2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范

1、靜脈治療護理技術操作規(guī)范1、范圍 本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求。 本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)護人員。2、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 僅注日期的版本適用于 本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范3、術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1靜脈治療 infusion therapy將各種藥物 （包括血液制品） 以及血液， 通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法， 包括靜脈注射、 靜脈輸液和

2、靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周 靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置等。3.2中心靜脈導管 central venous catheter 經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。3.3經外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 經上肢貴要靜脈、 肘正中靜脈、 頭靜脈、 肱靜脈， 頸外靜脈 （新生兒還可通過下肢大隱靜脈、 頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。3.4輸液港 implantable

3、 venous access port 完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射 座。3.5無菌技術 aseptic technique在執(zhí)行醫(yī)療、 護理操作過程中， 防止一切微生物侵入機體， 保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污 染的技術。3.6導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性； 或者從導

4、管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、 相同藥敏結果的致病菌。3.7藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.8藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.9藥物外溢 spill of drug 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。4、縮略語下列縮略語適用于本文件。CVC 中心靜脈導管(centralvenous catheter )PICC：經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentral c

5、atheter )PN 腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition)PORT 輸液港(implantablevenous access port )PVC: 外周靜脈導管 (peripheral venous catheter)5、基本要求5.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。5.2 實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行 靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓。5.3PICC 置管操作應由經過 PICC 專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5 年及以上臨床工作經驗的操作者完成。5.4應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。6

6、、操作程序6.1 基本原則6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上方式的身份識別，詢問過敏史。6.1.2穿刺針、導管、注射器、輸液(血)器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次 性使用的醫(yī)療器具不應重復使用。6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。6.1.4靜脈注射、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。6.1.5操作前后應執(zhí)行 WS/T 313 規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。6.1.6置入 PVC 時宜使用清潔手套，置入PICC 時宜遵守最大無菌屏障原則。6.1.7PICC 穿刺以及 PICC、CVC PORT 維護

7、時，宜使用專用護理包。6.1.8穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡V2 個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于 0.5%的碘伏或 2%碘酊溶液和 75 %酒精。6.1.9 消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然 干燥后方可穿刺。6.1.10置管部位不應接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。6.2操作前評估6.2.1 評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑 和靜脈治療工具。6.2.2 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短 的導管。6.2

8、.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥， 腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼 針。6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療， 不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2.5PICC 宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注 射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外） 。6.2.6CVC 可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造 影劑（耐高壓導管除外） 。6.2.7PORT 可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除 外）。6.3 穿刺6.3.1PVC 穿 刺6.3.1.1包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外

9、周靜脈留置針穿刺。6.3.1.2PVC 穿刺應按以下步驟進行：a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項；b）選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；c）穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；d）如為外周靜脈留置針則固定針芯， 送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；c）選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。6.3.1.3PVC 穿刺時應注意以下事項：a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜 脈；b) 成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；c) 小兒不宜首選頭皮靜脈；d) 接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行

10、穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；e) 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應125px，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應200px，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；f)應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。6.3.2PICC 穿刺6.3.2.1PICC 穿刺按以下步驟進行：a) 核對確認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告；b) 確認已簽署置管知情同意書；c) 取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成4590,對患者需要配合的動作進行指導；d) 以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑20,鋪巾，建立最大化無菌屏障；e) 用生理鹽水預沖導管，檢

11、查導管完整性；f)在穿刺點上方扎止血帶, 按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉, 實施靜脈穿刺, 見回血后降低 角度進針少許,固定針芯,送入外套管,退出針芯,將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；g) 抽回血, 確認導管位于靜脈內, 沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管, 敷料外 應注明日期、操作者簽名；h) 通過 X 線片確定導管尖端位置；i)應記錄穿刺靜脈、 穿刺日期、 導管刻度、導管尖端位置等, 測量雙側上臂臂圍并與置管前 對照。6.322PICC 穿刺時應注意以下事項：a) 接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管 , 患有上腔靜脈壓

