心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠與分娩的臨床處理

1、心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠與分娩的臨床處理劉泉利 蔡明 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 河南 洛陽471000【摘要】目的分析探討心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠與分娩的臨床表現(xiàn)與 處理方法方法 對3 2例心臟瓣膜置換術(shù)后患者妊娠及分娩的臨床資料進(jìn)行回 顧性分析.結(jié)果2例死亡,1例死于心功能衰竭例死于腦梗塞.3例自發(fā)流產(chǎn)， 3例人工流產(chǎn),2 4例妊娠3 7-4 1周牛產(chǎn)：2 2例剖宮產(chǎn),2例自然分娩.結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)后心功能m級可安全度過孕產(chǎn)期涪ij宮產(chǎn)是比較安全的分娩方 式;妊娠期釆用小劑量華法令抗凝治療是安全的.【關(guān)鍵詞】心臟瓣膜置換術(shù)；妊娠;分娩 treatmentofpregnancyanddel

2、iveryaftercardiacvaluereplacementlabstract objectivetoan alysetheexpressiona ndtreatme ntofpreg nancya nddeliveryaftercardiacvaluereplac ement. methods analyzingretrospectivelytheclincaldataofpregnancyanddeliveryin3 2 patientsaftercardiacvalvereplacement. results 2 casesdiedthat 1casei nheartfailure

3、and 1 casei ncerebrali nfarcgti on. 3 caseshadspontaneousabortionand 3 caseshadinducedabortion. 2 4casesaccomplishedpregnancyanddeliverysafely, 2 2 caseswerebycaesarea nsectionand 2 caseswerebyvagi naldelivery. con elusions mostpatie ntswithltolldegreeofheartfu nction couldgetthroughpregra ncyanddel

4、iverysa felyaftercardiacvaluereplac【ekmeyenwto;rcdase】sarea nsectionisarelativelysafeapproachofdelivery;smalldoseofwarfarinforanticoagula tionissafeduri nggestatio n. cardiacvaluereplaceme nt;pregna ncy;delivery 【中 圖分 類號】r7 1 4 . 4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】1 008 631 5 ( 2 0 1 5 ) 1 2 - 0 1 2 6 - 0 1心臟瓣膜置換術(shù)后患者的妊

5、娠與分娩是一個(gè)長期以來未能得到妥善解決的 臨床問題為探討心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠與分娩的危險(xiǎn)因素和處理方法,2 0 0 4 年1月2 0 1 4年4月我們觀察了 3 2例心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠及分娩，現(xiàn)報(bào) 告分析如下：1資料與方法11-般資料 本組3 2例患者，年齡2 2-3 7歲.二尖瓣置換術(shù)后2 3例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后7例,二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2例其中2例二尖瓣置 換進(jìn)口生物瓣膜，其余病例置換機(jī)械瓣膜,國產(chǎn)、進(jìn)口型號不等.瓣膜置換至妊娠間 隔1. 76 . 5年”平均3 . 7 5 ± 2 . 8 6年患者及家屬妊娠前均已反 復(fù)告知使用華發(fā)令、肝素、低分子肝素抗凝對母嬰

6、的風(fēng)險(xiǎn)整個(gè)妊娠期選擇應(yīng)用 華發(fā)令抗凝2 9例、肝素2例、低分子肝素1例患者一般資料見表.12 處理方法妊娠期均列為高危妊娠，定期進(jìn)行心臟科和婦產(chǎn)科檢查, 監(jiān)測心臟功能、血凝指標(biāo)及瓣膜情況跟據(jù)病情對癥治療華發(fā)令抗凝者每日量 2. 04保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)在一淀范圍內(nèi)，二尖瓣置換術(shù)后18 22，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后16 20，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后18 - 22 肝素抗凝者每次5 0-6 olu/kg,每日3次，維持激活全血凝固時(shí)間(act) 2 0 0 - 2 5 0 s,低分子肝素抗凝者每次6 0 0 0 u,每日2次，不監(jiān)測血凝指標(biāo). 預(yù)產(chǎn)期2周前住院待產(chǎn)，重癥患者隨時(shí)住院治療華發(fā)令抗

