第二章生長(zhǎng)發(fā)育

1、第一節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育小兒時(shí)期是人體生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段,小兒處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中,生長(zhǎng)發(fā)育是小兒的基本特點(diǎn),因此掌握小兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律才能認(rèn)識(shí)到異常,及時(shí)予以診治。生長(zhǎng)是指體格的增長(zhǎng)和器官形態(tài)的增大，發(fā)育是指細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的成熟和生理功能的完善，生長(zhǎng)與發(fā)育兩者關(guān)系密切，不能截然分開(kāi)，故一般統(tǒng)稱(chēng)為生長(zhǎng)發(fā)育。影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素有：遺傳：人類(lèi)遺傳與疾病有密切的關(guān)系，其它如體形、身高、外貌等均與遺傳有關(guān)，應(yīng)重視遺傳因素及遺傳咨詢。環(huán)境：包括胎內(nèi)和出生后各年齡階段的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、疾病影響，是否重視保健及體格鍛煉、早期教育。因此家庭、幼兒園、小學(xué)教育均會(huì)影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。生活條件及經(jīng)濟(jì)條件等。個(gè)體差異。二、小

2、兒體格及精神發(fā)育（一）體格生長(zhǎng)：體格生長(zhǎng)具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長(zhǎng)越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識(shí)別異常情況，從而可及時(shí)予以糾正。1體重：體重反映了機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的綜合情況，所以是判斷健康水平的重要指標(biāo)，是臨床工作中計(jì)算藥物劑量、輸液量和熱卡供應(yīng)等的主要根據(jù)，因此十分重要。體重增長(zhǎng)有一定的的規(guī)律性，但年齡越大體重變動(dòng)的正常范圍也越明顯，個(gè)體差異平均體重±10%。體重不足或增加緩慢、停滯提示營(yíng)養(yǎng)不良或有慢性疾患。體重增長(zhǎng)過(guò)速，超過(guò)一般規(guī)律，應(yīng)檢查是否為肥胖病。體重增長(zhǎng)的一律規(guī)律新生兒體重：初生體重與母親營(yíng)養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關(guān)，足月新生兒出生體重男嬰平均為3.3公斤，女?huà)肫骄?/p>

3、為3.2公斤。出生體重不足2.5公斤者稱(chēng)未成熟兒。一歲以內(nèi)體重增長(zhǎng)規(guī)律，前半年每月增長(zhǎng)約700克，后半年平均每月增長(zhǎng)250克，因此，45月小兒的體重為初生的2倍6.6公斤。1歲體重為出生的3倍約9公斤。半歲內(nèi)體重等于初生體重（公斤）+月齡×0.7712個(gè)月體重等于初生體重(公斤)+6×0.7+(月齡- 6) ×0.2512歲體重每月增長(zhǎng)0.25公斤，故為9+3=12公斤210歲體重(每年平均增加2公斤)=（年齡- 2）×2+12=年齡×2+81012歲以后進(jìn)入青春期，體重增加極快，不能按公式計(jì)算。2身長(zhǎng)：足月初生兒的身長(zhǎng)約為50厘米。身長(zhǎng)增長(zhǎng)的

4、規(guī)律也是年齡越小，增長(zhǎng)越快。第一年增長(zhǎng)最快，全年約增長(zhǎng)25厘米，因此一歲時(shí)身長(zhǎng)約為75厘米，一歲后增長(zhǎng)減慢，全年增長(zhǎng)10厘米，因此2歲小兒身長(zhǎng)約85厘米，2歲以后增長(zhǎng)更慢平均每年增長(zhǎng)5厘米，故210歲小兒身長(zhǎng)可按下列公式計(jì)算:(年齡-2) ×5+85=年齡×5+75小兒身長(zhǎng)是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長(zhǎng)約占身長(zhǎng)的1/4，成人則占1/8，是因?yàn)殚L(zhǎng)骨增長(zhǎng)較快所致附注百分位法關(guān)于兒童體格發(fā)育測(cè)量值的統(tǒng)計(jì)，除用算術(shù)均數(shù)外，國(guó)際上多采用百分位法，百分位數(shù)法就是把一組的數(shù)量值如體重的公斤數(shù)或身長(zhǎng)的厘米數(shù)按大小順序排列，求出某個(gè)百分位上的數(shù)值。當(dāng)變量值不

5、完全呈正態(tài)分布時(shí)，百分位數(shù)能更準(zhǔn)確地反映出所測(cè)數(shù)值的分布情況。3身體各部的生長(zhǎng)：頭顱：以頭圍的增長(zhǎng)代表頭顱的發(fā)育，其測(cè)量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長(zhǎng)。頭圍增長(zhǎng)規(guī)律年齡越小增長(zhǎng)越快，第一年特別是前半年增長(zhǎng)最快，六個(gè)月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過(guò)小及過(guò)大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時(shí)防治。囟門(mén)：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門(mén)或后囟門(mén)；在額骨與頂骨之間是大囟門(mén)即前囟門(mén)，隨著頭顱的增長(zhǎng)和顱骨的骨化，囟門(mén)漸閉合，有的小兒后囟門(mén)于出生時(shí)已閉合或微開(kāi)，最遲于生后24月閉合，前囟門(mén)最遲18個(gè)月時(shí)閉合，過(guò)早閉合或超過(guò)18個(gè)月未閉合均為異常。頭圍的大小，囟門(mén)

