病理學(xué)中發(fā)熱件

1、病理學(xué)中發(fā)熱件病理學(xué)中發(fā)熱件 體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)1）產(chǎn)熱與調(diào)節(jié)）產(chǎn)熱與調(diào)節(jié) 熱能來(lái)源熱能來(lái)源物質(zhì)代謝產(chǎn)生（產(chǎn)熱）。物質(zhì)代謝產(chǎn)生（產(chǎn)熱）。 蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（4.1千卡）千卡） 維持體溫維持體溫來(lái)源來(lái)源 脂肪（脂肪（9.3千卡）千卡） 0 機(jī)械能機(jī)械能 糖（糖（4.1千卡）千卡） ATP（貯存）（貯存） 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 外因（低溫）刺激外因（低溫）刺激 代謝加強(qiáng)，產(chǎn)熱代謝加強(qiáng)，產(chǎn)熱 外因（高溫）刺激外因（高溫）刺激 代謝代謝，散熱，散熱 2)散熱與調(diào)節(jié)散熱與調(diào)節(jié)方式：熱輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、加熱食物與空氣方式：熱輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、加熱食物與空氣 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 外外周血管擴(kuò)張、排汗、呼吸周血管擴(kuò)張、排汗

2、、呼吸 月經(jīng)前期月經(jīng)前期 生理性生理性 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)體溫升高體溫升高 應(yīng)激應(yīng)激 發(fā)熱發(fā)熱 ：調(diào)節(jié)性體溫升高：調(diào)節(jié)性體溫升高-調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移 病理性病理性 過(guò)熱過(guò)熱： 非調(diào)節(jié)性體溫升高非調(diào)節(jié)性體溫升高-調(diào)定點(diǎn)未調(diào)定點(diǎn)未 移動(dòng)，而是體溫調(diào)節(jié)障礙移動(dòng)，而是體溫調(diào)節(jié)障礙 中樞損傷中樞損傷 散熱減少：中暑、魚(yú)鱗病散熱減少：中暑、魚(yú)鱗病 產(chǎn)熱增多：甲亢產(chǎn)熱增多：甲亢 過(guò)熱和發(fā)熱的比較過(guò)熱和發(fā)熱的比較 過(guò)熱過(guò)熱 發(fā)熱發(fā)熱無(wú)致熱原（體內(nèi)因素周?chē)h(huán)境溫度過(guò)高）有致熱原病因病因調(diào)定點(diǎn)無(wú)變化或損傷效應(yīng)器障礙調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)病發(fā)病機(jī)制機(jī)制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應(yīng)效應(yīng)物理降溫對(duì)抗致熱原防治防治原

3、則原則第第2節(jié)節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物 機(jī)體機(jī)體 激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)胞胞 內(nèi)生致熱源（內(nèi)生致熱源（EP） 作用于體溫調(diào)節(jié)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞中樞 中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放中樞發(fā)熱介質(zhì)的釋放 調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移 體溫體溫 外致熱原外致熱原 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物（Ep誘導(dǎo)物）誘導(dǎo)物） 體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物（一）（一）外致熱原外致熱原： G+菌：葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌，白喉?xiàng)U菌菌：葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌，白喉?xiàng)U菌 （代謝產(chǎn)物，全菌體）（代謝產(chǎn)物，全菌體） 1 細(xì)菌細(xì)菌 G_菌：菌： 大腸桿菌，傷寒桿菌大腸桿菌，傷寒桿菌 （全菌體，胞壁（全菌體，胞壁-肽聚

4、糖，脂多糖肽聚糖，脂多糖(LPS)） 分枝桿菌：結(jié)核桿菌分枝桿菌：結(jié)核桿菌2 病毒：病毒： 流感流感V、麻疹、麻疹V （全病毒體，血細(xì)胞凝集素）（全病毒體，血細(xì)胞凝集素） 3 真菌：白色念珠菌真菌：白色念珠菌-全菌體，莢膜多糖，蛋白質(zhì)全菌體，莢膜多糖，蛋白質(zhì) 內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（ET）是常見(jiàn)的外致熱源，分子是常見(jiàn)的外致熱源，分子量大，不易透過(guò)血腦屏障，耐高溫，干熱量大，不易透過(guò)血腦屏障，耐高溫，干熱1600C、2h才能滅活，一般的方法難以清除才能滅活，一般的方法難以清除，是是血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物血液制品和輸液過(guò)程中的主要污染物。反復(fù)注射可產(chǎn)生耐受性，連續(xù)數(shù)日注射相同反復(fù)注射可產(chǎn)生耐受性

