疾病管理責(zé)任師

1、會(huì)計(jì)學(xué)1疾病管理責(zé)任師疾病管理責(zé)任師第1頁(yè)/共54頁(yè)1.啟始聯(lián)合用藥的必要性2.單片復(fù)方制劑的益處3.聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第2頁(yè)/共54頁(yè)2006年中國(guó)心血管病報(bào)告年中國(guó)心血管病報(bào)告據(jù)據(jù)20062006年中國(guó)心血管病報(bào)告，推算中國(guó)目前有年中國(guó)心血管病報(bào)告，推算中國(guó)目前有2 2億高血壓患者億高血壓患者第3頁(yè)/共54頁(yè)Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906抗高血壓

2、藥物的平均數(shù)量抗高血壓藥物的平均數(shù)量1234試驗(yàn)試驗(yàn) (收縮壓收縮壓 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo))ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)第4頁(yè)/共54頁(yè)p = p0.05 vs. placebo; a = p0.05 vs. 氨氯地平; v = p 150/90 mm Hg;150/90 mm Hg; 表示起始劑量表示起始劑量; 代文代文 80 、復(fù)代文、復(fù)代

3、文 160/12.5逐步加量滴定至代文逐步加量滴定至代文 160和復(fù)代文和復(fù)代文 160/25 mg o.d. 分別在第分別在第4周和第周和第2周周; -30-25-20-15-10-500123456周對(duì)648例高血壓患者為期1年的研究結(jié)果# （ VELOCITY 研究）第7頁(yè)/共54頁(yè)起始聯(lián)合得到眾多權(quán)威指南推薦指南指南地位描述地位描述JNC 7 2003n當(dāng)患者血壓超過正常值20/10mmHg時(shí)，可起始聯(lián)合起始聯(lián)合治療治療n單片復(fù)方制劑有利于降低費(fèi)用ESH/ESC 2007n2-3級(jí)高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療n單片復(fù)方制劑可提高依從性加拿大加

4、拿大(CHEP)2009nSBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時(shí)采用起始聯(lián)合起始聯(lián)合治療治療日本日本(JSH) 2009n起始起始小劑量小劑量聯(lián)合聯(lián)合降壓降壓適用于：2-32-3級(jí)高血壓患者；高危人群級(jí)高血壓患者；高危人群，中國(guó)中國(guó) 2005n2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療n高血壓低劑量?jī)煞N藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的第8頁(yè)/共54頁(yè)第9頁(yè)/共54頁(yè)第10頁(yè)/共54頁(yè)Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wil

5、kins 012345678910首年處方后年數(shù)首年處方后年數(shù)第第1年后，持續(xù)使用年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（抗高血壓藥物的百分率（ % ）男性男性女性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊(duì)列社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊(duì)列研究研究 （ 1992199220022002，N=2,325N=2,325 ）第第1年后接受治療的患者中年后接受治療的患者中約約50%在未來兩年內(nèi)終止治療在未來兩年內(nèi)終止治療02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會(huì)間斷的治療39%的患者始終放棄治療第11頁(yè)/共54頁(yè)固定劑量聯(lián)合用藥固定劑量聯(lián)合用藥(n=8,150)處方聯(lián)合用藥(n=561)持續(xù)性 （

6、定義為患者連續(xù)治療達(dá)12個(gè)月）Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363 第12頁(yè)/共54頁(yè)第13頁(yè)/共54頁(yè)Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:4550NS ：差異無(wú)顯著性：差異無(wú)顯著性p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001NS南卡羅來納州醫(yī)療記錄的回顧性隊(duì)列分析研究（1997年至2002年）第14頁(yè)/共54頁(yè)第15頁(yè)/共54頁(yè)*復(fù)方制劑藥物劑量通常較低+ = 潛在的優(yōu)勢(shì)第16頁(yè)/共54頁(yè)1.聯(lián)合用藥的地位和重要性2.單片復(fù)方制劑的益處3.聯(lián)合治療的

7、優(yōu)化選擇第17頁(yè)/共54頁(yè)第18頁(yè)/共54頁(yè)JNC-7:以利尿劑為核心的聯(lián)合治療第19頁(yè)/共54頁(yè)第20頁(yè)/共54頁(yè)利尿劑利尿劑血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)(ARBs)鈣鈣通道阻滯劑通道阻滯劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑-受體阻滯劑受體阻滯劑首選聯(lián)合使用首選聯(lián)合使用不經(jīng)常使用不經(jīng)常使用/必要時(shí)聯(lián)合使用必要時(shí)聯(lián)合使用Hypertension Research 2009;32:33-39 2009, The Japanese Society of Hypertension第21頁(yè)/共54頁(yè)基于目前的證據(jù)，RASICCB是最有效的聯(lián)合治療選擇www.heartfounda

8、.au第22頁(yè)/共54頁(yè)第23頁(yè)/共54頁(yè)ACEIARBCCB (二氫吡啶類二氫吡啶類)噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 -阻滯劑阻滯劑心衰心衰單純收縮期高血壓 (老年人)單純收縮期高血壓 (老年人)心絞痛左室功能不全心肌梗死后心絞痛心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性腎病LVH黑人高血壓心衰糖尿病性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常 非糖尿病性腎病LVH妊娠青光眼LVH房顫黑人高血壓妊娠頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽房顫代謝綜合征Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587

