病理生理學凝血與抗凝血平衡紊亂

1、病理生理學凝血與抗凝血平衡紊亂病理生理學凝血與抗凝血平衡紊亂一、正常機體凝血和抗凝血的平衡一、正常機體凝血和抗凝血的平衡二、彌散性血管內(nèi)凝血（二、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）*（一）（一）DIC的原因的原因（二）（二）DIC的發(fā)生機制的發(fā)生機制（三）影響（三）影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素（四）（四）DIC的功能代謝變化的功能代謝變化（五）（五）DIC的分期和分型的分期和分型（六）（六）DIC防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)本 章 內(nèi) 容動態(tài)平衡動態(tài)平衡抗凝血抗凝血凝血凝血出血出血凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)防止凝血過程的擴大，防止凝血過程的擴大，保證正常的血液循

2、環(huán)保證正常的血液循環(huán)局部止血局部止血一、正常機體凝血和抗凝血的平衡一、正常機體凝血和抗凝血的平衡凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)三個階段：三個階段：1、凝血因子、凝血因子F激活成激活成Fa （凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成）的形成）2、凝血酶原（、凝血酶原（F）激活成凝血酶（）激活成凝血酶（Fa） （凝血酶凝血酶的形成）的形成）3、纖維蛋白原（、纖維蛋白原（Fbg）轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（）轉(zhuǎn)變成纖維蛋白（Fbn） （纖維蛋白纖維蛋白的形成）的形成）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶穩(wěn)定的穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白 Ca2+ a膠膠原原HKKPK纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體凝血酶原凝血酶原激活物激活物接觸激

3、活接觸激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng) 細胞抗凝系統(tǒng)細胞抗凝系統(tǒng) 體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)( (起主要作用起主要作用) )TFPI（tissue factor pathway inhibitor）絲氨酸蛋白酶抑制物（絲氨酸蛋白酶抑制物（AT-）蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng)肝素肝素（1）血管內(nèi)皮細胞（）血管內(nèi)皮細胞（VEC）（2）單核巨噬細胞系統(tǒng)）單核巨噬細胞系統(tǒng)（3）肝臟（肝細胞，）肝臟（肝細胞，kuffer細胞）：細胞）：

4、合成抗凝物質(zhì)合成抗凝物質(zhì)AT-，PC，Plg 滅活凝血因子滅活凝血因子a，a，a等等抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin , AT-）肝細胞、肝細胞、VEC合成，主要作用：合成，主要作用： 與凝血酶結(jié)合成復合物，使凝血酶滅活與凝血酶結(jié)合成復合物，使凝血酶滅活 滅活凝血因子滅活凝血因子a、a、a和和a 能抑制因子能抑制因子a所致的血小板聚集反應所致的血小板聚集反應、等都是絲氨酸蛋白酶等都是絲氨酸蛋白酶AT-等則可封閉許多凝血因子的等則可封閉許多凝血因子的絲氨酸活性中心絲氨酸活性中心組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI） 由由VEC產(chǎn)生，主要作用是抑制產(chǎn)生，主要作用是抑制a、a絲

5、氨酸蛋白酶抑制物（絲氨酸蛋白酶抑制物（AT-、HC-、PN-、-AT）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶穩(wěn)定的穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白 Ca2+ a膠膠原原HKKPK纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體凝血酶原凝血酶原激活物激活物接觸激活接觸激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)抗凝血酶抗凝血酶（antithrombin , AT-）肝細胞、肝細胞、VEC合成，主要作用：合成，主要作用： 與凝血酶結(jié)合成復合物，使凝血酶滅活與凝血酶結(jié)合成復合物

6、，使凝血酶滅活 滅活凝血因子滅活凝血因子a、a、a和和a 能抑制因子能抑制因子a所致的血小板聚集反應所致的血小板聚集反應、等都是絲氨酸蛋白酶等都是絲氨酸蛋白酶AT-等則可封閉許多凝血因子的等則可封閉許多凝血因子的絲氨酸活性中心絲氨酸活性中心組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI） 由由VEC產(chǎn)生，主要作用是抑制產(chǎn)生，主要作用是抑制a、a絲氨酸蛋白酶抑制物（絲氨酸蛋白酶抑制物（AT-、HC-、PN-、-AT） 肝素肝素 肥大細胞產(chǎn)生，增強肥大細胞產(chǎn)生，增強AT-、HC-活性，促活性，促TFPI釋放釋放 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（系統(tǒng)（protein C, PC） PC, PS, TM, EP