5、，連續(xù)數(shù)日注射相同劑量的內(nèi)毒素，發(fā)熱反應(yīng)逐漸下降。劑量的內(nèi)毒素，發(fā)熱反應(yīng)逐漸下降。 體內(nèi)注射體內(nèi)注射ET 或或 ET與產(chǎn)與產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞培養(yǎng)培養(yǎng) EP 4 螺旋體：鉤端螺旋體螺旋體：鉤端螺旋體-鉤體病鉤體病 （溶血素、細(xì)胞毒因（溶血素、細(xì)胞毒因子）子） 回歸熱螺旋體回歸熱螺旋體-回歸熱回歸熱 （代謝裂解產(chǎn)物）（代謝裂解產(chǎn)物） 梅毒螺旋體梅毒螺旋體 （外毒素）（外毒素）5 瘧原蟲(chóng)：進(jìn)入人體紅細(xì)胞瘧原蟲(chóng)：進(jìn)入人體紅細(xì)胞破裂后釋放破裂后釋放 裂殖子和代謝裂殖子和代謝產(chǎn)物產(chǎn)物 （瘧色素）（瘧色素）發(fā)熱發(fā)熱 （二）（二）體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物：1 抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物 2 類(lèi)固醇類(lèi)固醇 激活產(chǎn)激活產(chǎn)E

6、p細(xì)細(xì)胞胞 3.尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶 內(nèi)生致熱原（內(nèi)生致熱原（EP）：）：（一）定義：（一）定義： 由發(fā)熱激活物激活產(chǎn)由發(fā)熱激活物激活產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞 產(chǎn)生和釋放的產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。是一組不耐熱的具有致熱活性的能引起體溫升高的物質(zhì)。是一組不耐熱的具有致熱活性的小分子蛋白質(zhì)。小分子蛋白質(zhì)。（二）內(nèi)生致熱原的種類(lèi)：（二）內(nèi)生致熱原的種類(lèi)： 1 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1（IL-1）. 產(chǎn)生產(chǎn)生IL-1的細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞，巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，的細(xì)胞：?jiǎn)魏思?xì)胞，巨噬細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞， 星狀細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞星狀細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞 等等 屬多肽類(lèi)物質(zhì)，屬多肽類(lèi)物質(zhì)，17KD，作用

7、于下丘腦外側(cè)的受體，作用于下丘腦外側(cè)的受體 阻斷劑為水楊酸鈉阻斷劑為水楊酸鈉 不耐熱、不耐熱、70oC、30min喪失活性喪失活性 2 腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF） 多種致熱原誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的一多種致熱原誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的一種小分子蛋白質(zhì)；并能刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生種小分子蛋白質(zhì)；并能刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1，有兩，有兩種亞型，且都能人工重組，具有相似的致熱活性；不種亞型，且都能人工重組，具有相似的致熱活性；不耐熱、耐熱、700C、30min喪失活性喪失活性 。支持依據(jù)：支持依據(jù)：TNF iv 發(fā)熱，可被發(fā)熱，可被布洛芬阻斷布洛芬阻斷 一般劑量一般劑量 單相

8、熱單相熱 大劑量大劑量 雙相熱雙相熱腦室內(nèi)注射腦室內(nèi)注射 發(fā)熱，并伴有發(fā)熱，并伴有PGE3 干擾素：（干擾素：（IFN）：）： 由白細(xì)胞產(chǎn)生的具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)由白細(xì)胞產(chǎn)生的具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)；有多種亞型，其中與發(fā)熱有關(guān)的是；有多種亞型，其中與發(fā)熱有關(guān)的是IFN、IFN；不；不耐熱、耐熱、600C、40min可滅活可滅活 。支持依據(jù)：支持依據(jù)：IFN可引起人和動(dòng)物發(fā)熱，并有劑量依賴性；可引起人和動(dòng)物發(fā)熱，并有劑量依賴性；可引起腦內(nèi)或組織切片中可引起腦內(nèi)或組織切片中PGE含量升高。含量升高。4 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-6（IL-6）：）： 由單核細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞分

9、泌的細(xì)胞因子由單核細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，能被，能被ET、IL-1、TNF、PGF誘導(dǎo)。誘導(dǎo)。支持依據(jù)：支持依據(jù)：IL-6能引起各種動(dòng)物的發(fā)熱反應(yīng)；能引起各種動(dòng)物的發(fā)熱反應(yīng)；iv或腦室內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射IL-6 T，可被布洛芬和吲哚美，可被布洛芬和吲哚美辛阻斷辛阻斷;動(dòng)物發(fā)熱期間，血漿或腦脊液中動(dòng)物發(fā)熱期間，血漿或腦脊液中IL-6的活性的活性;用用IL-1抗血清阻斷抗血清阻斷LPS性發(fā)熱，同時(shí)也抑制了性發(fā)熱，同時(shí)也抑制了IL-6的的.5 白介素白介素2（IL-2） 也可誘導(dǎo)發(fā)熱，但發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)較晚；另外還可誘導(dǎo)也可誘導(dǎo)發(fā)熱，但發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)較晚；另外還可誘導(dǎo)人單核細(xì)胞產(chǎn)生人單核