6、關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門(mén)關(guān)閉過(guò)早，頭圍過(guò)小，多見(jiàn)于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門(mén)關(guān)閉過(guò)晚，頭圍過(guò)大多見(jiàn)于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。<-3SD提示大腦發(fā)育不良 前囟門(mén)飽滿或隆起緊張、波動(dòng)增強(qiáng)可見(jiàn)于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門(mén)凹陷可見(jiàn)于脫水或重度營(yíng)養(yǎng)不良胸圍：胸圍的測(cè)量法為平乳頭處全胸圍的量度，新生兒胸圍比頭圍約小1.5厘米，12歲時(shí)胸圍與頭圍相等，2歲以后胸圍超過(guò)頭圍。上臂圍：上臂圍的測(cè)量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的綜合指標(biāo)，可用以反映皮下脂肪厚度及營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)

7、養(yǎng)良好及營(yíng)養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。上、下部量：身長(zhǎng)可分為上部量及下部量。自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣為上部量，代表扁骨的生長(zhǎng)；自恥骨聯(lián)合上緣至腳底為下部量，代表長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)。新生兒的上部量占身長(zhǎng)的60%，下部量占身長(zhǎng)的40%，12歲以前各年齡期有一定的比例（圖1-1）。對(duì)矮小癥患者，除測(cè)量身長(zhǎng)外，尚需測(cè)量上下部量，如下部量過(guò)短表示長(zhǎng)骨發(fā)育障礙，見(jiàn)于克汀?。谞钕俟δ艿拖拢┘败浌菭I(yíng)養(yǎng)障礙。（七）身材比例與勻稱(chēng)性頭身比例體型勻稱(chēng)身材勻稱(chēng) 坐高/身高指距與身高坐高：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度。測(cè)量方法：使患兒坐于坐高計(jì)的坐盤(pán)或一定高度的矮橙上，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計(jì)立柱或墻壁，然后坐

8、直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測(cè)量，一般3歲以上小兒測(cè)坐高。出生時(shí)坐高占身長(zhǎng)的66%，以后下肢增長(zhǎng)比軀干快，4歲時(shí)坐高占身長(zhǎng)的60%，67歲后坐高小于身長(zhǎng)的60%。三、 青春期的體格生長(zhǎng)規(guī)律男孩的身高增長(zhǎng)高峰約晚于女孩2年，且最終身高增長(zhǎng)值大于女孩。一般男孩15歲，女孩13歲時(shí)，身長(zhǎng)達(dá)最終身高的95%。四、體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)（一）資料分析及表示方法1、衡量體格生長(zhǎng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)表示方法（1）均值離差法（2）百分位數(shù)法（3）標(biāo)準(zhǔn)差的離差法（4）中位數(shù)法Ø 界值點(diǎn)的選擇（cut-off point）（1）均值離差法： &#

9、177; 2SD（2）百分位法： P3rd P97thØ 測(cè)量值的表示 （1）表格（2）生長(zhǎng)曲線Ø 評(píng)價(jià)結(jié)果表示（1）等級(jí)劃分：三等、五等、六等（2）測(cè)量值的計(jì)算（二）體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)統(tǒng)一測(cè)具及方法，長(zhǎng)期縱向觀察。1、發(fā)育水平將某一年齡時(shí)點(diǎn)所獲得的某一項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量值（橫斷面測(cè)量）與參考人群比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中所處的位置。即為此兒童該項(xiàng)指標(biāo)在此年齡的生長(zhǎng)水平。通常以等級(jí)表示其結(jié)果?？蛇m用于所有單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)?？捎糜趥€(gè)體或群體兒童的評(píng)價(jià)。早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)有一允許“落后”年齡范圍，進(jìn)行生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)矯正胎齡至40周（足月）后再評(píng)價(jià)發(fā)育水平評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單，易于掌握和應(yīng)用。對(duì)個(gè)

10、體而言，發(fā)育水平僅表示該兒童已經(jīng)達(dá)到的水平，不能說(shuō)明過(guò)去存在的問(wèn)題，也不能預(yù)示生長(zhǎng)趨勢(shì)。停止矯正的標(biāo)準(zhǔn)（1）身長(zhǎng)矯正至40月齡 （100/99cm）（2）體重矯正至24月齡 （12.5/11.9kg）（3）頭圍矯正至18月齡 （47.6/46.4cm）2、生長(zhǎng)速度是對(duì)某一單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)定期連續(xù)測(cè)量（縱向觀察），將獲得的該項(xiàng)指標(biāo)在某一年齡段的增長(zhǎng)值與參照人群值比較，得到該兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的生長(zhǎng)速度。以生長(zhǎng)曲線表示生長(zhǎng)速度簡(jiǎn)單直觀。定期體檢是關(guān)鍵。此種動(dòng)態(tài)縱向觀察個(gè)體兒童的生長(zhǎng)規(guī)律的方法可發(fā)現(xiàn)每個(gè)兒童有自己穩(wěn)定的生長(zhǎng)軌道，體現(xiàn)個(gè)體差異。因此比發(fā)育水平更能真實(shí)反映兒童的生長(zhǎng)狀況。生長(zhǎng)速度正常的

11、兒童生長(zhǎng)基本正常。3、勻稱(chēng)程度（1）體型勻稱(chēng)度多選用身高別體重，以等級(jí)顯示。 （2）身材勻稱(chēng)度多選用坐高/身高的比值反映下肢生長(zhǎng)情況。 第四節(jié) 與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育頭顱：以頭圍的增長(zhǎng)代表頭顱的發(fā)育，其測(cè)量法平眉弓及枕骨粗隆處的周長(zhǎng)。頭圍增長(zhǎng)規(guī)律年齡越小增長(zhǎng)越快，第一年特別是前半年增長(zhǎng)最快，六個(gè)月頭圍約為42厘米，以后更慢，10歲約為50厘米。頭圍過(guò)小及過(guò)大均為病理情況，應(yīng)查明原因及時(shí)防治。骨縫閉合前囟大小 出生 12cm ，6月后變小，最遲2歲閉合。前后囟閉合時(shí)間囟門(mén)：在新生兒，組成頭顱的的各骨彼此分離，在枕骨鱗部和頂骨之間有小囟門(mén)或后囟門(mén)；在額骨與頂骨之間是大囟門(mén)即前囟門(mén)，隨著頭顱