7、CR, PCI, C4b血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）促凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝促凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝肝臟合成，以酶原形式存在肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白活性蛋白C（APC）與蛋白）與蛋白S滅活凝血因子滅活凝血因子a，a抑制抑制a、的活化的活化促促t-PA, u-PA釋放，促纖溶釋放，促纖溶凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶穩(wěn)定的穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白 Ca2+ a膠膠原原HKKPK纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體凝血酶原凝血酶原激活物激活物接觸激活接觸激活酶性激活酶性激活a a P

8、L+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng) 肝素肝素 肥大細胞產(chǎn)生，增強肥大細胞產(chǎn)生，增強AT-、HC-活性，促活性，促TFPI釋放釋放 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（系統(tǒng)（protein C, PC） PC, PS, TM, EPCR, PCI, C4b血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）促凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝促凝血酶由促凝轉(zhuǎn)向抗凝肝臟合成，以酶原形式存在肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋

9、白活性蛋白C（APC）與蛋白）與蛋白S滅活凝血因子滅活凝血因子a，a抑制抑制a、的活化的活化促促t-PA, u-PA釋放，促纖溶釋放，促纖溶抑抑制制aa、的活化的活化促促t-PA, u-PAt-PA, u-PA釋放釋放纖溶系統(tǒng)的組成纖溶系統(tǒng)的組成 纖溶酶原（纖溶酶原（plg） 纖溶酶（纖溶酶（pln） 纖溶酶原激活物（纖溶酶原激活物（PAs） 纖溶酶原激活物抑制物（纖溶酶原激活物抑制物（PAIs） 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fbg） 纖維蛋白（纖維蛋白（Fbn） 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）正常的纖溶過程（兩個階段）正常的纖溶過程（兩個階段）1、纖溶酶原的激活、纖溶酶原的激活2、

10、纖維蛋白的降解、纖維蛋白的降解外激活途徑：外激活途徑：t-PA, u-PA內(nèi)激活途徑：內(nèi)激活途徑：Ff，K，F(xiàn)aa纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶FbgFDPFbn抑制物抑制物(+)u-PA內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞t-PA(+)前尿激酶前尿激酶(+)纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽釋放酶f凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)1、VEC的抗凝作用：的抗凝作用：物理屏障，抑制凝血因子活化聚集物理屏障，抑制凝血因子活化聚集產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI，AT-，TM1、內(nèi)皮細胞、內(nèi)皮

11、細胞VEC的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)（雙重作用）（雙重作用）2、VEC的促凝作用：的促凝作用：產(chǎn)生、吸附凝血物質(zhì)：產(chǎn)生、吸附凝血物質(zhì)：TF，a，a，a分泌粘附分子：分泌粘附分子：FN，ICAM-13、VEC對纖溶的作用：對纖溶的作用：促纖溶（促纖溶（t-PA），抑纖溶（），抑纖溶（PAI）4、VEC對血管的作用：對血管的作用：舒張血管，收縮血管舒張血管，收縮血管TFPITM肝素類肝素類 + AT-產(chǎn)生、吸附產(chǎn)生、吸附TFTF，aa，aa，aa；抑纖溶抑纖溶促進血液凝固促進血液凝固阻止血液凝固阻止血液凝固纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物（如（如t-PA）溶解纖維蛋白溶解纖維蛋白纖溶酶纖溶酶血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞

12、2.血小板的凝血作用血小板的凝血作用血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板血小板glycoprotein血管性假血友病因子血管性假血友病因子von Willebrand factor出現(xiàn)帶負荷磷脂成分出現(xiàn)帶負荷磷脂成分參與凝血過程參與凝血過程激活劑激活劑血小板表面受體血小板表面受體+激活激活GPb/a復合物復合物纖維蛋白原纖維蛋白原進一步活化血小板進一步活化血小板 血小板激活過程血小板激活過程因子激活物因子激活物 凝血酶原激活物凝血酶原激活物膠原、凝血膠原、凝血酶、酶、TXA2 、ADP等等GPIb/+vWF+激活劑激活劑G蛋白介導的信蛋白介導的信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)血小板激活血小板激活肌

