第九章第六、七節(jié)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)皁剝

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉前置胎盤(pán)的概念、分類、臨床表現(xiàn)和處理原則。2、掌握前置胎盤(pán)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。 概概 述述 孕孕28周后周后若胎盤(pán)附著于若胎盤(pán)附著于子宮下段子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)(placenta praevia)。 前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率國(guó)外其發(fā)生率國(guó)外0.5，國(guó)內(nèi)為，國(guó)內(nèi)為0.241.57。病病 因因 可能與下列因素有關(guān)可能

2、與下列因素有關(guān) 子宮內(nèi)膜病變與損傷子宮內(nèi)膜病變與損傷 如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)伸展到子宮下段。足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)伸展到子宮下段。 胎盤(pán)面積過(guò)大胎盤(pán)面積過(guò)大 雙胎胎盤(pán)較單胎胎盤(pán)大而伸展到子宮下段。雙胎的雙胎胎盤(pán)較單胎胎盤(pán)大而伸展到子宮下段。雙胎的前前 置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。 胎盤(pán)異常胎盤(pán)異常 如副胎盤(pán)，主要胎盤(pán)雖

3、在宮體部，而副胎盤(pán)如副胎盤(pán)，主要胎盤(pán)雖在宮體部，而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。 膜狀胎盤(pán)大而薄膜狀胎盤(pán)大而薄,能擴(kuò)展到子宮下段，其原能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達(dá)官腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床受精卵到達(dá)官腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育形成前置胎盤(pán)。床發(fā)育形成前置胎盤(pán)。 分分 類類 完全性前置胎盤(pán)完全性前置胎盤(pán)(comple

4、te placenta praevia) 或稱或稱中央性前置胎盤(pán)，官頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織所覆中央性前置胎盤(pán)，官頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織所覆蓋。蓋。 部分性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)(partial placenta praevia) 宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。邊緣性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta praevia) 胎盤(pán)邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不胎盤(pán)邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。超越宮頸內(nèi)口。必須指出必須指出胎盤(pán)組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)胎盤(pán)組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān) 系，隨系，隨診斷時(shí)期診斷時(shí)期 不同而有變不同

5、而有變 化，分類也可隨化，分類也可隨之改變。之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨產(chǎn)后因臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。宮口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。因此，目前均以處理前的最后一次檢查因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類。來(lái)決定其分類。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥癥 狀狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是 前置胎盤(pán)的前置胎盤(pán)的典型癥狀典型癥狀。 出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于 宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎宮頸內(nèi)口的胎

6、盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎 盤(pán)盤(pán) 自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。 初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例。偶爾有第一次出血量多的病例。 隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量 越來(lái)越多。越來(lái)越多。 陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多 少與前少與前 置胎盤(pán)類型關(guān)系密切。置胎盤(pán)類型關(guān)系密切。 完全性前置胎盤(pán)完全性前置胎盤(pán)往往往往初次出血時(shí)間早，在妊娠初次出

7、血時(shí)間早，在妊娠28周周 左右，左右， 反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷 入休克狀態(tài)；入休克狀態(tài)； 邊緣性前置胎盤(pán)初次出血發(fā)生晚，多在妊娠邊緣性前置胎盤(pán)初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40 周或臨產(chǎn)周或臨產(chǎn) 后，出血量也較少；后，出血量也較少； 部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述者之間，部部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述者之間，部 分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露部對(duì)胎盤(pán)的分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露部對(duì)胎盤(pán)的 壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤(pán)，出血可壓迫，破膜后胎先露部若能

8、迅速下降直接壓迫胎盤(pán)，出血可 以停止。以停止。 體體 征征患者一般狀況隨出血量而定患者一般狀況隨出血量而定.大量出血大量出血:呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等 休克征象。休克征象。腹部檢查腹部檢查:見(jiàn)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下見(jiàn)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下 段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露部人盆，故段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露部人盆，故 先露部高浮先露部高浮.約有約有15并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查臨產(chǎn)時(shí)檢查:宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。有時(shí)可在恥骨

9、聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。診診 斷斷 病史病史 高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)，若出血早、量多，則完復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)，若出血早、量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。全性前置胎盤(pán)的可能性大。體征體征根據(jù)失血量而不同。根據(jù)失血量而不同。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。失血過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)

10、合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音，當(dāng)胎盤(pán)附著在于宮有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音，當(dāng)胎盤(pán)附著在于宮下段后壁時(shí)則聽(tīng)不到。下段后壁時(shí)則聽(tīng)不到。 陰道檢查陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須 在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明 確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查。確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查。檢查方檢查方 法法: 嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀 察有無(wú)陰道壁靜察有無(wú)陰道壁靜 脈曲張、宮頸脈曲張、宮頸 息肉、宮頸癌等。息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在