10、細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IFN，因此有人認(rèn)為，因此有人認(rèn)為IL-2可可能是其他的能是其他的EP間接引起發(fā)熱。間接引起發(fā)熱。6 其他其他 如：如：MIP-1、CNTF、IL-8、ET等也被認(rèn)為與發(fā)熱有等也被認(rèn)為與發(fā)熱有一定的關(guān)系一定的關(guān)系發(fā)熱激活物（發(fā)熱激活物（ET）和和EP的種類(lèi)的比較的種類(lèi)的比較 ET 內(nèi)源性致熱原（EP）IL-1 TNF IFN MIP-1來(lái)源 G-細(xì)菌 單核、M M 淋巴 單核 成分 磷脂多糖 糖蛋白 蛋白質(zhì) 糖蛋白 肝素結(jié)合 蛋白質(zhì) 分子量 10002000 1218 1725 1517 ? （KD） 耐熱性 耐熱 不耐熱 不耐熱 中度耐熱 不耐熱 致熱 雙峰熱 雙峰熱 ?。?jiǎn)?/p>

11、峰熱 單峰熱 單峰熱 大：雙峰熱 （劑量依賴） 耐受性 產(chǎn)生 不產(chǎn)生 不產(chǎn)生 產(chǎn)生 不產(chǎn)生（三）內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放（三）內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放 1 產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞：細(xì)胞：2內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放的過(guò)程：有內(nèi)生致熱原的產(chǎn)生和釋放的過(guò)程：有2種方式：種方式： 巨噬細(xì)胞類(lèi)：巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，肝星狀細(xì)胞巨噬細(xì)胞類(lèi)：巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，肝星狀細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞類(lèi)：白血病細(xì)胞、何杰金病瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞類(lèi)：白血病細(xì)胞、何杰金病瘤細(xì)胞其它：內(nèi)皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等其它：內(nèi)皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等第一種方式第一種方式 （在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞）（在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞） 發(fā)熱激活物中的脂多糖（發(fā)熱激

12、活物中的脂多糖（LPS） 血清中的血清中的LPS結(jié)合蛋白（結(jié)合蛋白（LBP） 可溶性可溶性CD14 LPS-sCD14復(fù)合物復(fù)合物 作用于受體作用于受體 激活細(xì)胞激活細(xì)胞 產(chǎn)生產(chǎn)生EP第二種方式：第二種方式： （在單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞）（在單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞） LPS-LBP-mCD14復(fù)合物復(fù)合物 激活細(xì)胞激活細(xì)胞 LPS 跨膜蛋白（跨膜蛋白（TLR） 信息導(dǎo)入細(xì)胞內(nèi)信息導(dǎo)入細(xì)胞內(nèi) 激活核轉(zhuǎn)錄因子激活核轉(zhuǎn)錄因子啟動(dòng)細(xì)胞因子的基因表達(dá)啟動(dòng)細(xì)胞因子的基因表達(dá) 合成內(nèi)生致熱原合成內(nèi)生致熱原 三三 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 （一）調(diào)節(jié)中樞：（一）調(diào)節(jié)中樞： 正調(diào)節(jié)中樞：正調(diào)節(jié)中樞：POAH視前區(qū)下丘腦

13、前部視前區(qū)下丘腦前部 負(fù)調(diào)節(jié)中樞：負(fù)調(diào)節(jié)中樞： MAN中杏仁核中杏仁核 ，VSA腹中膈腹中膈 （限制體溫升高）（限制體溫升高）（二）致熱信號(hào)傳入中樞的途徑（二）致熱信號(hào)傳入中樞的途徑 血液循環(huán)系統(tǒng)的血液循環(huán)系統(tǒng)的EP進(jìn)入體溫調(diào)節(jié)中樞可能的途徑：進(jìn)入體溫調(diào)節(jié)中樞可能的途徑：1 通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦：通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦： 在在BBB的的cap床部位分別存在有床部位分別存在有IL-1、IL-6、TNF的可的可飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制；飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制； EP也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或易化擴(kuò)散入腦，通過(guò)腦也可能從脈絡(luò)叢部位滲入或易化擴(kuò)散入腦，通過(guò)腦脊液循環(huán)到達(dá)脊液循環(huán)到達(dá)POAH。2 通過(guò)終板血管器通過(guò)終板血管器OV

14、LT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞：作用于體溫調(diào)節(jié)中樞： OVLT位于視上隱窩上方，緊靠位于視上隱窩上方，緊靠POAH，是，是BBB的薄弱的薄弱部位，存在有孔部位，存在有孔cap ，對(duì)大分子物質(zhì)有較大的通透性對(duì)大分子物質(zhì)有較大的通透性 ； EP被巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜受體識(shí)別結(jié)合被巨噬細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膜受體識(shí)別結(jié)合 產(chǎn)生發(fā)熱介質(zhì)產(chǎn)生發(fā)熱介質(zhì) POAH 發(fā)熱發(fā)熱3迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞信號(hào)：迷走神經(jīng)向體溫調(diào)節(jié)中樞傳遞信號(hào)：依據(jù)：切斷膈下迷走神經(jīng)后依據(jù)：切斷膈下迷走神經(jīng)后ipIL-1或或ivLPS不再引起發(fā)不再引起發(fā)熱；熱；肝迷走神經(jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有肝迷走神經(jīng)節(jié)旁神經(jīng)上有IL-1受體。受體。 EP M M

