病毒性心肌炎韓貽斌

1、病毒性心肌炎韓貽斌病毒性心肌炎韓貽斌 病病 因因柯薩奇病毒柯薩奇病毒（B組組、A組）組）?？刹《景？刹《炯顾杌屹|(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒 麻疹病毒麻疹病毒腺病毒腺病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒傳染性肝炎病毒傳染性肝炎病毒 EB病毒病毒流感、副流感病毒流感、副流感病毒 流行性腮腺流行性腮腺 炎病毒炎病毒 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制病毒及毒素直接侵犯心臟病毒及毒素直接侵犯心臟免疫機(jī)制免疫機(jī)制細(xì)胞免疫：細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫：細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)的心肌細(xì)胞溶解的心肌細(xì)胞溶解體液免疫：抗心肌線粒體抗體體液免疫：抗心肌線粒體抗體 、抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 細(xì)胞因子：細(xì)胞因子： 腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TN

2、F） 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素（IL1） 一氧化氮（一氧化氮（NO） 凋亡（凋亡（apoptosis）與壞死）與壞死 凋亡是生理上的自主性細(xì)胞凋亡是生理上的自主性細(xì)胞 死亡，是與病理性壞死不同死亡，是與病理性壞死不同 的另一種細(xì)胞死亡方式。的另一種細(xì)胞死亡方式。 先于壞死出現(xiàn)，是心肌細(xì)胞先于壞死出現(xiàn)，是心肌細(xì)胞 死亡的早期表現(xiàn)形式死亡的早期表現(xiàn)形式 條件因子條件因子 細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染） 劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、創(chuàng)傷劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、創(chuàng)傷 缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良 微量元素缺乏：硒、鋅微量元素缺乏：硒、鋅 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)輕重不一，有前驅(qū)感染的癥狀。

3、輕重不一，有前驅(qū)感染的癥狀。胸悶、憋氣、心悸、氣短、乏力、頭暈胸悶、憋氣、心悸、氣短、乏力、頭暈心前區(qū)不適或疼痛、腹痛、肌痛、四肢心前區(qū)不適或疼痛、腹痛、肌痛、四肢 涼。涼。 嬰兒：煩躁不安、拒乳、嗜睡。嬰兒：煩躁不安、拒乳、嗜睡。心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊心音低鈍、第三心音、奔馬律心音低鈍、第三心音、奔馬律重癥患者可發(fā)生：重癥患者可發(fā)生： 心源性休克心源性休克 心心 力衰竭力衰竭 肺水腫肺水腫 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 心腦綜合征心腦綜合征 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查心肌酶：心肌酶： （1）肌酸激酶（）肌酸激酶（CK） （2）肌酸激酶同工酶（）肌酸激酶同工酶（

4、CKMB） （3）乳酸脫氫酶（）乳酸脫氫酶（LDH） （4）羥丁酸脫氫酶（）羥丁酸脫氫酶（HBDH） （5）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（Cardiac Troponin,CTn)： CTnI、 CTnT 心電圖檢查（心電圖檢查（ECG）竇性心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速： 140 beat/min 16y: 120 beat/min 6y: 100 beat/min竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩: 1y: 100 beat/min 16y: 6y: 60 beat/min心律失常：期前收縮，傳導(dǎo)阻滯等心律失常：期前收縮，傳導(dǎo)阻滯等異常異常Q波波心律失常心律失

5、常: 早搏、早搏、室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻傳導(dǎo)阻滯滯等等QRS低電壓：低電壓： R+S的代數(shù)和 0.1mvST段下移段下移: 0.05mv T波改變：波改變： （1）TI、II、V5 低平：T波電壓R 波的1/10（前提條件 R波電壓0.6mv ） （2）TaVF 倒置。 II、III、aVF T 波倒置合并QRS低電壓暴發(fā)性心肌炎 女 10歲 治療前治療后 注 意 心電圖檢查缺乏特異性，強(qiáng)調(diào)動(dòng) 態(tài)觀察的重要性。 心臟超聲檢查心臟超聲檢查 （ Echocardiography ）心腔擴(kuò)大：早期常表現(xiàn)為左心房（心腔擴(kuò)大：早期常表現(xiàn)為左心房（ LA ）擴(kuò)大）擴(kuò)大 學(xué)齡前期學(xué)齡前期 學(xué)齡期學(xué)

6、齡期 LA（cm） 1.50.5 2.00.5 LV（cm） 3.00.5 4.00.5 LA/AO 1.4 1.4 心室及室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減弱、斑點(diǎn)心室及室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減弱、斑點(diǎn) 狀回聲狀回聲心包積液心包積液瓣膜功能瓣膜功能 X線心臟擴(kuò)大暴發(fā)性心肌炎胸片暴發(fā)性心肌炎心臟超聲治療前治療后臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)：（一）心功能不全、心源性休克或（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征心腦綜合征（二）心臟擴(kuò)大（二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）圖檢查具有表現(xiàn)之一） 病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1999，昆明），昆明）（三）心電圖改變： 以R波為主的2個(gè)或

7、2個(gè)以上 主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5） 的ST-T改變持續(xù)改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)天以上伴動(dòng) 態(tài)變化態(tài)變化 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 完全性右或左束支阻滯成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì) 或并行早搏非房室結(jié)及房室折返引起的 異位性心動(dòng)過速 低電壓：R+S的代數(shù)和 0.4mv Q波時(shí)間 0.04S Q波R波的1/4 aVR導(dǎo)聯(lián)Q波深是正常的； V1、V2 Q波深代表RV肥大 正常嬰幼兒III、 aVF Q波可 0.4mv（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性 病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) （一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包

8、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。 1. 分離到病毒。分離到病毒。 2. 用病毒核酸探針查到病毒核酸。用病毒核酸探針查到病毒核酸。 3. 特異性病毒抗體陽(yáng)性。特異性病毒抗體陽(yáng)性。 （二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起： 1. 自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2. 病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。 3. 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。 確 診 依 據(jù) 具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷。 發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染 的證據(jù)支持診斷

9、。 同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可 確診為VM。 具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床 診斷為VM。 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的 治療或隨診，根據(jù)病情變化確診或 除外心肌炎。 應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌 炎、CHD、由風(fēng)濕性疾病及代謝性 疾?。ㄈ缂卓海┮鸬男募p害、 原發(fā)性心肌病、原發(fā)性EFE、先天性 AVB、心臟自主神經(jīng)功能異常、受受 體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。 治治 療療1. 休息休息2. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜3. 吸氧吸氧 4. 飲食飲食 有營(yíng)養(yǎng)有營(yíng)養(yǎng) 易消化易消化 富于維生素（特別是富于維生素（特別是Vit C） 低鹽飲食：低鹽飲食：NaCI 0.

10、52g/d 有心功能不全者短期無(wú)鹽飲食：有心功能不全者短期無(wú)鹽飲食： NaCI 0.4mv Q波時(shí)間 0.04S Q波R波的1/4 aVR導(dǎo)聯(lián)Q波深是正常的； V1、V2 Q波深代表RV肥大 正常嬰幼兒III、 aVF Q波可 0.4mv（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽(yáng)性 病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) （一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、（一）確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。 1. 分離到病毒。分離到病毒。 2. 用病毒核酸探針查到病毒核酸。用病毒核酸探針查到病毒核