12、的增長(zhǎng)和顱骨的骨化，囟門(mén)漸閉合，有的小兒后囟門(mén)于出生時(shí)已閉合或微開(kāi)，最遲于生后24月閉合，前囟門(mén)最遲18個(gè)月時(shí)閉合，過(guò)早閉合或超過(guò)18個(gè)月未閉合均為異常。頭圍的大小，囟門(mén)關(guān)閉的早晚在某種程度上與腦的發(fā)育及疾病影響有關(guān)，囟門(mén)關(guān)閉過(guò)早，頭圍過(guò)小，多見(jiàn)于大腦發(fā)育障礙、小頭畸形等。囟門(mén)關(guān)閉過(guò)晚，頭圍過(guò)大多見(jiàn)于腦積水、佝僂病、大頭畸形等。<-3SD提示大腦發(fā)育不良 前囟門(mén)飽滿或隆起緊張、波動(dòng)增強(qiáng)可見(jiàn)于各種原因的顱內(nèi)壓增高，前囟門(mén)凹陷可見(jiàn)于脫水或重度營(yíng)養(yǎng)不良二、牙齒恒牙的骨化從新生兒開(kāi)始。牙齒的發(fā)育：小兒乳牙一般多于410月開(kāi)始萌出，也可早于4個(gè)月出牙，最遲不超過(guò)10個(gè)月。若13個(gè)月后未出牙為乳牙萌

13、出延遲，多系異常，應(yīng)查明原因。乳牙共20顆，最晚于3歲前出齊，若2歲半乳牙仍未出齊也屬異常?？送〔?、佝僂病，營(yíng)養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。乳牙數(shù)=月齡-6恒牙于6歲時(shí)開(kāi)始長(zhǎng)出，順序見(jiàn)表1-1。出牙時(shí)一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時(shí)流涎、煩躁不安或低熱。表1-1 牙萌出時(shí)間程序數(shù)目（個(gè)）萌出時(shí)年齡牙總數(shù)乳牙下中切牙上 切 牙下側(cè)切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙恒 牙第一磨牙（6歲牙）切牙雙 尖 牙尖牙第二磨牙第三磨牙（智齒）242444488444510月614月1017月1824月2030月67歲69歲913歲914歲1215歲1730歲2812162041220242832骨齡：骨的成熟與生長(zhǎng)有直

14、接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長(zhǎng)結(jié)束，故骨齡（骨成熟齡）是生長(zhǎng)的較好指標(biāo)。評(píng)價(jià)骨齡最簡(jiǎn)單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手及腕X線平片最多用于兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關(guān)節(jié)平片。表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序出生時(shí)1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲9歲10歲11歲0鉤狀骨(4個(gè)月)頭狀骨(6個(gè)月)橈骨骨骺三角骨，掌 骨 骨骺，指骨骨骺月骨大 多角骨,舟骨豆骨（二）神經(jīng)精神發(fā)育神經(jīng)精神發(fā)育的基礎(chǔ)是神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育。而神經(jīng)精神活動(dòng)是神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外刺激反應(yīng)的表現(xiàn)，包括感知、反射、動(dòng)作、語(yǔ)言及對(duì)周?chē)说母星榉磻?yīng)等。神經(jīng)精神活動(dòng)的發(fā)展取決于神經(jīng)系統(tǒng)特別是大腦的成熟程度，

15、出生時(shí)腦重為體重的2025%，6個(gè)月時(shí)為成人腦重的50%，10歲時(shí)達(dá)90%。出生時(shí)脊髓、中腦、橋腦及延髓已發(fā)育較好，許多皮層下中樞發(fā)育也較早，從而保證了嬰兒出生時(shí)有較好的循環(huán)、呼吸等生命功能。丘腦及下丘腦在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)育較快，對(duì)體溫調(diào)節(jié)、饑飽等反應(yīng)有關(guān)。大腦皮質(zhì)較成人薄，各層細(xì)胞已開(kāi)始分化，到3歲時(shí)皮質(zhì)細(xì)胞大致分化完成；8歲時(shí)已與成人無(wú)多大區(qū)別。但細(xì)胞功能卻隨著年齡的增長(zhǎng)和發(fā)育日益復(fù)雜化。除了大腦皮質(zhì)的分層及細(xì)胞的分化外，傳導(dǎo)神經(jīng)的髓鞘形成對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)也有意義。在嬰兒期，由于皮質(zhì)發(fā)育尚不完善，皮質(zhì)下中樞的興奮性較高，神經(jīng)髓鞘形成不全，當(dāng)外界刺激通過(guò)神經(jīng)傳入大腦時(shí)，在皮質(zhì)不易形成一個(gè)明確的

16、興奮灶，興奮與刺激容易擴(kuò)散。因此，小兒的神經(jīng)活動(dòng)不穩(wěn)定，反應(yīng)較遲緩，患病時(shí),特別是高熱或中毒時(shí)，容易發(fā)生煩躁、嗜睡、驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影響神經(jīng)、精神發(fā)育的因素有：遺傳：染色體異常都能發(fā)生一定程度的智能遲緩，如21-三體綜合征；單基因遺傳、多種代謝缺陷病也可引起嚴(yán)重智能遲緩如苯丙酮尿癥；多基因遺傳也可有智能遲緩。環(huán)境：出生前后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，鋅、鐵等元素缺乏等也可影響智力發(fā)育；教養(yǎng)條件也很重要。個(gè)體差異等。1感知的發(fā)育：初生兒的視覺(jué)器官已相當(dāng)完善，且發(fā)育迅速，生后幾天就能辨別光亮和黑暗，新生兒期已能辨別紅色及蘭色。一個(gè)月左右能注視物件，68周已能感知物件的大小和形狀，4個(gè)月能認(rèn)人。聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)