15、 POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元視神經(jīng)交叉第三腦室視上隱窩 OVLT區(qū)毛細(xì)血管通過(guò)終板血管器通過(guò)終板血管器OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞作用于體溫調(diào)節(jié)中樞（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì) 熱敏神經(jīng)元熱敏神經(jīng)元 血溫血溫 放電頻率放電頻率 散熱中樞（散熱中樞（+） 散散熱熱 冷敏神經(jīng)元冷敏神經(jīng)元 血溫血溫 放電頻率放電頻率 產(chǎn)熱中樞（產(chǎn)熱中樞（+） 產(chǎn)產(chǎn)熱熱 發(fā)熱時(shí)，發(fā)熱時(shí)， EP作用于體溫調(diào)節(jié)中樞作用于體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生發(fā)熱中樞介質(zhì)產(chǎn)生發(fā)熱中樞介質(zhì)引起調(diào)定點(diǎn)的改變引起調(diào)定點(diǎn)的改變 正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì) 發(fā)熱中樞介質(zhì)發(fā)熱中樞介質(zhì) 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)1.正調(diào)節(jié)介質(zhì)正調(diào)節(jié)介質(zhì)（1）前列腺素）前

16、列腺素E 支持依據(jù)：支持依據(jù)：PGE注入動(dòng)物腦室注入動(dòng)物腦室 發(fā)熱發(fā)熱 EP注入腦室注入腦室 體溫升高，腦脊液中體溫升高，腦脊液中PGE EP+下丘腦下丘腦 組織組織 合成、釋放合成、釋放PGE PGE合成抑制劑有解熱作用，同時(shí)腦脊液合成抑制劑有解熱作用，同時(shí)腦脊液中中 PGE也也不支持依據(jù)：不支持依據(jù)：PG特異拮抗物能有效抑制腦室內(nèi)注入特異拮抗物能有效抑制腦室內(nèi)注入PGE引起的體引起的體溫升高，但不能抑制溫升高，但不能抑制IL-1腦室內(nèi)注入引起的體溫升高；腦室內(nèi)注入引起的體溫升高；將將PGE注入注入POAH，3/4熱敏神經(jīng)元不受影響，熱敏神經(jīng)元不受影響，1/2冷冷敏神經(jīng)元不受影響；敏神經(jīng)元不

17、受影響；MIP-1的致熱性不依賴于的致熱性不依賴于PGE。 Na+/Ca2+比值比值 依據(jù)：依據(jù)： 動(dòng)物腦室灌注動(dòng)物腦室灌注 0.9%NaCl 體溫體溫 蔗糖溶液蔗糖溶液 體溫不變體溫不變 Ca2+ 體溫體溫 降鈣劑降鈣劑EGTA 體溫體溫 cAMPEP 下丘腦下丘腦Na+/Ca2+ cAMP增加增加 調(diào)定點(diǎn)調(diào)定點(diǎn)上移上移cAMP 證明一個(gè)因子與一個(gè)事件屬于因果關(guān)系，證明一個(gè)因子與一個(gè)事件屬于因果關(guān)系，關(guān)鍵是改變因子的濃度，事件的強(qiáng)度也隨關(guān)鍵是改變因子的濃度，事件的強(qiáng)度也隨之改變。之改變。以cAMP與發(fā)熱的關(guān)系為例說(shuō)明。發(fā)熱時(shí)，腦脊液中cAMP含量升高。 因果？伴隨？AMP cAMP 5AMP

18、腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶 磷酸二酯酶（PDE）抑制劑-茶堿（theophiline)能增高腦內(nèi)cAMP含量的同時(shí)，增強(qiáng)EP的發(fā)熱效應(yīng)； PDE激活劑-尼克酸(nicotinic acid)則有相反的效應(yīng)； 給動(dòng)物注入二丁酰cAMP，動(dòng)物迅速發(fā)熱。 cAMP是是EP性發(fā)熱的中樞介質(zhì)！性發(fā)熱的中樞介質(zhì)！(4)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH） 分布于室旁核和杏仁核，分布于室旁核和杏仁核，CRH不僅介導(dǎo)發(fā)熱反應(yīng)，不僅介導(dǎo)發(fā)熱反應(yīng)，還介導(dǎo)非體溫性急性期反應(yīng)。還介導(dǎo)非體溫性急性期反應(yīng)。支持依據(jù)：支持依據(jù)：IL-1、IL-6均能刺激離體或在體下丘腦釋放均能刺激離體或在體下丘腦釋放C

19、RH，使，使動(dòng)物腦溫和結(jié)腸溫度明顯升高動(dòng)物腦溫和結(jié)腸溫度明顯升高 CRH單克隆抗體中和單克隆抗體中和CRH 抑制抑制CRH作用作用 或或CRH-R拮抗劑拮抗劑 抑制抑制IL-1、IL-6等等EP性性發(fā)熱發(fā)熱不支持依據(jù)：不支持依據(jù)：TNF、IL-1性發(fā)熱并不依賴于性發(fā)熱并不依賴于CRH（5）一氧化氮（）一氧化氮（NO） 與發(fā)熱有關(guān)的可能機(jī)制：與發(fā)熱有關(guān)的可能機(jī)制： 作用于作用于POAH、OVLT，介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫上升，介導(dǎo)發(fā)熱時(shí)的體溫上升 刺激棕色脂肪組織的代謝使產(chǎn)熱增加刺激棕色脂肪組織的代謝使產(chǎn)熱增加 抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放抑制發(fā)熱時(shí)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)的合成與釋放2.負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì) （