7、凝者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前 2 3 d停用華法令，改用肝素，術(shù)前8 1 2 h停用肝素，術(shù)后2 4 h恢復(fù)服用華法 令行急診剖宮產(chǎn)術(shù)前靜脈注射維生素k 1，復(fù)查inr正?；蚪咏：笫中g(shù)，術(shù)后 2 4 h恢復(fù)使用華法令肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前8-1 2h 停用，術(shù)后2 4 h改為服用華法令擇期剖宮產(chǎn)分娩吋出血量2 1 0 - 2 6 0 ml,急 診剖宮產(chǎn)分娩時(shí)出血量2 4 0 - 3 0 0 ml.如果心功能持續(xù)下降，不能承受繼續(xù)妊 娠時(shí)，應(yīng)果斷終止，行人工流產(chǎn)前2 3 d停服停用華法令，檢查inr正?；蚪咏?常后手術(shù)，術(shù)后2 4 h恢復(fù)使用華法令.2結(jié)果21孕婦結(jié)果 2例死亡

8、：1例二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后、華發(fā)令抗 凝者于妊娠3 1周發(fā)生重度心功能衰竭、急性肺水腫，搶救無效死亡;1例二尖瓣 置換術(shù)后、肝素抗凝者于妊娠3 1周發(fā)生大面積腦梗塞、昏迷,搶救無效死亡3 例自發(fā)流產(chǎn):原因未明，其中2例于妊娠早期，1例于妊娠中期.3例人工流產(chǎn):2 例由于心功能進(jìn)行性下降,1例由于可疑胎兒發(fā)育不良,均于妊娠中期2 4例妊 娠3 7 4 1周生產(chǎn):2 2例行剖宮產(chǎn)貞中1 9例擇期剖宮產(chǎn)、3例急診剖宮產(chǎn); 2例自然分娩,母嬰均健康.22 胎兒結(jié)果 2 4例新生兒出生體質(zhì)量2750-3570 gz均給予 人工喂養(yǎng)，隨訪1、3、1 2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯異常.3 討論心臟瓣膜置換術(shù)后 妊

9、娠和分娩是高危過程決定妊娠前首先應(yīng)該準(zhǔn)確評估心臟功能，妊娠增加母體心 臟負(fù)荷，血容量隨時(shí)間增加而逐漸擴(kuò)大，尤其后期血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生急劇變化，可 導(dǎo)致心功能不良患者心臟負(fù)荷突然加大發(fā)生心力衰竭普遍認(rèn)為心功能iii級和iv 級是妊娠禁忌，圍產(chǎn)期病死率明顯增高1 妊娠前心功能i級表明心臟儲備能力 可承受妊娠負(fù)擔(dān),分娩前心功能i級提示能承受分娩而不致發(fā)生心力衰竭心功能 ii級者能否妊娠和分娩仍有爭議心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在術(shù)后15 年以上，抗凝治療效果穩(wěn)定，心功能維持在111級,年齡最好小于3 0歲心臟瓣膜置 換術(shù)后1年內(nèi)心功能仍處于改善之中，早于這個(gè)時(shí)期懷孕較易損害心功能本組患 者瓣膜置換至

10、妊娠間隔1765年”平均3 . 7 5 ± 28 6年.妊娠 后均應(yīng)列為高危妊娠，密切觀察心功能及瓣膜功能，定期復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖. 跟據(jù)病情對癥治療，必要時(shí)給予強(qiáng)心、利尿藥以改善心功能預(yù)產(chǎn)期2周前住院待 產(chǎn)，重癥患者隨時(shí)住院治療如果心功能持續(xù)下降,不能承受繼續(xù)妊娠時(shí)，應(yīng)果斷終 止妊娠，最好在妊娠3個(gè)月以前完成中止妊娠手術(shù)較為簡易，對患者損害較小.心 臟瓣膜置換術(shù)后妊娠，由于機(jī)械瓣膜的存在、母體血液的高凝狀態(tài)和抗凝藥的使 用，使孕婦發(fā)生血栓和出血的危險(xiǎn)均增加5 迄今仍無絕對安全的抗凝方法肝素 分子量大，不易通過胎盤,不影響胎兒凝血功能但是肝素對于孕婦來說是不安全 的，

11、皮下注射不能有效地預(yù)防血栓形成,靜脈注射難以監(jiān)控血藥濃度，較易發(fā)生出 血,可能發(fā)生過敏長期使用非常不便，還會引起血小板減少、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥. 由于未知原因，肝素抗凝實(shí)際上并非對胎兒沒有影響低分子肝素導(dǎo)致的血小板減 少、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥較肝素明顯降低，妊娠期可安全替代肝素持續(xù)至分娩主要 問題是價(jià)格較為昂貴，臨床效果也非文獻(xiàn)所描述的那么安全4 華法令可以通過 胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和致畸等危險(xiǎn)3 .華發(fā)令的胎兒不良反應(yīng) 有劑量依賴性，當(dāng)華法令每日量超過5 mg時(shí)；妊娠并發(fā)癥顯著增加.本組患者妊娠 期間華發(fā)令抗凝者每日量2. 045 mg.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療必須根 據(jù)對母嬰的利弊