13、漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+-CaM收縮蛋白收縮蛋白效應效應PKCDGTXA2TXA2凝血酶凝血酶G蛋白蛋白PLC PIP2IP3PLAAPLA2血栓血栓素素A2磷脂酶磷脂酶C磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇-4,5-雙磷酸雙磷酸三磷酸肌醇三磷酸肌醇甘油二酯甘油二酯蛋白蛋白激酶激酶C磷脂酶磷脂酶A2血栓形成過程血栓形成過程 血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放動態(tài)平衡動態(tài)平衡抗凝血抗凝血凝血凝血凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板血小板抗凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞動態(tài)平衡動態(tài)平衡抗凝血抗凝血凝血凝血凝血因子異常凝血因子異?？鼓蜃赢惓？鼓蜃赢惓?/p>

14、纖溶因子異常纖溶因子異常血細胞異常血細胞異常血管異常血管異常血栓形成傾向血栓形成傾向出血傾向出血傾向升高升高降低降低降低降低升高升高凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂凝血因子凝血因子減少減少抗凝因子抗凝因子增多增多纖溶功能纖溶功能亢進亢進血管壁血管壁結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷血小板血小板異常異常等等出血傾向出血傾向特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血*遺傳性減少遺傳性減少*獲得性減少獲得性減少如血友?。ㄈ缪巡。ˋ、B、C）生成障礙生成障礙 消耗增多消耗增多凝血因子凝血因子減少減少抗凝因子抗凝因子增多增多纖溶功能纖溶功能亢進亢進血管壁血管壁結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷血小板血小板異常異常等等出血傾

15、向出血傾向臨床極少見臨床極少見凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血凝血因子凝血因子減少減少抗凝因子抗凝因子增多增多纖溶功能纖溶功能亢進亢進血管壁血管壁結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷血小板血小板異常異常等等特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂 -纖溶酶原激活物（纖溶酶原激活物（tPA) 增多或滅活減少增多或滅活減少-纖溶抑制物減少纖溶抑制物減少*遺傳性遺傳性 少見少見*獲得性獲得性凝血因子凝血因子減少減少抗凝因子抗凝因子增多增多纖溶功能纖溶功能亢進亢進血管壁血管壁結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷血小板血小板

16、異常異常等等特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂*獲得性損傷獲得性損傷*遺傳性因素（如遺傳性遺傳性因素（如遺傳性出血性毛細血管擴張癥）出血性毛細血管擴張癥）VitC缺乏等缺乏等免疫性因素免疫性因素凝血因子凝血因子減少減少抗凝因子抗凝因子增多增多纖溶功能纖溶功能亢進亢進血管壁血管壁結(jié)構(gòu)損傷結(jié)構(gòu)損傷血小板血小板異常異常等等特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂血小板減少的原因：血小板減少的原因：血小板功能降低原因：血小板功能降低原因：*生成障礙生成障礙 *破壞或消耗

17、增多破壞或消耗增多*某些病理狀態(tài)：某些病理狀態(tài)：如如GPIb/及及GPb/a等缺乏等缺乏*糖蛋白受體功能障礙：糖蛋白受體功能障礙：尿毒癥尿毒癥凝血因子凝血因子增多增多抗凝因子抗凝因子減少減少纖溶功能纖溶功能降低降低血細胞血細胞增多增多等等血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞損傷損傷血栓形成傾向血栓形成傾向出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血*遺傳性因素遺傳性因素*環(huán)境因素環(huán)境因素 分娩、節(jié)食分娩、節(jié)食 凝血因子基因改變凝血因子基因改變*獲得性增多獲得性增多某些病理性因素某些病理性因素 肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病凝血因子凝血因子增多增多抗凝因

18、子抗凝因子減少減少纖溶功能纖溶功能降低降低血細胞血細胞增多增多等等血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞損傷損傷血栓形成傾向血栓形成傾向出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血抗凝血酶抗凝血酶-減少或缺乏減少或缺乏 蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏凝血因子凝血因子增多增多抗凝因子抗凝因子減少減少纖溶功能纖溶功能降低降低血細胞血細胞增多增多等等血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞損傷損傷血栓形成傾向血栓形成傾向出血傾向出血傾向凝血與抗凝血功能紊亂凝血與抗凝血功能紊亂機械的刺激：壓力、張力機械的刺激：壓力、張力生化刺激：激素、細胞因子生化刺激：激素、細