17、于一個(gè)半月開(kāi)始，二個(gè)月能尋找出聲的方向，三、四個(gè)月能辨別母親（或保姆）的聲音。嗅覺(jué)：三個(gè)月小兒對(duì)強(qiáng)烈氣味有反應(yīng)。味覺(jué)：新生兒味覺(jué)反應(yīng)較敏感，出生數(shù)日就能辨別甜與苦，并對(duì)不同味的食物能作出不同的反應(yīng)。2.反射：反射是基本的神經(jīng)活動(dòng)方式，小兒在出生后數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)腱反射，一歲以內(nèi)小兒腱反射較為亢進(jìn)。三、四個(gè)月的小兒四肢屈肌緊張度高，可見(jiàn)陽(yáng)性克匿格(kernigs)氏征。二歲以內(nèi)巴彬斯基(Babinski)氏陽(yáng)性，也可以是生理現(xiàn)象。二個(gè)月以內(nèi)小兒還有握持反射，擁抱(Moros)反射等，都屬于生理現(xiàn)象。若在新生兒期，特別是生后數(shù)日內(nèi)，這些反射消失，可能有顱內(nèi)出血或其它內(nèi)病。腹壁及提睪反射在新生兒期后方

18、逐漸出現(xiàn)。3運(yùn)動(dòng)的發(fā)育：運(yùn)動(dòng)發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：“頭尾”發(fā)展，即運(yùn)動(dòng)功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；從泛化到集中；自近到遠(yuǎn)，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；“正性”的動(dòng)作（抓握、站起、往前走前）先于相反的動(dòng)作（放下、坐下、停步）。由粗動(dòng)作到細(xì)動(dòng)作的規(guī)律。新生兒的動(dòng)作緩慢而無(wú)目的，肌張力強(qiáng)，這是由于大腦發(fā)育不成熟的表現(xiàn)。以后由于皮質(zhì)機(jī)能逐漸健全，小兒也就能掌握各種新的動(dòng)作和技巧，訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育也起一定的促進(jìn)作用。運(yùn)動(dòng)發(fā)育是視、聽(tīng)、感知及情感發(fā)育的綜合反應(yīng)，小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常發(fā)生時(shí)間是：二、三個(gè)月會(huì)抬頭，四、五個(gè)月伸手抓物，六、七個(gè)月能獨(dú)坐，七、八個(gè)月會(huì)爬，十個(gè)月

19、左右扶站，一歲左右扶走，十二至十五個(gè)月會(huì)獨(dú)走。至兩歲后會(huì)做較精細(xì)的動(dòng)作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善4語(yǔ)言的發(fā)育：語(yǔ)言是表達(dá)思想、觀念的心理過(guò)程，與智能有直接關(guān)系，講話乃有聲的語(yǔ)言行為。說(shuō)話能力分理解和表達(dá)二方面。小兒學(xué)語(yǔ)，先理解而后表達(dá)，先會(huì)發(fā)語(yǔ)音而后會(huì)應(yīng)用詞和句。在詞的理解和應(yīng)用上，先名詞而后動(dòng)詞、形容詞、介詞等。一般生后二個(gè)月即“咿啊”，67個(gè)月發(fā)“爸、媽”音，810個(gè)月會(huì)叫“爸爸”“媽媽”（初語(yǔ)），漸能理解語(yǔ)言的含義，并學(xué)會(huì)短句，二、三歲時(shí)思維、語(yǔ)言發(fā)育迅速，模仿性強(qiáng)，語(yǔ)言發(fā)育較完善，已能朗誦及唱歌，這時(shí)應(yīng)重視語(yǔ)言訓(xùn)練及正確發(fā)音。語(yǔ)言發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或染色體畸形都

20、可影響語(yǔ)言發(fā)育。在語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程中，正常的聽(tīng)覺(jué)器官也很重要，若學(xué)話以前喪失聽(tīng)力，就會(huì)影響語(yǔ)言發(fā)育而為啞，稱(chēng)聾啞病。以下幾個(gè)神經(jīng)精神發(fā)育的正常標(biāo)志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標(biāo)，應(yīng)予記住：抬頭2-3個(gè)月；會(huì)笑2-3個(gè)月；獨(dú)坐6-7個(gè)月；初語(yǔ)8-10個(gè)月；獨(dú)走12-15個(gè)月；小兒智能發(fā)育有較大的個(gè)體差異，為了開(kāi)發(fā)小兒的潛在智能，合理營(yíng)養(yǎng)、早期教育和訓(xùn)練是十分重要的。見(jiàn)表1-3。表1-3 小兒神經(jīng)精神發(fā)育過(guò)程年 齡動(dòng) 作能粗動(dòng)作及細(xì)動(dòng)作語(yǔ) 言 能應(yīng) 人 能對(duì)人物的反應(yīng)和行的表現(xiàn)新生兒全身無(wú)規(guī)律、不協(xié)調(diào)的動(dòng)作，緊握拳能號(hào)哭音樂(lè)和鈴聲可使全身活動(dòng)減少或哭聲漸停止，有握持反射2月直立位及俯臥