12、評價(jià)而定，抗凝藥的調(diào)整以選擇最小而又足夠劑量為原則不建議 選擇肝素，應(yīng)向患者及家屬說明肝素對孕婦是不安全的，血栓和出血危險(xiǎn)會明顯增 加，這些危險(xiǎn)也將危害胎兒,絕不能因?yàn)橐紤]胎兒的危險(xiǎn)而使用肝素歐洲心臟 病學(xué)會瓣膜病工作組已經(jīng)得岀結(jié)論2 :置換機(jī)械瓣膜患者妊娠期長期使用肝素 既無效又不安全，可導(dǎo)致孕婦和胎兒發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)增加并且妊娠早期使 用肝素患者胎兒流失率與整個(gè)妊娠期都使用華發(fā)令患者胎兒流失率相似可建議 選擇華法令,我國孕婦妊娠期服用劑量小于國外文獻(xiàn)記載劑量，妊娠期間服用小劑 量華法令(v 5 mg/d)的抗凝治療相對安全和方便，胎兒致畸率較低6 .生物瓣膜 的應(yīng)用可很大程度上避免抗

13、凝帶來的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)短期抗凝后，不必長期 抗凝但是術(shù)后若為房顫心律、左心房巨大者，仍應(yīng)常規(guī)終身抗凝，從而獲益較小.生物瓣膜主要問題是結(jié)構(gòu)退行性改變，這種改變與時(shí)間并無簡單線性關(guān)系,而是在 植入5 6年后進(jìn)行性惡化,低齡患者進(jìn)展較顯著，妊娠和分娩似乎可能加速這一 過程.心臟瓣膜置換術(shù)后分娩方式建議選擇剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)便于華法令和肝 素的交替使用，利于控制術(shù)中出血及產(chǎn)后出血,自然分娩則兩種抗凝藥的交替吋機(jī) 不好掌握;剖宮產(chǎn)對血流動(dòng)力學(xué)影響較小,陰道分娩則血流動(dòng)力學(xué)變化較大，每次 宮縮心排血量增加明顯,心臟負(fù)荷加大，易誘發(fā)心力衰竭，產(chǎn)程延長容易引發(fā)多種 并發(fā)癥僅對于初次生產(chǎn)為順產(chǎn)、心功能i級

14、的經(jīng)產(chǎn)婦,可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試行順產(chǎn). 本組患者預(yù)產(chǎn)期2周前住院待產(chǎn)，華發(fā)令抗凝者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前2 3 d停用華 法令，改用肝素，術(shù)前8-1 2 h停用肝素，術(shù)后2 4 h恢復(fù)服用華法令.行急診剖宮 產(chǎn)術(shù)前靜脈注射維生素k 1，復(fù)查inr正?；蚪咏：笫中g(shù)，術(shù)后2 4 h恢復(fù)使用 華法令肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前8-1 2h停用，術(shù)后2 4 h改為服用華法令.擇期、急診剖宮產(chǎn)與普通剖宮產(chǎn)出血量比較均未見明顯增多. 心臟瓣膜置換術(shù)后哺乳方式建議選擇人工喂養(yǎng)雖然華法令在乳汁中呈非活性代 謝衍生物，而且有文獻(xiàn)認(rèn)為華法令對嬰兒是安全的但為了避免其可能存在的潛在 危險(xiǎn),母乳喂養(yǎng)要嚴(yán)密觀察

15、，防止岀血事實(shí)上本組沒有觀察到母乳喂養(yǎng)病例.參考 文獻(xiàn)1 sawhney h,aggarwaln,suriv,eta1 maternalandperinataloutcomein rheumaticheartdiseasejl ntjgynecolobstet,2 0 0 3,8 0:9 一142 gohlke-barwolfc,acarj,oakleycm,etal. guidelineforpreventionofthromboembolicevontsinv alvularheartdiseasej eurheartj 1 995；1 6:1 32 0 1 330 3 jilmab,ka

16、maths丄ipgy antithrombotictherapyinspecialcircumslanccs l pregnancyandcancerj. bmj? 2003,326:37 40.4alexanderdmakatsariavictoriaoeta 1 useofthelowmolecular weighth(eparinnadroparinduringpregnancy. areview curtmedrcsopin, 2 0 0 3,1 9 1 ): 4 1 2 .5 jeffreys?ginsbery,weeshianchan,eta1 anticoagulationofpregnantwomen withmechanicalheartvalves archlntem med,2 0 0 3,1 6