11、宮頸周圍的陰道穹窺診后用一手食、中兩指在宮頸周圍的陰道穹 隆部輕隆部輕 輕觸診輕觸診.若捫及胎先露部可以排除前置胎若捫及胎先露部可以排除前置胎 盤(pán)盤(pán).若發(fā)現(xiàn)手指若發(fā)現(xiàn)手指 與胎先露部之間有較厚軟組織與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤(pán)胎盤(pán))，應(yīng)考慮為前置胎，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)。盤(pán)。 若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指 輕輕輕輕 伸伸 人宮頸，檢查有無(wú)海綿人宮頸，檢查有無(wú)海綿 樣組織樣組織(胎盤(pán)胎盤(pán))，若為血塊觸，若為血塊觸 之易之易 碎。碎。 注意胎盤(pán)邊注意胎盤(pán)邊 緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán)緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán) 類型。類型。 若觸及胎膜并決

12、定破膜者，則行人工刺破胎膜。操若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操 作作應(yīng)輕柔，避免胎盤(pán)組織從附著處進(jìn)一步分應(yīng)輕柔，避免胎盤(pán)組織從附著處進(jìn)一步分 離引起大出血。離引起大出血。 若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行 剖宮剖宮 產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓 迫胎盤(pán)而迫胎盤(pán)而 暫時(shí)止血。暫時(shí)止血。 超聲檢查超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系

13、進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)類型。的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)類型。 胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高 達(dá)達(dá)95以上，并可重復(fù)檢查。以上，并可重復(fù)檢查。 近年國(guó)內(nèi)外均已近年國(guó)內(nèi)外均已 廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位 素掃描定位、間接素掃描定位、間接 胎盤(pán)造影等方法。胎盤(pán)造影等方法。 B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)。型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)。 妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤(pán)妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤(pán)貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多； 妊娠晚期胎盤(pán)占據(jù)宮壁面積減少到妊娠晚期胎盤(pán)占據(jù)宮壁面積減少到13 或或 14。子宮下段形成及伸

14、展增加了宮頸內(nèi)口與胎。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎 盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán)盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán),隨宮體上移而改變成正常位置胎盤(pán)。隨宮體上移而改變成正常位置胎盤(pán)。 若妊娠中期若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱胎盤(pán)前置狀態(tài)。宜診斷為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱胎盤(pán)前置狀態(tài)。 近年有報(bào)道用陰道近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨型超聲檢查，能清楚辨 認(rèn)宮頸認(rèn)宮頸 內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100，能減少，能減少 腹部腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰性率。型超聲檢查存

15、在的假陽(yáng)性率或假陰性率。 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便 核實(shí)診斷。核實(shí)診斷。 前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離7cm則為前置胎盤(pán)。則為前置胎盤(pán)。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤(pán)位置，胎膜破口失去若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤(pán)位置，胎膜破口失去 診斷意義。診斷意義。 綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，周后，經(jīng)經(jīng)B型超聲、型超聲、 陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道

16、產(chǎn)后確定胎盤(pán)附著部位異常者，方可道產(chǎn)后確定胎盤(pán)附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤(pán)。診斷為前置胎盤(pán)。 孕孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤(pán)，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤(pán)置胎盤(pán)，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤(pán)位置不正常的問(wèn)題。位置不正常的問(wèn)題。 鑒別診斷鑒別診斷 妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤(pán)早剝相鑒別。妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤(pán)早剝相鑒別。其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血， 臍帶帆狀附著的前置血管破裂、臍帶帆狀附著的前置血管破裂、 胎盤(pán)邊緣血竇破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、 宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等，宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等， 結(jié)合病史通過(guò)陰道檢查、結(jié)合病史通

17、過(guò)陰道檢查、B型超聲檢查及分型超聲檢查及分娩后胎盤(pán)娩后胎盤(pán) 檢查可以確診。檢查可以確診。 對(duì)母兒影響對(duì)母兒影響 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處 的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。 植人性胎盤(pán)植人性胎盤(pán) 因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤(pán)絨毛可植入因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤(pán)絨毛可植入 子宮肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。子宮肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染 前置胎盤(pán)的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎前置胎盤(pán)的