21、位能抬頭能發(fā)出和諧的喉音能微笑，兩眼能隨移動(dòng)的人或物而轉(zhuǎn)動(dòng)3月仰臥位時(shí)能轉(zhuǎn)為側(cè)位，能用手摸東西能伊呀發(fā)音頭部可隨看到的物或聽(tīng)到的聲音轉(zhuǎn)動(dòng)180度4月扶住髖部時(shí)能坐，俯臥位時(shí)可用兩手支撐抬起前半身，能握持玩具能出聲發(fā)笑試抓面前玩具，能玩自己的手，見(jiàn)食物表示喜悅，能較有意識(shí)的哭笑5月扶其腋下能站直，可用兩手各握一玩具能喃喃地發(fā)出單調(diào)的音節(jié)能伸手取物、辨別人聲6月能短暫獨(dú)坐，用手搖玩具能識(shí)別熟人和陌生人，能拿面前的玩具玩或握住自己的足玩7月會(huì)翻身，獨(dú)坐較久，能將玩具從一手換到另一手能發(fā)出“爸爸”“媽媽”等復(fù)音，但無(wú)意識(shí)能聽(tīng)懂自己的名字，能自己握住餅干吃8月會(huì)爬、會(huì)坐起和躺下，會(huì)扶著欄桿站起來(lái)，會(huì)拍手

22、會(huì)重復(fù)大人所發(fā)的簡(jiǎn)單音節(jié)注意觀察大人的行動(dòng)，開(kāi)始認(rèn)識(shí)物件，兩手會(huì)傳遞玩具9月試著獨(dú)站，會(huì)從抽屜中取出玩具能懂“再見(jiàn)”等較復(fù)雜語(yǔ)句見(jiàn)熟人會(huì)伸出手來(lái)要人抱10-11月能獨(dú)站片刻，扶椅或推車(chē)走幾步，能用手指拿東西開(kāi)始用單詞能模仿成人動(dòng)作，會(huì)招手“再見(jiàn)”，抱奶瓶自食12月可獨(dú)走，或彎腰拾東西，會(huì)將圓圈套在木棍上能學(xué)叫物品名詞如燈、碗，或指出自己的手、眼等或以“汪汪”“咪咪”代替狗、貓等對(duì)人事物有喜愛(ài)、憎惡之分，穿衣合作用杯喝水，能勉強(qiáng)作潦草筆劃15月走得很好，能蹲著玩，可正確地選方木塊、會(huì)疊一塊方木塊會(huì)說(shuō)出幾個(gè)詞和自己的名字能表示同意或不同意，開(kāi)始學(xué)自己吃飯，能學(xué)會(huì)正確地指出自己的身體各部分18月能爬

23、臺(tái)階，拉著玩具車(chē)走，能倒退幾步會(huì)表示大小便、懂命令，會(huì)自己進(jìn)食，會(huì)摹仿畫(huà)橫行線或園形，能堆疊方木塊或塔形，喜看圖、翻書(shū)年 齡動(dòng) 作 能粗動(dòng)作及細(xì)動(dòng)作語(yǔ) 言 能應(yīng) 人 能對(duì)人物的反應(yīng)和行為的表現(xiàn)2歲能跑，能雙腳跳，手的動(dòng)作更準(zhǔn)確，會(huì)用匙吃飯會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字的構(gòu)成的句子能完成簡(jiǎn)單動(dòng)作如拾物品，表達(dá)喜、怒、恐等，摹仿畫(huà)直線，白天可控制大小便3歲跑、跳穩(wěn),會(huì)騎三輪車(chē),會(huì)一般的洗手、洗臉，穿脫衣服，能將紙張折疊很好能背誦短歌謠，數(shù)幾個(gè)數(shù)認(rèn)識(shí)圖畫(huà)上的東西，能識(shí)別男女，自稱(chēng)“我”表現(xiàn)自尊心，有同情心，怕羞，會(huì)摹仿畫(huà)園圈，能用方木塔橋形4歲能爬梯子，會(huì)穿鞋，扣衣扣能唱歌，認(rèn)識(shí)三種顏色能分辨顏色，數(shù)10個(gè)數(shù)，知道

24、物品用途及性能，會(huì)摹仿四方形，穿脫衣服能自理5歲能單腿跳，快跑，會(huì)系鞋帶會(huì)用各種詞類(lèi)，開(kāi)始識(shí)字能數(shù)幾十個(gè)數(shù)，可作簡(jiǎn)單加減，喜獨(dú)立自主，形成性格6-7歲2第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)嬰兒期是小兒生長(zhǎng)發(fā)育最快的時(shí)期，需要攝入適量的營(yíng)養(yǎng)素，才能保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育、并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血等。但此時(shí)消化與吸收功能尚不夠完善，與攝入需要很不適應(yīng)，因此易發(fā)生腹瀉等消化系統(tǒng)疾病，并導(dǎo)致小兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙。這一時(shí)期提供母乳喂養(yǎng)與及時(shí)合理添加輔食極為重要。  一、小兒能量代射特點(diǎn)及各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量1小兒能量的需要分以下五個(gè)方面：基礎(chǔ)代謝：比成人高，按每日每公斤體重計(jì)算，1歲以內(nèi)約需230.2Kj (55KCal

25、)，12歲184.2KJ(44KCal),7歲以后與成人相近104.6125.6KJ (2530KCal)?；顒?dòng)所需：新生兒只能啼哭、吮奶，這項(xiàng)需要較少，嬰兒約為62.883.7Kj (1520KCal/kg·d),需要量隨年齡增長(zhǎng)而增加，12歲時(shí)約為125.6KJ/kg·d (30KCal/kg·d)。生長(zhǎng)所需：這一部分熱能消耗為小兒所特有。所需熱量與生長(zhǎng)速度成正比，若飲食所供給的熱量不足，生長(zhǎng)發(fā)育即會(huì)停頓或遲緩。嬰兒此項(xiàng)熱量約占總熱量之2530%。初生數(shù)月的嬰兒達(dá)167.4209.3KJ(4050KCal/kg·d)，1歲時(shí)為62.8Kj (15KC

