎng)。純母乳喂養(yǎng)者應從24周齡開始補鐵，劑量12 mg(kg·d)元素鐵，直至l周歲。不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒人工喂養(yǎng)者應采用鐵強化配方乳，一般無需額外補鐵。牛乳含鐵量和吸收率低，1歲以內不宜采用單純牛乳喂養(yǎng)。（4）足月兒：由于母乳鐵生物利用度高，應盡量母乳喂養(yǎng)46個月；此后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應及時添加富含鐵的食物；必要時可按每日劑量1 mgkg元素鐵補鐵。未采用母乳喂養(yǎng)、母

44、乳喂養(yǎng)后改為混合部分母乳喂養(yǎng)或不能母乳喂養(yǎng)的人工喂養(yǎng)嬰兒，應采用鐵強化配方乳，并及時添加富含鐵的食物。1歲以內應盡量避免單純牛乳喂養(yǎng)。（5）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，糾正厭食和偏食等不良習慣；鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收；盡量采用鐵強化配方乳，不建議單純牛乳喂養(yǎng)。（6）青春期兒童：青春期兒童，尤其是女孩往往由于偏食厭食和月經(jīng)增多等原因易于發(fā)生缺鐵甚至ida；應注重青春期心理健康和咨詢，加強營養(yǎng)，合理搭配飲食；鼓勵進食蔬菜水果等，促進鐵的吸收。一般無需額外補充鐵劑，對擬診為缺鐵或ida的青春期女孩，可口服補充鐵劑，劑量3060mgd元素鐵。（7）篩查：ida是嬰幼兒最常見的貧血類型，因此

45、hb測定是篩查兒童ida最簡單易行的指標，對缺鐵的高危兒童進行篩查，包括：早產兒、低出生體重兒，生后46個月仍純母乳喂養(yǎng)(未添加富含鐵的食物、未采用鐵強化配方乳補授)、不能母乳喂養(yǎng)的人工喂養(yǎng)嬰兒、以及單純牛乳喂養(yǎng)嬰兒。早產兒和低出生體重兒建議在生后36個月進行hb檢測，其他兒童可在912個月時檢查hb。具有缺鐵高危因素的幼兒，建議每年檢查hb 1次。青春期兒童，尤其是女孩應常規(guī)定期進行hb檢測。6、缺鐵和ida的治療（1）一般治療：加強護理，避免感染，合理喂養(yǎng)，給予富含鐵的食物，注意休息。（2）病因治療：盡可能查找導致缺鐵的原因和基礎疾病，并采取相應措施去除病因。如糾正厭食和偏食等不良飲食行為

46、習慣、治療慢性失血疾病等。（3）鐵劑治療：盡量給予鐵劑口服治療。按元素鐵計算補鐵劑量，可同時口服維生素c促進鐵吸收，在hb正常后繼續(xù)補鐵2個月，恢復機體儲存鐵水平。必要時可同時補充其他維生素和微量元素，如葉酸和vitb12.7、療效標準補鐵34 d后網(wǎng)織紅細胞開始升高，710 d達高峰，23周后降至正常。補鐵2周后血紅蛋白量開始上升，4周后應上升20 gl以上。補鐵后如未出現(xiàn)預期的治療效果，應考慮診斷是否正確，患兒是否按醫(yī)囑服藥，是否存在影響鐵吸收或導致鐵繼續(xù)丟失的原因，應進一步檢查或轉?？圃\治。兒童高鉛血癥和鉛中毒分級和處理原則一、診斷與分級兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進行診斷

47、。高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100199mg/l；鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/l ；據(jù)血鉛分為輕、中、重度鉛中毒輕度鉛中毒：血鉛水平為200249mg/l；中度鉛中毒：血鉛水平為250449mg/l；重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/l；兒童鉛中毒可伴有某些非特異的臨床癥狀，如腹隱痛、便秘、貧血、多動、易沖動等；血鉛等于或高于700mg/l時，可伴有昏迷、驚厥等鉛中毒腦病表現(xiàn)。 二、處理原則遵循環(huán)境干預、健康教育和驅鉛治療的基本原則。高鉛血癥：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導，營養(yǎng)干預；輕度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生指導，營養(yǎng)干預；中度和重度鉛中毒：脫離鉛污染源，衛(wèi)生

48、指導，營養(yǎng)干預，驅鉛治療。（一）脫離鉛污染源排查和脫離鉛污染源是處理兒童高鉛血癥和鉛中毒的根本辦法。兒童脫離鉛污染源后血鉛水平可顯著下降。 當兒童血鉛水平在100mg/l以上時，應仔細詢問生活環(huán)境污染狀況，家庭成員及同伴有否長期鉛接觸史和鉛中毒病史。血鉛水平在100199mg/l時，往往很難發(fā)現(xiàn)明確的鉛污染來源，但仍應積極尋找，力求切斷鉛污染的來源和途徑；血鉛水平在200mg/l以上時，往往可以尋找到比較明確的鉛污染來源，應積極幫助尋找特定的鉛污染源，并盡快脫離。（二）進行衛(wèi)生指導通過開展兒童鉛中毒防治知識的健康教育與衛(wèi)生指導，使廣大群眾知曉鉛對健康的危害，避免和減少兒童接觸鉛污染源。同時教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，糾正不良行為。（三）實施營養(yǎng)干預高鉛血癥和鉛中毒可以影響機體對鐵、鋅、鈣等元素的吸收，當這些元素缺乏時機體又對鉛毒性作用的易感性增強。因此，對高鉛血癥和鉛中毒的兒童應及時進行營養(yǎng)干預，補充蛋白質、維生素和微量元素，糾正營養(yǎng)不良和鐵、鈣、鋅的缺