19、胞因子免疫因素：內(nèi)毒素、抗原抗免疫因素：內(nèi)毒素、抗原抗體復合物等體復合物等特征特征: :凝血凝血和和/ /或或抗凝血抗凝血二、彌散性血管內(nèi)凝血（二、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） DIC是指由于某些致病因子的作用，是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，使凝血酶增加，進而微循環(huán)中使凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血形成廣泛的微血栓（高凝狀態(tài)）；栓（高凝狀態(tài)）；大量微血栓的形成大量微血栓的形成消耗了大消耗了大量凝血因子和血小板，量凝血因子和血小板，同時同時引起繼發(fā)性纖維蛋引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強（低凝狀態(tài)），白溶解功能

20、增強（低凝狀態(tài)），使機體止凝血使機體止凝血功能障礙，導致患者出現(xiàn)明顯的功能障礙，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、出血、休克、器官功能障礙器官功能障礙和和溶血性貧血溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。等臨床表現(xiàn)。病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶促凝物質(zhì)入血、凝血酶微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血出血休克休克器官功能障礙器官功能障礙溶血性貧血溶血性貧血凝血功能凝血功能失常失常DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大異常啟動并不斷放大（一）（一）DICDIC的病因的病因一、急性感染

21、一、急性感染1.細菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、細菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、 綠膿桿菌、變形桿菌）；綠膿桿菌、變形桿菌）； 革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性 鏈球菌等）。鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。 三、婦產(chǎn)科疾病三、婦產(chǎn)科疾病羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。二、腫瘤二、腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉

22、瘤、白血病等。轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、白血病等。四、大量組織損傷四、大量組織損傷嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。脈高壓分流術(shù)等）。1、DIC的起始：啟動內(nèi)的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途徑外源性凝血途徑（1）組織損傷（）組織損傷（TF）（2）VEC損傷損傷（3）血細胞破壞）血細胞破壞（4）促凝物質(zhì)入血）促凝物質(zhì)入血（二）（二）DICDIC的發(fā)生機制的發(fā)生機制（1）組織損傷（）組織損傷（TF）凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶穩(wěn)定的穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白 Ca2+ a膠膠原原HKK

23、PK纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體凝血酶原凝血酶原激活物激活物接觸激活接觸激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)1、DIC的起始：啟動內(nèi)的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途徑外源性凝血途徑（1）組織損傷（）組織損傷（TF）（2）VEC損傷損傷（3）血細胞破壞）血細胞破壞（4）促凝物質(zhì)入血）促凝物質(zhì)入血（二）（二）DICDIC的發(fā)生機制的發(fā)生機制 內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活也可激活外凝途徑外凝

24、途徑：1、大量表達、大量表達TF（正常時不表達），啟動外源（正常時不表達），啟動外源途徑；途徑；2、+膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；3、pt聚集，凝血過程加速；聚集，凝血過程加速；4、VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM減少，抗凝減少，抗凝力量減弱。力量減弱。正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）血小板附著受損的內(nèi)血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面（單箭頭皮細胞表面（單箭頭指示）指示）1、DIC的起始：啟動內(nèi)的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途徑外源性凝血途徑（1）組織損傷（）組織損傷（TF）（2）VEC損傷損傷（3）血細胞破壞）血細胞破壞（4）促凝物質(zhì)入血）促凝物質(zhì)入血（二

25、）（二）DICDIC的發(fā)生機制的發(fā)生機制1、RBC的大量破壞的大量破壞（1）動因：溶血，自身免疫病）動因：溶血，自身免疫?。?）作用：）作用：ADP pt激活，激活，PF2、PF3 磷脂磷脂（為凝血因子提供表面反應場（為凝血因子提供表面反應場 所，濃縮局限凝血因子所，濃縮局限凝血因子a）2、WBC的大量破壞的大量破壞中性粒細胞、單核細胞中性粒細胞、單核細胞TFLPS, IL-1，TNF凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶穩(wěn)定的穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白 Ca2+ a膠膠原原HKKPK纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體凝血酶原凝血酶原激活物激活物接觸激活接觸激活酶性激活酶性激活a a PL+Ca2