18、胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎 盤(pán)剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。盤(pán)剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。羊水栓塞羊水栓塞早產(chǎn)及圍生兒死亡率高早產(chǎn)及圍生兒死亡率高 。 前置胎盤(pán)出血多發(fā)生于妊娠晚期，前置胎盤(pán)出血多發(fā)生于妊娠晚期， 被迫早產(chǎn)、胎兒窘迫、死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而被迫早產(chǎn)、胎兒窘迫、死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。死亡。 預(yù)預(yù) 防防 搞好計(jì)劃生育，推廣避孕。搞好計(jì)劃生育，推廣避孕。 防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少染，減少 子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。 加強(qiáng)孕婦管理

19、及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少論量多少 均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。理。 處處 理理 處理原則處理原則應(yīng)是抑制宮縮、止血糾正貧血、預(yù)防感染。應(yīng)是抑制宮縮、止血糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、 胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤(pán)類型等做出決定。胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤(pán)類型等做出決定。 期待療法期待療法 期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延 長(zhǎng)孕周。長(zhǎng)孕周。 期待不同于等待，期待是

20、積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即 減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方 面面 出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位，出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。可適當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微可適當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血，出血，若采用陰道若采用陰道B超探查胎盤(pán)位置

21、及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操超探查胎盤(pán)位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次次，每次2030分鐘。分鐘。前置胎盤(pán)出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎盤(pán)發(fā)生錯(cuò)前置胎盤(pán)出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎盤(pán)發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要。要。常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于34w時(shí)，應(yīng)用地時(shí)，應(yīng)用地塞米松塞米松5-10mg/次，每日次，每日2次，連用次，連用2

22、-3天天.促胎兒肺成熟。促胎兒肺成熟。羊膜腔注射羊膜腔注射 大量資料顯示不論前置胎盤(pán)何種類型，平均臨大量資料顯示不論前置胎盤(pán)何種類型，平均臨 產(chǎn)時(shí)間在產(chǎn)時(shí)間在35周左右。周左右。 因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率 增加，所以期待至孕增加，所以期待至孕36周最合適。周最合適。資料表明資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上周以上 自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。 終止妊娠終止妊娠 指征：指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親

23、安全而終止妊娠；否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤(pán)的主要手段。全，是目前處理前置胎盤(pán)的主要手段。完全性前置胎盤(pán)持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前完全性前置胎盤(pán)持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤(pán)出血較多先露高浮，短時(shí)不能分娩，胎心異常。置胎盤(pán)出血較多先露高浮，短時(shí)不能分娩，胎心異常。剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一

24、切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。有備無(wú)患。 術(shù)前做術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤(pán)定位以利選擇應(yīng)變措施，型超聲檢查行胎盤(pán)定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。搶救母嬰準(zhǔn)備。 根據(jù)前置胎盤(pán)類型與附著部位選擇子宮切口非常重根據(jù)前置胎盤(pán)類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著處以減少術(shù)中出血。要。切口應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著處以減少術(shù)中出血。胎盤(pán)附著于后壁選下段橫切口；胎盤(pán)附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；附著于前壁偏左，切口從

25、右側(cè)進(jìn)入；胎盤(pán)大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從胎盤(pán)大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。 胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤(pán)，按摩。迅速徒手剝離胎盤(pán)，按摩。大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤(pán)附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮胎盤(pán)附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑

26、往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓持續(xù)壓l0分鐘。分鐘。另外用可吸收線局部另外用可吸收線局部“8”字縫扎。字縫扎?；?qū)m腔及下段填紗條或?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出。小時(shí)后陰道抽出。以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)。血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)。 行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹后，注意檢查子宮下段處。行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹后，注意檢查子宮下段處。

27、若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤(pán)，若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤(pán)， 此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否植入。宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)

28、積極搶救出血與休克，并以中心靜脈全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染。預(yù)防感染。 陰道分娩陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、流血不多、估計(jì)僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。迫胎盤(pán)止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血

29、，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 緊急轉(zhuǎn)送的處理：緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。 l護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)資料輔助檢查l詳見(jiàn)課本116頁(yè)。l一般護(hù)理1、臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)2、避免各種刺激3、保持外陰清潔4、將病情及手術(shù)治療的必要性告知家屬。l急救護(hù)理 對(duì)大出血的，立即建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。l病情監(jiān)測(cè)l1、監(jiān)測(cè)生命體征