20、1）精氨酸加壓素（）精氨酸加壓素（AVP） 下丘腦神經(jīng)元合成的一種下丘腦神經(jīng)元合成的一種9肽后垂體激素，廣泛分布于肽后垂體激素，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞體，軸突和神經(jīng)末梢，以下丘腦視中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞體，軸突和神經(jīng)末梢，以下丘腦視上核和室旁核含量最豐富，在下丘腦外區(qū)，尤其上核和室旁核含量最豐富，在下丘腦外區(qū)，尤其OVLT、VSA、MAN含量豐富。含量豐富。依據(jù)：依據(jù)：把微量把微量AVP引入引入VSA，能抑制，能抑制ET性、性、PGE和和IL-1性發(fā)性發(fā)熱；熱；在不同的環(huán)境溫度中，在不同的環(huán)境溫度中，AVP的解熱作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)的的解熱作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)的效應(yīng)器產(chǎn)生不同的影響：效應(yīng)器產(chǎn)生不同的影響

21、： 250C 加強(qiáng)散熱加強(qiáng)散熱 40C 減少產(chǎn)熱減少產(chǎn)熱AVP拮抗劑可阻斷拮抗劑可阻斷AVP的解熱作用的解熱作用IL-1性發(fā)熱可被性發(fā)熱可被AVP減弱，但腦內(nèi)注射減弱，但腦內(nèi)注射AVP拮抗劑可拮抗劑可完全抑制這種解熱效應(yīng)。完全抑制這種解熱效應(yīng)。 主要是通過(guò)主要是通過(guò)V1受體起作用受體起作用AVP參與體溫負(fù)調(diào)節(jié)的可能方式：參與體溫負(fù)調(diào)節(jié)的可能方式：發(fā)熱時(shí)，發(fā)熱時(shí)，VSA、MAN分泌分泌AVP AVP受體受體V1 POAH整合神經(jīng)元整合神經(jīng)元 EP引起的發(fā)熱引起的發(fā)熱AVP抑制產(chǎn)抑制產(chǎn)EP細(xì)胞細(xì)胞 EP合成合成AVP彌散到彌散到OVLT區(qū)區(qū) AVP受體受體V2機(jī)制機(jī)制 降低降低 OVLT區(qū)對(duì)區(qū)對(duì)E

22、P的通透性或結(jié)合力的通透性或結(jié)合力（2）黑素細(xì)胞刺激素（）黑素細(xì)胞刺激素（MSH）（最強(qiáng)的解熱物）（最強(qiáng)的解熱物） 依據(jù)：依據(jù)： 腦室內(nèi)或靜脈內(nèi)注射腦室內(nèi)或靜脈內(nèi)注射MSH都有解熱作用，并且在都有解熱作用，并且在不影響正常體溫的劑量下就表現(xiàn)出明顯的解熱作用。不影響正常體溫的劑量下就表現(xiàn)出明顯的解熱作用。 在在EP引起的發(fā)熱期間，腦室中隔區(qū)引起的發(fā)熱期間，腦室中隔區(qū)MSH含量升高含量升高 內(nèi)源性內(nèi)源性MSH能限制發(fā)熱的高度和持續(xù)時(shí)間能限制發(fā)熱的高度和持續(xù)時(shí)間 MSH解熱作用與增強(qiáng)散熱有關(guān)解熱作用與增強(qiáng)散熱有關(guān) （3）脂皮質(zhì)蛋白）脂皮質(zhì)蛋白1鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白，在體內(nèi)分布廣泛，主要存在于腦鈣依賴

23、性磷脂結(jié)合蛋白，在體內(nèi)分布廣泛，主要存在于腦、肺等器官中。、肺等器官中。研究表明：研究表明：GC發(fā)揮解熱作用依賴于腦內(nèi)脂皮質(zhì)蛋白發(fā)揮解熱作用依賴于腦內(nèi)脂皮質(zhì)蛋白-1的釋放；的釋放；向大鼠中樞內(nèi)注射重組的脂皮質(zhì)蛋白向大鼠中樞內(nèi)注射重組的脂皮質(zhì)蛋白-1，可明顯抑制，可明顯抑制IL-1、IL-6、IL-8、CRH誘導(dǎo)的發(fā)熱。誘導(dǎo)的發(fā)熱。四四 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 來(lái)自體內(nèi)外的發(fā)熱激活物來(lái)自體內(nèi)外的發(fā)熱激活物 產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生EP EP經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)顱內(nèi)，POAH，OVLT附近附近 引起發(fā)熱介質(zhì)的釋放引起發(fā)熱介質(zhì)的釋放 作用于相應(yīng)的神經(jīng)元作用于相應(yīng)的神經(jīng)元 調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移