12、迫綜合癥的患者不宜進行置管；b) 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c) 有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。6.4 應用6.4.1靜脈注射6.4.1.1應根據藥物及病情選擇適當推注速度。6.4.1.2注射過程中 , 應注意患者的用藥反應。6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內。6.4.2靜脈輸液6.4.2.1應根據藥物及病情調節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視， 觀察患者有無輸液反應， 穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、 滲出等表現(xiàn)。6.4.2

13、.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內。6.4.3PN6.4.3.1宜由經培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內進行配制。643.2配好的 PN 標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日 期和時間。6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在 24 小時內輸注完畢。643.4 如需存放，應置于 4C冰箱內，并應復溫后再輸注。6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。643.8 在輸注的 PN 中不應添加任何藥物。643.9應注意

14、觀察患者對 PN 的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。6.4.4密閉式輸血6.4.4.1輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史。6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。6.4.4.3輸血起始速度宜慢， 應觀察 15 分鐘無不適后再根據患者病情、 年齡及輸注血液制 品的成分調節(jié)滴速。6.4.4.4血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后 30 分鐘內輸注， 1 個單位的全血或 成分血應在 4 小時內輸完。6.4.4.6輸血過程中應對患者進行檢測。6.4.4.7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存 24 小時。6.5 靜

15、脈導管的維護6.5.1沖管及封管6.5.1.1經 PVC 輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經PICC、 CVC、PORT6.5.2敷料勺更換6.5.2.1應每日觀察穿刺點及周圍皮膚勺完整性。6.5.2.2 無菌透明敷料應至少每 7 天更換一次，無菌紗布敷料應至少每 2 天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、 滲血時應及時更換敷料； 穿刺部位的敷料發(fā)生松動、 污染等完整性受損時 應立即更換。6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.6.1輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。6.6.3輸注的兩種不同藥物間有

16、配伍禁忌，在前一種藥物輸注結束后，應沖洗或更換輸液 器，并沖洗導管，再接下一種藥物繼續(xù)輸注。6.6.4使用輸血器時， 輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道； 連續(xù)輸入不同供血者的血 液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液 附加裝置的使用。6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.7經輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接口 （或接頭）輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。6.5.1.2PICC、CVG PO

17、RT 勺沖管和封管應使用6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，確定導管勺通暢性，不應強行沖洗導管。6.5.1.4輸液完畢應用導管容積加延長管容積6.5.1.56.5.1.66.5.1.76.5.1.810ml 及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。 如果遇到阻力或者抽吸無回血， 應進一步2 倍勺生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：PORT 可用 100U/ml , PICC 及 CVC 可用 010u/ml。連接 PORT 寸應使用專用的無損傷針穿刺， 持續(xù)輸液時無損傷針應每 7 天更換一次。PORT 在治療間歇期應至少每 4 周維護一次。PICC 導管在治療間歇期間應至少每周

18、維護一次。的橫切面及外圍。6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.7.1輸液器應每 24 小時更換 1 次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜 4 小時更換一次。6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換， 在不使用時應保持密閉狀態(tài)， 其中任何一部分 的完整性受損時都應及時更換。6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORW 加的肝素帽或無針接頭應至少每7 天更換 1 次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。6.8 導管的拔除6.8.1外周靜脈留置針應

19、72h96h 更換一次。6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進 行評估，盡早拔除。6.8.3PICC 留置時間不宜超過 1 年或遵照產品使用說明書。6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC CVC PORT 還應保持穿刺點 24h 密閉。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則7.1靜脈炎7.1.1應拔除 PVC 可暫時保留 PICC;及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.1.2將患肢抬高、制動，避免受壓；必要時，應停止在患肢靜脈輸液。7.1.3應觀察局部及全身情況的變化并記錄。7.2 藥物滲出與藥物外滲7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時

20、通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、 溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況 并記錄。7.3 導管相關性靜脈血栓形成7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即 通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功 能活動情況。7.4 導管堵塞7.4.1靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。7.4.2確認導管堵塞時，PVC 應立即拔除，PICC、CVC PORT 應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。7.5導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC 暫時保留 PICC、CVC PORT 遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。7.6輸液反應7.6.1