26、al)。每增加1kg體重需要攝入1841023849KJ的能量。食物特殊動(dòng)力作用，嬰兒飲食中雖然蛋白質(zhì)所占比例較成人高，但小兒食物特殊運(yùn)力作用低，平均為占總熱量6%與成人相仿。排泄的消耗：每天攝入的食物不能完全吸收，一部分食物未經(jīng)消化吸收即排泄于體外，此項(xiàng)熱量損失不超過(guò)10%，但腹瀉時(shí)，此項(xiàng)熱量丟失大增。綜上所述，嬰兒用于維持安靜狀態(tài)所需熱量（包括基礎(chǔ)代謝與食物特殊動(dòng)力作用），約占總熱量50%，用于生長(zhǎng)發(fā)育所需熱量約占25%，用于活動(dòng)所需約占25%，按單位體表面積計(jì)算，能量需要量以嬰兒為最高。如總熱量長(zhǎng)期供給不足可致消瘦、發(fā)育遲緩、體重不增、抵抗力降低易患疾病。而總熱量長(zhǎng)期供給過(guò)多時(shí)，又可發(fā)生

27、肥胖。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，主要依據(jù)年齡、體重來(lái)估計(jì)總熱量的需要。每公斤體重每日所需熱量：新生兒第一周約為60KCal，第23周為100 KCal，第26個(gè)月約需110120 KCal。簡(jiǎn)單計(jì)算法：<1歲110 KCal/kg·d，以后每3歲減去10 KCal，至15歲時(shí)為60 KCal左右，成人為30KCal左右。2營(yíng)養(yǎng)素的需要：人體必需的營(yíng)養(yǎng)素包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等。水：水是人類(lèi)賴以生存的重要條件，小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，新陳代謝旺盛，熱量需要多，但腎臟濃縮功能差，因此所需水分相對(duì)地較多。攝入蛋白質(zhì)和無(wú)機(jī)鹽多者，水的需要量增加，牛乳中含蛋白質(zhì)及鹽類(lèi)較多，嬰

28、兒需水100150ml/kg/d，37歲90110ml，10歲7085ml，14歲時(shí)約4060ml。嬰幼兒每日攝入量少于60ml/kg，即可發(fā)生脫水癥狀。蛋白質(zhì)：由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育需要正氮平衡，故蛋白質(zhì)按體重計(jì)算需要量比成人高。嬰兒飲食中蛋白質(zhì)含量約占總熱量的15%，母乳喂養(yǎng)每日需蛋白質(zhì)2g/kg，牛乳喂養(yǎng)為每日3.5g/kg,混合喂養(yǎng)為每日3.0g/kg。脂肪：是供給能量的重要物質(zhì)，主要來(lái)源于乳類(lèi)、肉類(lèi)、植物油。嬰幼兒飲食中脂肪供給占總熱量的35%，每日約需46g/kg，6歲以上約為每日23g/kg。糖類(lèi)：是供給熱量的主要來(lái)源，其供熱量約占總熱量的50%，嬰兒每日約需1012g/kg，兒童每日

29、約需812g/kg。食物中糖類(lèi)過(guò)多發(fā)酵過(guò)盛刺激腸蠕動(dòng)可引起腹瀉。維生素：是維持正常生長(zhǎng)及生理功能所必需的營(yíng)養(yǎng)素，與酶關(guān)系密切，是構(gòu)成許多輔酶的成份。維生素種類(lèi)很多，水溶性包括維生素B1、B2、B6、C等，在烹飪過(guò)程中易損失，體內(nèi)不能貯存。脂溶性包括維生素A、D、E、K，吸收后可在體內(nèi)貯存，過(guò)量則易蓄積中毒。造成維生素缺乏的原因除膳食攝入不足外，還可因消化吸收障礙、分解破壞增強(qiáng)、生理需要量增加以及腸道細(xì)菌合成障礙引起。其中，維生素A、B1、B2、C、D、B12、葉酸等容易發(fā)生膳食中含量不足。元素：離子化元素如鈣、磷是正常凝血和神經(jīng)肌肉功能所必需。由于它們是骨骼的重要組成部分，故又稱(chēng)大元素。必需微

30、量元素具有明顯營(yíng)養(yǎng)作用及生理功能，例如銅、鐵、鋅、錳、硒、碘、鉻等。缺乏后產(chǎn)生特征性生化紊亂、病理改變及疾病。兒童易因微量元素代謝不平衡引起疾病。例如腸病性肢端皮炎是遺傳性缺鋅病，鋼發(fā)綜合征是遺傳性缺銅癥，缺碘引起克汀病，缺硒引起克山病，缺鐵引起貧血。 二、人乳（一）人乳的營(yíng)養(yǎng)成份1蛋白質(zhì)：人乳蛋白質(zhì)含量較低，1.11.3g/dl由酪蛋白和乳白蛋白組成，前者提供氨基酸和無(wú)機(jī)磷。乳白蛋白約占總蛋白的2/3，主要成份有-乳白蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶、白蛋白，富含必需氨基酸、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，在胃內(nèi)形成凝塊小，有利于消化吸收。2.碳水化合物：人乳中的乳糖含6.57.0g/dl，較牛乳中乳糖含量(4