30、l2、嚴(yán)密觀察陰道出血的情況l3、及時(shí)聽(tīng)取胎心。l醫(yī)護(hù)治療配合l1、有休克時(shí)及時(shí)搶救l小于37周胎兒體重小于2300g陰道流血不多的做好以下護(hù)理l定時(shí)測(cè)生命體征l定時(shí)聽(tīng)胎心音l指導(dǎo)左側(cè)臥位或前置胎盤(pán)的同側(cè)臥位l觀察白細(xì)胞總數(shù)l選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠l對(duì)反復(fù)大量出血致貧血或休克，為了母親安全應(yīng)終止妊娠。采用剖宮產(chǎn)或陰道分娩。l心理護(hù)理l健康指導(dǎo)1、產(chǎn)褥期禁止盆浴、性交、保持清潔。2、對(duì)期待療法有效的出院后注意多休息，指導(dǎo)回家后自我監(jiān)測(cè)，定期產(chǎn)檢。3、做好計(jì)劃生育指導(dǎo)工作，產(chǎn)后42天復(fù)查。學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉胎盤(pán)早剝的概念、病因、臨床表現(xiàn)和防治原則。2、掌握胎盤(pán)早剝的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。 概概 述述 妊

31、娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，胎兒娩出前， 部分或全部從子宮壁剝離，稱部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝(placental abruption)。 胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。兒生命。 國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.462.1，國(guó)外，國(guó)外1-2%.病病 因因 胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。以下因素有關(guān)。 血管病變血管病變 孕婦

32、并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性 腎臟疾病、全身血管病變者胎盤(pán)早剝居多。腎臟疾病、全身血管病變者胎盤(pán)早剝居多。 當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血 管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎 盤(pán)之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。盤(pán)之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。 機(jī)械性因素機(jī)械性因素 外傷外傷(特別是腹部直接受撞擊特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎、外轉(zhuǎn)胎 位術(shù)矯正胎位、臍帶位術(shù)矯正胎位、臍帶30cm或臍帶繞頸，均可引起或臍帶繞頸，均可引起 胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早

33、剝。 宮腔內(nèi)壓力驟減宮腔內(nèi)壓力驟減 雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流 出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎 盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。 子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā)晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā) 生仰臥位低血壓綜合征。生仰臥位低血壓綜合征。 此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少， 血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升

34、高，導(dǎo)致蛻 膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤(pán)剝離。膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤(pán)剝離。 類型及病理變化類型及病理變化 胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫腫,使胎盤(pán)自附著處剝離。使胎盤(pán)自附著處剝離。 若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú)無(wú) 癥狀。癥狀。 若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿盤(pán)剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為

35、顯性剝離剝離(revealed abruption)或外出血?；蛲獬鲅?若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤(pán)后未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為隱性剝離為隱性剝離(concealed abruption)或內(nèi)出血?；騼?nèi)出血。 由于血液不能外流，胎盤(pán)后血液越積越多，由于血液不能外流，胎盤(pán)后血液越積越多，官底隨之升高。官底隨之升高。 當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而

36、外流偶有出血穿破羊膜溢人羊邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。 胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁與子宮壁 之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，之間，由于胎盤(pán)后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱子宮胎盤(pán)卒處為著，稱子宮胎盤(pán)卒(ute

37、roplacental apoplexy)。又稱庫(kù)弗來(lái)爾子宮。又稱庫(kù)弗來(lái)爾子宮。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，易產(chǎn)此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，易產(chǎn)后出血。后出血。 有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系系 膜。膜。 嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓

38、形成，造成臟器損害。臟器損害。胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量，大量FDP具有復(fù)雜具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤(pán)早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高發(fā)生胎盤(pán)早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)及分類 胎盤(pán)早剝分為胎盤(pán)早剝分為顯性、隱性及混合性剝離顯性、隱性及混合性剝離

39、3種種(圖圖12-2)。 據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤(pán)早剝分為據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤(pán)早剝分為I、II、度度 。 I度度分娩期多見(jiàn)，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)面分娩期多見(jiàn)，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)面積的積的13。以顯性出血為主。主要癥狀為陰。以顯性出血為主。主要癥狀為陰道流血，宮縮時(shí)流血量增多，患者常無(wú)腹痛道流血，宮縮時(shí)流血量增多，患者常無(wú)腹痛或輕度腹痛或輕度腹痛.貧血體征與失血量成正比。貧血體征與失血量成正比。腹部檢查腹部檢查:子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊 娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，娠周相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多若出血量多 胎心可有改變。腹部壓

40、痛胎心可有改變。腹部壓痛 不明顯或僅有局部輕壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤(pán)剝離處胎盤(pán)剝離處)。產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查:見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。有的病見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。有的病 例癥狀例癥狀 與體征均不明顯，僅在檢查胎與體征均不明顯，僅在檢查胎 盤(pán)母體面時(shí)發(fā)盤(pán)母體面時(shí)發(fā) 現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝。 II度度 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤(pán)剝離面超過(guò)12左右，左右，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征.主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸

41、、腰背痛.疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，可無(wú)陰道流血或少疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，可無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查腹部檢查：子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而：子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而增高。胎盤(pán)附著處壓痛明顯，若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則增高。胎盤(pán)附著處壓痛明顯，若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，子宮硬如板狀，子子宮壓痛不明顯，子宮硬如板狀，子 宮收縮宮收縮 間歇期間歇期 不能放松，胎位觸不清楚。胎心多已消失不能放松，胎位觸不清楚。胎心多已消失。輔助檢查輔助檢查 1B型超

42、聲檢查型超聲檢查 若胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，胎盤(pán)若胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，胎盤(pán)增厚或胎盤(pán)邊緣圓形裂開(kāi)。同時(shí)可見(jiàn)有無(wú)胎兒胎增厚或胎盤(pán)邊緣圓形裂開(kāi)。同時(shí)可見(jiàn)有無(wú)胎兒胎心、胎動(dòng)。并能除外前置胎盤(pán)心、胎動(dòng)。并能除外前置胎盤(pán) 2化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤(pán)早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合重型胎盤(pán)早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)力。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)與纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)

43、精蛋（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)）。白副凝試驗(yàn)）。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 依據(jù)病史、癥狀、體征與依據(jù)病史、癥狀、體征與B型超聲檢查不型超聲檢查不 難確診。難確診。輕型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)不明顯，主要與前輕型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)不明顯，主要與前 置相鑒別。借助置相鑒別。借助B超超聲確定超超聲確定 診斷。診斷。重型胎盤(pán)早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú)重型胎盤(pán)早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú) 困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 和凝血機(jī)制障礙和凝血機(jī)制障礙 胎盤(pán)早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙

44、胎最常見(jiàn)的原因。伴胎盤(pán)早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙胎最常見(jiàn)的原因。伴死內(nèi)胎者約死內(nèi)胎者約1/3可發(fā)生可發(fā)生DIC，臨床表現(xiàn)：皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或臨床表現(xiàn)：皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血塊，有血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。對(duì)胎盤(pán)早剝患者較軟凝血塊，有血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。對(duì)胎盤(pán)早剝患者從人院到產(chǎn)后，均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)，積極防治。從人院到產(chǎn)后，均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)，積極防治。 2產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早剝發(fā)生子宮卒中時(shí)影響收縮易出血，一旦發(fā)生胎盤(pán)早剝發(fā)生子宮卒中時(shí)影響收縮易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免。，產(chǎn)后出血不可避免。 3急性腎功能衰竭急性腎功能衰

45、竭 胎盤(pán)早剝伴妊高征的，或失血過(guò)多、休克以及胎盤(pán)早剝伴妊高征的，或失血過(guò)多、休克以及DIC，均嚴(yán)，均嚴(yán)重影響腎血流量，造成腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急重影響腎血流量，造成腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。性腎功能衰竭。 4。羊水栓塞：。羊水栓塞：胎盤(pán)早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放的子宮胎盤(pán)早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分形成栓子血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分形成栓子,栓塞肺栓塞肺血管致羊水栓塞。血管致羊水栓塞。預(yù)預(yù) 防防 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性 腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。

46、妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。 行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng)行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng) 行倒轉(zhuǎn)。行倒轉(zhuǎn)。 對(duì)羊水過(guò)多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。對(duì)羊水過(guò)多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。 行羊膜腔穿刺前做胎盤(pán)定位，穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤(pán)。行羊膜腔穿刺前做胎盤(pán)定位，穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤(pán)。 人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放 出羊水。出羊水。處處 理理 1. 糾正休克糾正休克 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生開(kāi)放靜脈通路，

47、補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。 2. 及時(shí)終止妊娠及時(shí)終止妊娠 胎盤(pán)早剝危胎兒娩出前胎盤(pán)剝胎盤(pán)早剝危胎兒娩出前胎盤(pán)剝離可能繼續(xù)加重，因此一旦確診重型胎盤(pán)早剝，離可能繼續(xù)加重，因此一旦確診重型胎盤(pán)早剝，必須及時(shí)終止妊娠。必須及時(shí)終止妊娠。 (1)陰道分娩陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，：以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓先行破膜使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使其不再繼續(xù)剝離迫胎盤(pán)使其不再繼續(xù)剝離, 并可促進(jìn)子宮收縮，必并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。 分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、 宮底高度、宮縮與出血情況，宮底高度、宮縮與出血情況， 仔細(xì)聽(tīng)取胎心，仔細(xì)聽(tīng)取胎心， 一旦發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn) :病情加重病情加重 胎兒窘迫征象胎兒窘迫征象， 應(yīng)行應(yīng)行剖剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 (2)剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)： 適用于：適用于：度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不