26、+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ aaCa2+傳統(tǒng)通路傳統(tǒng)通路選擇通路選擇通路內(nèi)內(nèi)源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)1、DIC的起始：啟動內(nèi)的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途徑外源性凝血途徑（1）組織損傷（）組織損傷（TF）（2）VEC損傷損傷（3）血細胞破壞）血細胞破壞（4）促凝物質(zhì)入血）促凝物質(zhì)入血（二）（二）DICDIC的發(fā)生機制的發(fā)生機制急性胰腺炎（胰蛋白酶）急性胰腺炎（胰蛋白酶）羊水栓塞羊水栓塞異常顆粒物質(zhì)（腫瘤細胞）異常顆粒物質(zhì)（腫瘤細胞）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）血細胞破壞血細胞破壞 或激活或激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮

27、血管內(nèi)皮損傷等損傷等a a組織損傷組織損傷組織因子組織因子外凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)激活凝血酶增加凝血酶增加DIC 廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成促促凝凝物物質(zhì)質(zhì)DIC發(fā)病機制發(fā)病機制嚴嚴重重感感染染敗血癥敗血癥細菌等促凝細菌等促凝物質(zhì)入血物質(zhì)入血膿毒血癥膿毒血癥組織損傷壞死組織損傷壞死內(nèi)毒素內(nèi)毒素血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷白細胞激活白細胞激活血小板激活血小板激活DIC病因多通過多種途徑導致病因多通過多種途徑導致DIC發(fā)生、發(fā)展！發(fā)生、發(fā)展?。ㄈ┯绊懀ㄈ┯绊慏IC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損可以吞噬凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原等可以吞噬凝血因子、凝血酶

28、、纖維蛋白原等可以清除纖溶酶、細菌、病毒和內(nèi)毒素等可以清除纖溶酶、細菌、病毒和內(nèi)毒素等功能障礙功能障礙功能受功能受“封閉封閉” 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反應反應(generalized Shwartzman reaction, GSR)(generalized Shwartzman reaction, GSR)給家兔間隔給家兔間隔24小時靜脈內(nèi)各注射一次小劑量內(nèi)毒素，小時靜脈內(nèi)各注射一次小劑量內(nèi)毒素，在接受第二次注射后家兔就發(fā)生休克、出血傾向，在接受第二次注射后家兔就發(fā)生休克、出血傾向，甚至因急性腎功能衰竭而死亡。甚至因急性腎功能衰竭而死亡。機制：機制：由于第一次內(nèi)

29、毒素注射后單核吞噬細胞系由于第一次內(nèi)毒素注射后單核吞噬細胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和纖維蛋白而被統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和纖維蛋白而被“封閉封閉”，第二次注射時，單核吞噬系統(tǒng)清除激活的第二次注射時，單核吞噬系統(tǒng)清除激活的凝血因子的能力降低，無法滅活內(nèi)毒素。凝血因子的能力降低，無法滅活內(nèi)毒素。影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙合成凝血、抗凝血物質(zhì)及纖溶物質(zhì)的合成凝血、抗凝血物質(zhì)及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴重失調(diào)。平衡發(fā)生嚴重失調(diào)。 影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙肝

30、功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)妊娠：妊娠：妊娠妊娠4 4個月以后，孕婦處于高個月以后，孕婦處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒：酸中毒：使血液凝固性增加，血小板使血液凝固性增加，血小板聚集性增強及內(nèi)皮細胞損傷。聚集性增強及內(nèi)皮細胞損傷。影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙休克：休克：DIC與休克互為因果，形與休克互為因果，形成惡性循環(huán)成惡性循環(huán)影響影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損

31、肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙應用纖溶抑制劑不當應用纖溶抑制劑不當造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。 （四）（四） DIC的機能代謝變化的機能代謝變化-出血、休克、器官功能障礙、貧血出血、休克、器官功能障礙、貧血DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）出血（腹主動脈瘤術(shù)后）腦膜炎球菌血癥并發(fā)腦膜炎球菌血癥并發(fā)DIC膿毒血癥并發(fā)膿毒血癥并發(fā)DIC1、廣泛、多個部位出血，不能用、廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；原發(fā)疾病解釋； 2、常伴有、常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；如休克等； 3、常規(guī)的止血藥無效