31、.55.0g /dl)高。是生后6個(gè)月內(nèi)嬰兒熱能的主要來(lái)源。3脂肪：以細(xì)顆粒（直徑< 10m）的乳劑形態(tài)存在，其中較易吸收的油酸脂含量比牛乳多一倍，而揮發(fā)性短鏈脂酸比牛乳少7倍，長(zhǎng)鏈不飽和脂酸較多，易于消化吸收。4維生素：正常營(yíng)養(yǎng)的乳母乳汁中維生素A、E、C較高，而維生素B1、B2、B6、B12、K、葉酸含量較少，但能滿足生理需要。維生素D在人乳及牛乳中的含量均低。5礦物質(zhì)：人乳礦物質(zhì)含量約為牛乳的1/3。人乳鈣、磷含量（33：15）比牛乳（125：99）低，但鈣、磷比例適宜（人乳為2：1，牛乳為1.2：1），鈣的吸收良好，故人乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)生低鈣血癥。鐵在人乳和牛乳中含量均低，但人乳中

32、鐵的吸收率明顯高于牛乳。但如不及時(shí)添加輔食和補(bǔ)充含鐵食品，仍易出現(xiàn)缺鐵性貧血。人乳鋅含量比牛乳低（人乳0.173.02mg/L，牛乳1.76.6mg/L）但其生物利用率高，因人乳中存在一種小分子量的配位體（ligand）與鋅結(jié)合，可促使鋅的吸收，而牛乳中的鋅與大分子量的蛋白質(zhì)相結(jié)合，吸收困難。（二）人乳的免疫成分大量研究證明，人乳含有多種抗細(xì)菌、病毒和真菌感染的物質(zhì)，對(duì)預(yù)防新生兒和嬰兒感染有重要意義。1體液免疫成分：人乳中含有IgG、IgA和IgM，以初乳（產(chǎn)后24天內(nèi)的乳汁）中濃度最高，其中分泌型IgA（s IgA）是所有外分泌液中含量最高者，隨泌乳期延長(zhǎng)，IgG和IgM含量顯著下降。s I

33、gA在成熟乳（產(chǎn)后29月的乳汁）中的含量也有明顯下降，但由于成熟乳的泌乳量增加，嬰兒攝入s IgA的總量并無(wú)明顯減少。此外，人乳中尚含有多種抗體，主要成份為IgA。這些抗體分布在嬰兒的咽部、鼻咽部和胃腸道局部粘膜表面，中和毒素、凝集病原體，以防浸入人體。乳鐵蛋白在人乳中含量豐富，明顯高于牛乳，能與細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合乳汁中的元素鐵，阻礙細(xì)菌的代謝和分裂繁殖，而達(dá)抑菌效果，在預(yù)防新生兒和嬰兒腸道感染中起重要作用。2細(xì)胞成份：人乳中含大量免疫活性細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。具有吞噬和殺滅葡萄球菌、致病性大腸桿菌和酵母菌的能力，能合成C3、C4、溶菌酶和乳鐵蛋白，在預(yù)防疾病方面有重要意義。3其

34、他因子：雙歧因子在人乳中含量高而穩(wěn)定，可促進(jìn)腸道內(nèi)乳酸桿菌生長(zhǎng)，從而抑制大腸桿菌、痢疾桿菌的生長(zhǎng)繁殖。人乳中溶菌酶較牛乳中高300倍，能水解細(xì)菌細(xì)胞膜上的粘多糖，溶解其細(xì)胞膜而殺傷細(xì)菌。初乳中的C3、C4經(jīng)活化后具調(diào)理性的趨化性，可溶解破壞與特異性抗體結(jié)合的細(xì)菌。（三）人乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1人乳營(yíng)養(yǎng)豐富、熱量高、營(yíng)養(yǎng)素比例適合小兒消化能力與需要，尤其最初46月最為適宜，在此時(shí)期單獨(dú)母乳喂養(yǎng)即可滿足營(yíng)養(yǎng)需要。2人乳含豐富的免疫成分，有抗感染作用，此點(diǎn)是牛乳無(wú)法相比的。3人乳為直接喂哺，無(wú)感染變質(zhì)的可能，且方便經(jīng)濟(jì)，乳量隨小兒生長(zhǎng)而增加。4喂哺母乳可增進(jìn)母子感情，并可密切觀察小兒微細(xì)變化。5母親產(chǎn)后即

35、哺乳，有助于子宮收縮促其早日恢復(fù)，推遲月經(jīng)復(fù)潮，有利于計(jì)劃生育。（四）哺乳方法和影響乳汁分泌及成分的因素1哺乳方法開(kāi)奶時(shí)間：產(chǎn)后應(yīng)盡早開(kāi)始哺喂母乳，如母子情況良好，可在產(chǎn)后12小時(shí)開(kāi)始吸吮母親乳頭，以促進(jìn)乳汁的分泌和排出。生后數(shù)日內(nèi)乳汁分泌少，可適當(dāng)加喂糖水。喂乳次數(shù)：可根據(jù)嬰兒饑飽和吸吮情況掌握，不宜嚴(yán)格規(guī)定間隔時(shí)間及次數(shù)。有利于通過(guò)吸吮刺激催乳素及催產(chǎn)素的分泌，以促進(jìn)泌乳及產(chǎn)乳反射的建立。喂乳時(shí)間和方法：出生23天，每次每側(cè)乳房喂24分鐘，以后延長(zhǎng)至10分鐘左右，一般最初5分鐘內(nèi)已吸出大半乳量，10分鐘后乳汁幾乎吸空，故每次最長(zhǎng)喂乳時(shí)間不超過(guò)1520分鐘。喂哺時(shí)，應(yīng)抱起嬰兒呈半坐姿勢(shì)躺在母