24、 調(diào)整產(chǎn)熱與散熱調(diào)整產(chǎn)熱與散熱 調(diào)節(jié)體溫至與調(diào)調(diào)節(jié)體溫至與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平定點(diǎn)相適應(yīng)的水平五五 發(fā)熱的時(shí)相發(fā)熱的時(shí)相 體溫上升期體溫上升期 高溫持續(xù)期高溫持續(xù)期 體溫下降期體溫下降期體溫上升期：體溫上升期： 調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移 正常體溫對(duì)中樞為冷刺激正常體溫對(duì)中樞為冷刺激 熱敏神經(jīng)元抑制熱敏神經(jīng)元抑制 冷敏神經(jīng)元激活冷敏神經(jīng)元激活 放電頻率放電頻率 散熱中樞抑制散熱中樞抑制 放電頻率放電頻率 產(chǎn)熱中樞激活產(chǎn)熱中樞激活 皮膚血管收縮、皮膚血管收縮、 皮溫降低皮溫降低 散熱散熱 寒戰(zhàn)和代謝加強(qiáng)寒戰(zhàn)和代謝加強(qiáng) 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 體溫升高到調(diào)定點(diǎn)水平體溫升高到調(diào)定點(diǎn)水平熱代謝特點(diǎn)熱代謝特點(diǎn)：散熱散熱產(chǎn)熱產(chǎn)

25、熱，產(chǎn)熱散熱，產(chǎn)熱散熱 T高溫持續(xù)期：高溫持續(xù)期： 體溫升高到調(diào)定點(diǎn)水平，表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)停止，出現(xiàn)散體溫升高到調(diào)定點(diǎn)水平，表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)停止，出現(xiàn)散熱，產(chǎn)熱與散熱在高水平上保持平衡。熱，產(chǎn)熱與散熱在高水平上保持平衡。（皮膚血管擴(kuò)張（皮膚血管擴(kuò)張 血液流量血液流量、皮溫、皮溫 病人自覺(jué)酷熱）病人自覺(jué)酷熱） 問(wèn)：熱代謝特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)怎樣？問(wèn)：熱代謝特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)怎樣？體溫下降期：體溫下降期： 由于發(fā)熱激活物，由于發(fā)熱激活物，EP，發(fā)熱介質(zhì)消失，發(fā)熱介質(zhì)消失調(diào)定點(diǎn)下移調(diào)定點(diǎn)下移 散熱散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱體溫下降體溫下降 問(wèn)：熱代謝特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)怎樣？問(wèn)：熱代謝特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)怎樣？發(fā)熱的時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)發(fā)熱的時(shí)

26、相及熱代謝特點(diǎn)典型的發(fā)熱過(guò)程分為3個(gè)階段。37 C42 C體溫正常體溫上升期 高熱持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)體溫上升期體溫上升期皮膚蒼白、四肢冷厥皮膚蒼白、四肢冷厥“雞皮雞皮”惡寒惡寒寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)高峰期高峰期自覺(jué)酷熱自覺(jué)酷熱皮膚干燥、發(fā)紅皮膚干燥、發(fā)紅退熱期退熱期出汗、皮膚血管擴(kuò)張出汗、皮膚血管擴(kuò)張 熱代謝特點(diǎn) 產(chǎn)熱散熱 產(chǎn)熱=散熱，高水平調(diào)節(jié)產(chǎn)熱散熱 交感神經(jīng)興奮，皮膚血管收縮 交感神經(jīng)興奮，豎毛肌收縮 皮膚溫度，興奮皮膚冷覺(jué)感受器 骨骼肌不自主、節(jié)律、周期性收縮中心體溫上移的“調(diào)定點(diǎn)”“冷反應(yīng)”沖動(dòng)停止，血管擴(kuò)張 “調(diào)定點(diǎn)”回復(fù)至正常，中心體溫“調(diào)定點(diǎn)”，散熱反應(yīng)。第第3節(jié)節(jié) 代謝和

27、功能的改變代謝和功能的改變 一一 物質(zhì)代謝的改變物質(zhì)代謝的改變 體溫升高，物質(zhì)代謝加快，代謝率增高。體溫升高，物質(zhì)代謝加快，代謝率增高。 原因：原因： EP作用后，體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)產(chǎn)熱進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高骨作用后，體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)產(chǎn)熱進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高骨骼肌的物質(zhì)代謝，使調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱增多；骼肌的物質(zhì)代謝，使調(diào)節(jié)性產(chǎn)熱增多； 體溫升高引起的代謝率增高。體溫升高引起的代謝率增高。 1 糖代謝：糖代謝： 發(fā)熱時(shí)產(chǎn)熱發(fā)熱時(shí)產(chǎn)熱糖分解代謝糖分解代謝糖原儲(chǔ)備糖原儲(chǔ)備乳酸乳酸 寒戰(zhàn)時(shí)肌肉活動(dòng)量大，需氧量大寒戰(zhàn)時(shí)肌肉活動(dòng)量大，需氧量大糖酵解糖酵解 乳酸乳酸2 脂肪分解代謝加強(qiáng)脂肪分解代謝加強(qiáng) 發(fā)熱時(shí)，糖原儲(chǔ)備不足發(fā)熱時(shí)，糖原

