病案討論—急性上消化道出血

1、1會計學(xué)病案討論病案討論急性上消化道出血急性上消化道出血上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生查體:BP6/59mmHg6/59mmHg,，心率次分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療建立兩條靜脈通道，8以上套管針，快速補液g紅細(xì)胞血小板適度補充鈣劑升壓藥物的應(yīng)用 多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素mmHg輸血指征：(1)收縮壓30 mm

2、 Hg；(2)血紅蛋白 50 gL，血細(xì)胞壓積 120次分該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶大劑量抑酸劑（奧美拉唑mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素病人自述有心慌胸悶，行檢查是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？EKG提示心動過速,ST段部分壓低BP88/56mmHg BP88/56mmHg 、心率、心率125125次次/ /分、分、SPOSPO2 29292YN三甘氨酰基賴

3、氨酸加壓素是血管加壓素的合成類似物，注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油 、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。 三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?2 mg緩慢靜注后 ，每4小時靜注1mg， 持續(xù) 24-36 h或直至出血被控制該病人是否應(yīng)行急診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過上述治療4小時，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制

4、的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)急診胃鏡的治療急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療 局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠 、去甲腎上腺素和思密達(dá)等小面積黏膜出血或小血管出血套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法上述治療失敗手術(shù)治療TIPSS三腔二囊管流程上消化道大出血的早期識別上消化道大出血的早期識別 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血出血量的

5、評估出血量的評估出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂 占20%；胃癌10% ；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等上消化道出血的常見病因00.10.20.30.40.50.60.7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍胃黏膜糜爛Mallory-原因不明結(jié)果（% ）再出血率死亡率再發(fā)出血和死亡率需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻

6、咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動物血）失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血上消化道出血常見并發(fā)癥上消化道出血危重癥狀急性上消化道大出血(1000ml)休克癥狀口干、頭暈、肢體厥冷、直立性低血壓神經(jīng)系統(tǒng)異常煩躁、嗜睡、昏迷等少尿或者無尿、呼吸異常等預(yù)后的評估急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 5及以上者為高危 3-4分為中危 0- 2分為低危AVUGH出血的預(yù)防內(nèi)鏡的治療:和顯著降低再出血和死亡率藥物治療:主要 目標(biāo)是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度降至 12mm Hg以下或降低 20以上非選擇性B受體阻滯劑普萘洛爾合用單硝基異山梨酯降低再出血率和提高存

7、活率的效應(yīng)手術(shù)和介入治療:Child-Pugh A或 B級肝硬化患者可以采用手術(shù)治療 ，Child-Pugh C級肝硬化患者則考慮肝移植查體:BP6/59mmHg6/59mmHg,，心率次分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆铮⑸浜箝T靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于