32、。、常規(guī)的止血藥無效。致病因素致病因素激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶纖溶酶水解凝血因子水解凝血因子？FDP外源性激活途外源性激活途徑的纖溶酶原徑的纖溶酶原激活物增多激活物增多水解纖維蛋白水解纖維蛋白( (原原) )及及凝血酶等凝血因子凝血酶等凝血因子激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽釋放酶激肽釋放酶a a病因病因纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)凝血酶凝血酶DIC時纖溶系統(tǒng)的激活時纖溶系統(tǒng)的激活纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體(Fbn)纖維蛋白原纖維蛋白原(Fbg)X（X）片段片段AB纖溶酶纖溶酶Y（Y）片段片

33、段E（E）片段片段DD纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FgDP或或FDP)的形成過程的形成過程FgDP或或FDPoX、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合片段可妨礙纖維蛋白單體聚合oY，E片段有抗凝血酶作用片段有抗凝血酶作用oFDP能降低血小板功能能降低血小板功能3P試驗試驗(plasma protamine paracoagulation test) 即血漿魚精蛋白副凝試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗目的：目的：檢查檢查X片段的存在片段的存在原理：原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，結(jié)合，使血漿中原與使血漿中原與FDP X片段

34、結(jié)合的纖維蛋白單體片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。意義：意義：DIC患者呈陽性反應（反映纖溶亢進）患者呈陽性反應（反映纖溶亢進）纖維蛋白原纖維蛋白原（Fbg）纖維蛋白單體纖維蛋白單體（FM）纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體（Fbn）纖維蛋白降解片段纖維蛋白降解片段（FDP）a纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶 aFM-X（可溶性復合物）（可溶性復合物）3P試驗試驗游離單體（游離單體（FM）魚精蛋白魚精蛋白多聚體凝塊（多聚體凝塊（Fbn）3P試驗試驗(plasma prot

35、amine paracoagulation test) 即血漿魚精蛋白副凝試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗目的：目的：檢查檢查X片段的存在片段的存在原理：原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，結(jié)合，使血漿中原與使血漿中原與FDP X片段結(jié)合的纖維蛋白單體片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。意義：意義：DIC患者呈陽性反應（反映纖溶亢進）患者呈陽性反應（反映纖溶亢進）D-二聚體檢查二聚體檢查D-二聚體二聚體(D-dimmer)是纖溶酶

36、是纖溶酶分解分解纖維蛋白纖維蛋白(Fbn)的產(chǎn)物的產(chǎn)物意義意義: : 反映繼發(fā)性纖溶亢進反映繼發(fā)性纖溶亢進DIC時時D-二聚體明顯增高二聚體明顯增高 DIC時，器官功能障礙主要由時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！于微血栓大量形成！ 肺肺-呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎-腎功能障礙腎功能障礙 心心-心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 華華-佛綜合癥佛綜合癥 垂體垂體-席漢綜合癥席漢綜合癥肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓三、休克三、休克致病因素致病因素凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活出血出血 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、補體、激肽、

37、補體、纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、血管擴張、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 原因與機制原因與機制DICDIC時紅細胞受機械作用而破裂時紅細胞受機械作用而破裂* *紅細胞被纖維蛋白絲切割紅細胞被纖維蛋白絲切割* *紅細胞被紅細胞被“擠壓擠壓”出血管外而破裂出血管外而破裂DIC病因病因( (如內(nèi)毒素等如內(nèi)毒素等) )的作用的作用紅細胞變形能力降低紅細胞變形能力降低四、貧血四、貧血-微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片紅細胞碎片血流沖力血流沖力紅細胞紅細胞( (側(cè)面?zhèn)让? )紅細胞紅細胞( (正面正面) )纖維蛋白絲纖維蛋白絲紅細胞碎片的形成機制紅細胞碎片的形成機制RBC懸掛在

38、纖維蛋白索上（掃描電鏡懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡）裂體細胞裂體細胞(schistocyte)(schistocyte)【實驗室檢查實驗室檢查】 1、血小板減少、血小板減少 約約95的病例有血小板減少，的病例有血小板減少，一般低于一般低于。動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，意義較大。動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，意義較大。 2、凝血酶原時間延長、凝血酶原時間延長正常凝血酶原時間為正常凝血酶原時間為12.00.1秒，秒，延長延長3秒以上或呈動態(tài)變化有意義。秒以上或呈動態(tài)變化有意義。 3、血漿纖維蛋白原、血漿纖維蛋白原1.5g/L或進行性下或進行性下降降4、3P試驗陽性試驗陽性5、 D-二聚體試驗陽性二聚