36、親懷里，保持呼吸道通暢。哺乳后應(yīng)將嬰兒抱起，頭放在母親肩上，輕輕拍背，使胃內(nèi)空氣排出，以防止吐奶。影響乳汁分泌及成分的因素1人乳分泌是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，包括多種內(nèi)分泌的參與和影響。妊娠期由于胎盤(pán)雌激素、孕激素的產(chǎn)生。促進(jìn)乳腺進(jìn)一步發(fā)育，血中催乳素濃度超過(guò)正常時(shí)的1020倍以上，由于雌、孕激素與催乳素競(jìng)爭(zhēng)同乳腺受體結(jié)合，此時(shí)催乳素濃度雖高，但不泌乳。分娩后，胎盤(pán)脫離母體，雌、孕激素水平下降，只有催乳素與乳腺腺泡上皮受體結(jié)合而開(kāi)始泌乳。嬰兒吸吮乳頭和乳暈的刺激使垂體分泌催乳素，隨之引起乳腺肌上皮細(xì)胞收縮，將腺泡中的乳汁擠入導(dǎo)管，迅速達(dá)到乳頭而射出。在嬰兒開(kāi)始吸吮后的3045秒內(nèi)，突然雙側(cè)乳房射出

37、乳汁，稱(chēng)為射乳反射，可使嬰兒在短時(shí)間內(nèi)獲得大量乳汁。母血中催乳素的濃度和嬰兒吸吮的強(qiáng)度和頻繁度有關(guān)。吸吮次數(shù)愈多，愈有力，乳腺排空愈好，可使催乳素血液度增加，而促進(jìn)乳汁的合成和分泌。如果沒(méi)有催乳素引起的射乳反射，乳汁不能大量排出，乳腺排空不好，乳量即明顯下降。2影響乳汁分泌及成分的因素：乳母膳食均衡、營(yíng)養(yǎng)充足，所分泌的乳量及成分的差異不大，一般能保證嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需要。但乳母飲食量少或營(yíng)養(yǎng)較差，總泌乳量常常減少，實(shí)際也影響了嬰兒對(duì)蛋白質(zhì)和其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量。因此，乳母在哺乳期應(yīng)保持充足的營(yíng)養(yǎng)，以保證充足的泌乳量。焦慮、憤怒、抑郁、疲勞、怕痛等都可減少或抑制催乳素分泌，阻止射乳反射的建立，使泌乳量

38、減少。此外，乳母飲酒、疾病、懷孕等均影響泌乳。 三、人工喂養(yǎng)、斷乳及輔助食品的添加（一）人工喂養(yǎng)的對(duì)象：母親沒(méi)有乳汁分泌；乳母患有較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如心、肺、腎臟病、內(nèi)分泌病，或患有慢性傳染病如肝炎、肺結(jié)核等，均不宜哺喂嬰兒；嬰兒患有苯丙酮尿病、半乳糖血癥等遺傳代謝病，不適于母乳喂養(yǎng)。（二）人工喂養(yǎng)的選擇與喂養(yǎng)技術(shù)1鮮牛奶為最常用人工喂養(yǎng)的乳品，其與人乳的區(qū)別點(diǎn)為：牛乳中含蛋白質(zhì)為3.3%，較人乳高但以酪蛋白為主。酪蛋白遇胃酸后容易凝結(jié)成堅(jiān)韌的乳塊，不易消化，因而食用前應(yīng)采取加水稀釋?zhuān)訜嶂蠓谢蚣铀嵋允鼓龎K變小變軟；牛乳中不飽和脂酸較人乳少，脂肪球大不易消化；牛乳中各種礦物質(zhì)濃度均

39、高于人乳，需要加水稀釋?zhuān)越档蜐B透壓負(fù)荷；人乳中所含的免疫成分及酶等成分在牛乳中含量極少無(wú)法彌補(bǔ)。2鮮牛乳的調(diào)制：嬰兒的需熱量為每日418460KJ/kg，需水量為每日150ml/kg，每日1000ml牛乳含熱量2761KJ，含蛋白質(zhì)33g，加糖5%，故5%糖牛乳100ml含熱量為360KJ。舉例：4個(gè)月嬰兒體重6公斤每日需熱量為6×460KJ=2760KJ每日需5%糖牛乳量為100：360=X：2760X=100×2760/360=767ml(約750ml左右）每日需糖量為750×5%=37.5g每日需水量為150×6-750=150ml，可加入牛乳中

40、或另以米湯、水、果汁補(bǔ)充。3喂養(yǎng)技術(shù)：最好選用大口玻璃奶瓶，易于清洗，便于煮沸消毒；將每日小兒所需之牛乳、蔗糖及應(yīng)加入水的總量，一并加熱，直至煮沸；喂哺時(shí)嬰兒半臥位于母親懷中，奶瓶前端充滿乳汁，以免小兒吸入過(guò)多空氣。喂完后拍背幾分鐘，排出空氣以防止吐奶；以34小時(shí)一次為宜，但由于嬰兒食量個(gè)體差異很大，很難統(tǒng)一。（三）混合喂養(yǎng)與斷奶：1人乳不足需同時(shí)添加牛乳者稱(chēng)為混合喂養(yǎng)。添加量和方法取于嬰兒的需要量及人乳缺乏的程度?？捎谙挛缁虬砟溉槿狈r(shí)，喂以牛乳。也可在每次喂哺人乳后加喂一定量的牛乳，這樣哺乳次數(shù)并未減少，仍能保持按時(shí)刺激乳房以維持乳汁分泌。2嬰兒生后頭6個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育迅速，母乳喂養(yǎng)是最理想的。但6個(gè)月以后單純?nèi)巳橐巡荒軡M足小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，而且小兒常因眷戀母乳而拒絕其他食品，出現(xiàn)食欲缺乏或食欲異常，常有體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良或貧血等。因此人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)在適當(dāng)時(shí)期斷奶。斷奶應(yīng)逐漸進(jìn)行，在正常添加輔助食品的條件下，812個(gè)月為斷奶