28、儲(chǔ)備不足 營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入不足 動(dòng)員脂肪動(dòng)員脂肪 交感神經(jīng)興奮脂解激素分泌交感神經(jīng)興奮脂解激素分泌 3 蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解加強(qiáng) 游離氨基酸進(jìn)入肝用于合成急性期反應(yīng)蛋白游離氨基酸進(jìn)入肝用于合成急性期反應(yīng)蛋白4 水，鹽及維生素代謝水，鹽及維生素代謝 體溫上升期：腎血流量體溫上升期：腎血流量尿量尿量Na+Cl-排泄排泄 高溫持續(xù)期：皮膚，呼吸道水分蒸發(fā)高溫持續(xù)期：皮膚，呼吸道水分蒸發(fā) 脫水脫水 退熱期：尿量恢復(fù)、大量出汗退熱期：尿量恢復(fù)、大量出汗Na+Cl-排泄排泄 長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝增長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝增強(qiáng)，也可使維生素消耗增多。強(qiáng)，也可使

29、維生素消耗增多。二二 功能變化功能變化 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化： 神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)系統(tǒng)興奮性：煩躁，譫妄，頭痛：煩躁，譫妄，頭痛 持續(xù)性高熱病人神經(jīng)系統(tǒng)可處于抑制狀態(tài)：可能與持續(xù)性高熱病人神經(jīng)系統(tǒng)可處于抑制狀態(tài)：可能與IL-1有關(guān)有關(guān) 小兒高熱易出現(xiàn)抽搐小兒高熱易出現(xiàn)抽搐-熱驚厥熱驚厥 （一般見(jiàn)于（一般見(jiàn)于6月月6歲兒歲兒童，可能與小兒童，可能與小兒CNS發(fā)育未成熟有關(guān)，興奮性和抑制性遞發(fā)育未成熟有關(guān)，興奮性和抑制性遞質(zhì)不平衡，使驚厥閾值下降有關(guān)。）質(zhì)不平衡，使驚厥閾值下降有關(guān)。） 2循環(huán)系統(tǒng)的功能變化：循環(huán)系統(tǒng)的功能變化： HR*：血溫：血溫刺激竇房結(jié)刺激竇房結(jié)

30、 HR CO 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） MVO2 對(duì)心肌勞損或有潛在性心臟病人應(yīng)注意可能誘發(fā)心衰對(duì)心肌勞損或有潛在性心臟病人應(yīng)注意可能誘發(fā)心衰 另外，對(duì)某些特殊發(fā)熱病人，體溫另外，對(duì)某些特殊發(fā)熱病人，體溫與與HR并不成比例。并不成比例。 Bp： 體溫上升期：體溫上升期：HR、外周血管收縮、外周血管收縮 Bp 高熱期、退熱期：外周血管舒張高熱期、退熱期：外周血管舒張 Bp可輕度可輕度 3 呼吸系統(tǒng)的功能變化：呼吸系統(tǒng)的功能變化： 血溫升高血溫升高刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞 呼吸加強(qiáng)呼吸加強(qiáng) 代謝加快代謝加快 CO2 （散熱作用）（散熱作用）4 消化系統(tǒng)的功能變化：消化系統(tǒng)的功能

31、變化： 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 副交感神經(jīng)抑制副交感神經(jīng)抑制 消化液消化液食欲差，腹脹，便秘食欲差，腹脹，便秘 水分蒸發(fā)水分蒸發(fā) 因此，發(fā)熱病人應(yīng)給予的飲食為：多飲水、高糖、低因此，發(fā)熱病人應(yīng)給予的飲食為：多飲水、高糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、足量維生素的食物脂、適量蛋白質(zhì)、足量維生素的食物三三 防御功能防御功能 即有有利的一面，也有不利的一面即有有利的一面，也有不利的一面 1 抗感染能力：抗感染能力： 殺滅，抑制細(xì)菌殺滅，抑制細(xì)菌 ：熱，內(nèi)生致熱原：熱，內(nèi)生致熱原使循環(huán)中使循環(huán)中Fe的水的水平平 免疫細(xì)胞功能改變免疫細(xì)胞功能改變2 對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響：對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響： 發(fā)熱發(fā)熱內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱

32、原 （IL-1，TNF，IFN）：可殺滅）：可殺滅抑制抑制 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞發(fā)熱發(fā)熱腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受性差3急性期反應(yīng)急性期反應(yīng)（acute phase response）：）： 定義：是機(jī)體在細(xì)菌感染，組織損傷時(shí)出現(xiàn)的一系列急定義：是機(jī)體在細(xì)菌感染，組織損傷時(shí)出現(xiàn)的一系列急性性 時(shí)相的反應(yīng)。時(shí)相的反應(yīng)。 急性期反應(yīng)蛋白的合成急性期反應(yīng)蛋白的合成 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血漿微量元素濃度的改變：血漿微量元素濃度的改變：FeZnCa 發(fā)熱對(duì)機(jī)體防御功能的影響是利弊共存，中等程度的發(fā)發(fā)熱對(duì)機(jī)體防御功能的影響是利弊共存，中等程度的發(fā)熱可能有利于提高宿主的防御功能，但高熱就有可能產(chǎn)