9、第24頁(yè)/共54頁(yè)ARBCCB (二氫吡啶類)妊娠妊娠心衰腎衰哮喘高鉀血癥高鉀血癥快速型心律失常高鉀血癥2/3級(jí) A-V阻滯雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄外周動(dòng)脈性疾病血管神經(jīng)性水腫痛風(fēng)代謝綜合征 代謝綜合征運(yùn)動(dòng)員/體力勞動(dòng)者糖耐量異常慢性阻塞性肺病妊娠Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587第25頁(yè)/共54頁(yè)第26頁(yè)/共54頁(yè)培哚普利/氨氯地平vs. 阿替洛爾/芐氟噻嗪活性藥物5年主要終點(diǎn)：非致死性心梗和致死性CHD3個(gè)CV危險(xiǎn)因素(N=19342)ASCOT2005年終點(diǎn)隨訪時(shí)間患者人群(N)研究第27頁(yè)/共54頁(yè)11%-35-30-2

10、5-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD總冠脈事件總死亡總心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新發(fā)糖尿病腎損害13%10%16%23%24%30%15%*P0.05Dahlof B et al. Lancet. 2005;366(9489):895-906 高?；颊吒呶；颊叩?8頁(yè)/共54頁(yè)第29頁(yè)/共54頁(yè)Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428至首發(fā)至首發(fā)CV事件的時(shí)間事件的時(shí)間 (天天)累積事件發(fā)生率累積事件發(fā)生率貝那普利/HCTZ(n=5744)貝那普利/CCB (n=5762)危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低20%高?；颊吒?/p>

11、?；颊咧饕K點(diǎn)：由三個(gè)心血管硬終點(diǎn)和其它三個(gè)心血管軟終點(diǎn)組成第30頁(yè)/共54頁(yè)？1.選擇了選擇了錯(cuò)誤的利尿劑錯(cuò)誤的利尿劑2.組間組間降壓質(zhì)量降壓質(zhì)量出現(xiàn)了顯著出現(xiàn)了顯著差異差異3.研究中使用的研究中使用的藥物組合的差異藥物組合的差異第31頁(yè)/共54頁(yè)第32頁(yè)/共54頁(yè)選擇了錯(cuò)誤的利尿劑？不大可能回答的問題第33頁(yè)/共54頁(yè)左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護(hù)作用左旋氨氯地平的內(nèi)皮保護(hù)作用左旋氨氯地平優(yōu)良的降壓效果和較高的血壓控制達(dá)標(biāo)率可以打破內(nèi)皮功能障礙和高血壓的惡性因果循環(huán)，對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)和內(nèi)皮功能的改善具有至關(guān)重要的作用。 左旋氨氯地平還具有并不完全依賴于血壓降低的血管內(nèi)皮功能改善作用。第34頁(yè)

12、/共54頁(yè)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的干預(yù)作用左旋氨氯地平(2.5-5.0mg)和氨氯地平(5.0-10.0mg)在治療32周后，均可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)2007年年6月第月第20卷第卷第3期期第35頁(yè)/共54頁(yè)對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響(n=50)中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年年10月第月第5卷第卷第10期期第36頁(yè)/共54頁(yè)SBP = 收縮壓； HCTZ = 氫氯噻嗪小時(shí)Jamerson K . ASH Scientific Sessions, San Francisco, CA Late-breaking Clinical Tria

13、ls. May 8, 2009貝那普利/氨氯地平(n=288)貝那普利/HCTZ(n=285)2年時(shí)平均動(dòng)態(tài)SBP 123.9mmHg2年時(shí)平均動(dòng)態(tài)SBP 122.3mmHg相差1mmHg(p=0.65)第37頁(yè)/共54頁(yè)RASRAS阻斷劑與阻斷劑與DHP-CCBDHP-CCB比較比較 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 改善冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備改善冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備 抗心絞痛作用抗心絞痛作用 改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能 改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 與他與他汀類有協(xié)同作用汀類有協(xié)同作用 優(yōu)勢(shì)人

14、群優(yōu)勢(shì)人群 左心室功能減退左心室功能減退 穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病 糖尿病糖尿病RAS阻斷劑阻斷劑 DHP-CCB第38頁(yè)/共54頁(yè)第39頁(yè)/共54頁(yè)第40頁(yè)/共54頁(yè)ADA：糖尿病伴高血壓治療建議n糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB， 如果一種不能耐受，則用另一種替代 若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR 30 ml/min /1.73 m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時(shí)，加用袢利尿劑 (C)n為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個(gè)藥物(2個(gè)) 進(jìn)行治療(B)Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第41頁(yè)/共

15、54頁(yè)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中) 高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)) 高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng)) 為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療NKF：糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第42頁(yè)/共54頁(yè)Norman M. Kaplan. Nature reviews cardiology 2009;6:

16、270-1第43頁(yè)/共54頁(yè)第44頁(yè)/共54頁(yè)第45頁(yè)/共54頁(yè)第46頁(yè)/共54頁(yè) Thank You第47頁(yè)/共54頁(yè)1.啟始聯(lián)合用藥的必要性2.單片復(fù)方制劑的益處3.聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第48頁(yè)/共54頁(yè)第49頁(yè)/共54頁(yè)1.聯(lián)合用藥的地位和重要性2.單片復(fù)方制劑的益處3.聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇第50頁(yè)/共54頁(yè)第51頁(yè)/共54頁(yè)ARBCCB (二氫吡啶類)妊娠妊娠心衰腎衰哮喘高鉀血癥高鉀血癥快速型心律失常高鉀血癥2/3級(jí) A-V阻滯雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄外周動(dòng)脈性疾病血管神經(jīng)性水腫痛風(fēng)代謝綜合征 代謝綜合征運(yùn)動(dòng)員/體力勞動(dòng)者糖耐量異常慢性阻塞性肺病妊娠Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587第52頁(yè)/共54頁(yè)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的干預(yù)作用左旋氨氯地平(2.5-5.0mg)和氨氯地平(5.0-10.0mg)在治療32周后，均可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)2007年年6月第月第20卷第卷第3期期第53頁(yè)