39、體試驗陽性6、凝血酶時間、凝血酶時間7、有關(guān)微血管病性的溶血檢查在血清中、有關(guān)微血管病性的溶血檢查在血清中可見到畸形紅細胞，如碎裂細胞、盔甲可見到畸形紅細胞，如碎裂細胞、盔甲細胞等。細胞等。破碎及變形的紅細胞比例超過破碎及變形的紅細胞比例超過2時，時，對對DIC的診斷有參考價值。的診斷有參考價值。 （五）（五）DIC的分期和分型的分期和分型DIC的發(fā)展的發(fā)展：高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)微血栓微血栓低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)多發(fā)性出血多發(fā)性出血高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期發(fā)生機制發(fā)生機制主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查高凝期高凝期凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活凝血酶凝血酶微血栓

40、微血栓血液處于血液處于高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血酶原時間凝血酶原時間(PT） 凝凝血酶時間血酶時間(TT） 血小血小板計數(shù)（板計數(shù)（PLT) 纖維蛋纖維蛋白原含量白原含量 (Fg) 消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而減少減少血液處于血液處于低凝狀態(tài)，低凝狀態(tài)，有出血表有出血表現(xiàn)現(xiàn) PT TT PLT Fg 繼發(fā)性繼發(fā)性纖溶亢纖溶亢進期進期纖溶系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶產(chǎn)生大量纖溶酶，纖維蛋白酶，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)（原）降解產(chǎn)物形成物形成明顯出血明顯出血FDP凝血酶時間凝血酶時間3P實驗（實驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間DIC的分期的分期分型

41、分型按按DICDIC發(fā)生速度分型發(fā)生速度分型 分型分型時間時間臨床特點、原因臨床特點、原因急性型急性型數(shù)小時數(shù)小時-d休克和出血為主，病情嚴重，分期不顯休克和出血為主，病情嚴重，分期不顯嚴重創(chuàng)傷、感染、急性溶血、移植排斥嚴重創(chuàng)傷、感染、急性溶血、移植排斥慢性型慢性型數(shù)月數(shù)月或更長或更長常有器官功能障礙常有器官功能障礙惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型亞急性型 數(shù)日數(shù)日-幾周幾周介于急慢性之間介于急慢性之間癌癥擴散、死胎滯留癌癥擴散、死胎滯留. .按按DICDIC代償情況分型代償情況分型分型分型特點特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失代償型失代償型凝血因子和血小板消耗

42、凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少占優(yōu)勢，數(shù)量減少出血、休克；出血、休克；多見于急性型多見于急性型DIC。代償型代償型凝血因子和血小板的生凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡成和消耗基本平衡臨床表現(xiàn)不明顯或臨床表現(xiàn)不明顯或輕；多見于輕度輕；多見于輕度DIC過度代償型過度代償型 凝血因子和血小板生成凝血因子和血小板生成超過消耗超過消耗臨床表現(xiàn)不明顯；臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復多見于慢性或恢復期期DIC。凝血酶凝血酶血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷血小板、紅細血小板、紅細 胞破壞過多胞破壞過多蛇毒蛇毒 組織損傷、組織損傷、血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷中性粒細胞損傷中性粒細胞損傷內(nèi)內(nèi)凝凝系系統(tǒng)統(tǒng)凝血酶原

43、凝血酶原 激活物激活物外外凝凝系系統(tǒng)統(tǒng) 激肽激肽 釋放酶釋放酶激肽釋激肽釋 放酶原放酶原凝血酶原凝血酶原血小板聚集血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白（高凝狀態(tài)）（高凝狀態(tài)） 微血栓形成微血栓形成纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶 激活物激活物 （血液，組織）（血液，組織）纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（低凝狀態(tài)）（低凝狀態(tài)） 多發(fā)性出血多發(fā)性出血血小板減少血小板減少大量凝血因子消耗大量凝血因子消耗 XIIXIIaTF彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生機制彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生機制（六）（六）DIC防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)防治原發(fā)病防治原發(fā)病改善微循環(huán)改善微循環(huán)建