33、生熱可能有利于提高宿主的防御功能，但高熱就有可能產(chǎn)生不利影響。不利影響。第第4節(jié)節(jié) 防治原則防治原則 一一 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 二二 發(fā)熱的一般處理：發(fā)熱的一般處理： 對(duì)于不過(guò)高的發(fā)熱（對(duì)于不過(guò)高的發(fā)熱（ 40）又不伴有其它）又不伴有其它嚴(yán)重疾病者，可不急于解熱。嚴(yán)重疾病者，可不急于解熱。 對(duì)于一般發(fā)熱病例，主要應(yīng)針對(duì)物質(zhì)代謝的對(duì)于一般發(fā)熱病例，主要應(yīng)針對(duì)物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。物質(zhì)、維生素和水。三三 必須及時(shí)處理的病例：必須及時(shí)處理的病例：n 高熱高熱：高于：高于40，引起病體不適，包括頭痛、意識(shí)，引起病體

34、不適，包括頭痛、意識(shí)障礙（神志模糊、幻覺(jué)、譫語(yǔ)）、或兒童熱驚厥發(fā)作。障礙（神志模糊、幻覺(jué)、譫語(yǔ)）、或兒童熱驚厥發(fā)作。n 心臟病患者心臟病患者：心肌勞損或心肌梗死病人，發(fā)熱增加心：心肌勞損或心肌梗死病人，發(fā)熱增加心臟負(fù)荷。臟負(fù)荷。n 妊娠期婦女妊娠期婦女：早期：致畸胎：早期：致畸胎 中，晚期中，晚期 ：誘發(fā)心衰：誘發(fā)心衰 解熱措施解熱措施針對(duì)傳染性和炎癥性發(fā)熱的原因針對(duì)傳染性和炎癥性發(fā)熱的原因 采用抗生素或磺胺類(lèi)藥采用抗生素或磺胺類(lèi)藥阻止或抑制阻止或抑制EP的生成和分泌的生成和分泌 糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、AVP、-MSH阻斷或拮抗中樞發(fā)熱介質(zhì)的作用阻斷或拮抗中樞發(fā)熱介質(zhì)的作用 化學(xué)解熱劑（以水

35、楊酸或消炎痛為代表）化學(xué)解熱劑（以水楊酸或消炎痛為代表）加強(qiáng)負(fù)調(diào)節(jié)或通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)途徑而解熱加強(qiáng)負(fù)調(diào)節(jié)或通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)途徑而解熱 啟動(dòng)或通過(guò)此途徑達(dá)到解熱已有充分理論依據(jù)，尋找影啟動(dòng)或通過(guò)此途徑達(dá)到解熱已有充分理論依據(jù)，尋找影響這一靶途徑的藥物有其重要的前景。響這一靶途徑的藥物有其重要的前景。典型病例典型病例 患兒，女，患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。天，驚厥半小時(shí)入院。 3天前上午，患兒畏寒，訴天前上午，患兒畏寒，訴“冷冷”，出現(xiàn)，出現(xiàn)“雞皮疙瘩雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭

36、訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。突起驚厥而急送入院。尿少、色深。尿少、色深。 PE：T41.4 C，P116次次/分，分，R24次次/分，分，BP13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。面紅?？诖礁稍?，咽部明顯充血，疲乏、嗜睡，重病容。面紅?？诖礁稍?，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（雙側(cè)扁桃體腫大（+）。頸軟。心率）。頸軟。心率116次次/分，律整。分，律整。雙肺呼吸音粗糙。雙肺呼吸音粗糙。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC17.4 109/L（正常（正常410 109/L），桿狀），桿狀2%，淋巴淋巴16%，酸性，酸

37、性2%，分葉，分葉80%。CO2CP17.94mmol/L（正常（正常2331mmol/L)。 入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至后大量出汗，體溫降至38.4 C。住院。住院4天痊愈出院。天痊愈出院。 1.試分析上述患兒發(fā)熱的激活物和體溫升高 的機(jī)制。 2.該患兒的體溫變化表現(xiàn)出哪幾個(gè)期？各期有何臨床癥狀？ 3.假若患兒不入院治療，體溫是否繼續(xù)升高？為什么？ 4.患兒的治療措施是否正確？假如你當(dāng)班，又如何處理？ EP M M POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元視神經(jīng)交叉第三腦室視上隱窩 OVLT區(qū)毛細(xì)血管通過(guò)終板血管器通過(guò)終板血管器OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞作用于體溫調(diào)節(jié)中樞將將PGE注入注入POAH，3/4熱敏神經(jīng)元不受影響，熱敏神經(jīng)元不受影響，1/2冷冷敏神經(jīng)元不受影響；敏神經(jīng)元不受影響；MIP-1的致熱性不依賴于的致熱性不依賴于PGE。 Na+/Ca2+比值比值 依據(jù)：依據(jù)： 動(dòng)物腦室灌注動(dòng)物腦室灌注 0.9%NaCl 體溫體溫 蔗糖溶液蔗糖溶液 體溫不變體溫不變 Ca2+ 體溫體溫 降鈣劑降鈣劑EGTA 體溫體溫 cAMPEP 下