44、立新的凝血纖溶間的動態(tài)平衡建立新的凝血纖溶間的動態(tài)平衡-高凝期及消耗性低凝期可抗凝劑高凝期及消耗性低凝期可抗凝劑-繼發(fā)纖溶亢進期慎用抗凝劑繼發(fā)纖溶亢進期慎用抗凝劑-DIC恢復期適量補充凝血因子等恢復期適量補充凝血因子等1 1、DICDIC時凝血功能失常表現(xiàn)為時凝血功能失常表現(xiàn)為A.A.凝血系統(tǒng)的活性增強凝血系統(tǒng)的活性增強 B.B.纖溶系統(tǒng)的活性增強纖溶系統(tǒng)的活性增強 C.C.凝血系統(tǒng)被抑制凝血系統(tǒng)被抑制 D.D.先高凝后轉(zhuǎn)為低凝先高凝后轉(zhuǎn)為低凝 E.E.先低凝后轉(zhuǎn)為高凝先低凝后轉(zhuǎn)為高凝2 2、導致、導致DICDIC發(fā)病的共同環(huán)節(jié)是發(fā)病的共同環(huán)節(jié)是A.A.凝血因子凝血因子的激活的激活 B.B.組

45、織因子大量入血組織因子大量入血 C.C.凝血因子大量入血凝血因子大量入血 D.D.凝血酶生成增加凝血酶生成增加E.E.纖溶系統(tǒng)活性增強纖溶系統(tǒng)活性增強3 3、誘發(fā)動物全身性、誘發(fā)動物全身性ShwartzmanShwartzman反應時反應時, ,第一次注入小劑量內(nèi)毒素的作用是第一次注入小劑量內(nèi)毒素的作用是: :A.A.使動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活使動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活 B.B.使血管內(nèi)皮系統(tǒng)廣泛受損使血管內(nèi)皮系統(tǒng)廣泛受損 C.C.封閉單核封閉單核- -巨噬細胞系統(tǒng)巨噬細胞系統(tǒng)D.D.消耗體內(nèi)凝血抑制物消耗體內(nèi)凝血抑制物 E.E.消耗體內(nèi)大量纖溶酶消耗體內(nèi)大量纖溶酶4 4、妊娠末期的產(chǎn)科意外容易誘發(fā)、

46、妊娠末期的產(chǎn)科意外容易誘發(fā)DIC,DIC,這主要是由于這主要是由于: :A.A.微循環(huán)血流淤滯微循環(huán)血流淤滯 B.B.血液處于高凝狀態(tài)血液處于高凝狀態(tài) C.C.單核單核- -巨噬細胞系統(tǒng)功能低下巨噬細胞系統(tǒng)功能低下 D.D.纖溶系統(tǒng)活性增高纖溶系統(tǒng)活性增高 E.E.胎盤功能受損胎盤功能受損 5 5、血漿魚精蛋白副凝實驗（、血漿魚精蛋白副凝實驗（3P3P實驗）是檢查實驗）是檢查A.A.凝血酶原的存在凝血酶原的存在B.B.纖維蛋白原的存在纖維蛋白原的存在 C.C.纖維蛋白單體的存在纖維蛋白單體的存在D.D.纖維蛋白降解產(chǎn)物中的纖維蛋白降解產(chǎn)物中的X X片段存在片段存在 E.E.纖溶酶的存在纖溶酶的

47、存在6 6、微血管病性溶血性貧血的發(fā)病機制主要與下列哪項因素有關(guān)、微血管病性溶血性貧血的發(fā)病機制主要與下列哪項因素有關(guān)? ?A.A.微血管內(nèi)皮細胞大量受損微血管內(nèi)皮細胞大量受損 B.B.纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細網(wǎng)纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細網(wǎng) C.C.血小板的損傷血小板的損傷 D.D.小血管內(nèi)血流淤滯小血管內(nèi)血流淤滯 E.E.白細胞的破壞作用白細胞的破壞作用 7 7、DICDIC病理過程中病理過程中A A、有不同程度的出血發(fā)生、有不同程度的出血發(fā)生 B B、有纖維蛋白溶解酶活性升高、有纖維蛋白溶解酶活性升高 C C、有、有RBCRBC的破壞的破壞D D、有廣泛微血栓形成、有廣泛微血栓形成 E E、無、無D-D-二聚體生成二聚體生成8 8、影響、影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素有發(fā)生發(fā)展的因素有A A、單核、單核- -