副腫瘤綜合征多媒體

1、副腫瘤綜合征副腫瘤綜合征 2一一 定義定義 副 腫 瘤 綜 合 征 （副 腫 瘤 綜 合 征 （ p a r a n e o p l a s t i c syndromes, PNS）是原發(fā)性惡性腫瘤（多為）是原發(fā)性惡性腫瘤（多為肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和/或或骨骼肌遠(yuǎn)隔效應(yīng)（骨骼肌遠(yuǎn)隔效應(yīng)（remote effect）所引起的一）所引起的一組臨床癥狀群，它可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉組臨床癥狀群，它可以僅累及單一神經(jīng)或肌肉而出現(xiàn)單一性臨床表現(xiàn)，也可以廣泛累及中樞、而出現(xiàn)單一性臨床表現(xiàn)，也可以廣泛累及中樞、周?chē)窠?jīng)或肌肉而表現(xiàn)多重臨床表現(xiàn)。周?chē)窠?jīng)或肌

2、肉而表現(xiàn)多重臨床表現(xiàn)。3二二 分類(lèi)分類(lèi)累及部位分為累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及周?chē)窠?jīng)神經(jīng)肌肉接頭及肌肉4三三 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 1NPS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。 2近來(lái)研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān)。近來(lái)研究認(rèn)為此病與自身免疫有關(guān)?？贵w介導(dǎo)學(xué)說(shuō)抗體介導(dǎo)學(xué)說(shuō) Furenaux等于等于1990年報(bào)道年報(bào)道87%的的NPS病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性神經(jīng)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性神經(jīng)元抗核抗體（元抗核抗體（Hu抗體）合成。這是由于腫瘤抗體）合成。這是由于腫瘤細(xì)胞作為始動(dòng)抗原，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性細(xì)胞作為始動(dòng)抗原，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生高度特異性的的Hu抗體參與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)。抗體

3、參與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)。5三三 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞免疫機(jī)制細(xì)胞免疫機(jī)制 患者的腫瘤組織和患者的腫瘤組織和CNS病理切片可發(fā)現(xiàn)，血管周?chē)±砬衅砂l(fā)現(xiàn)，血管周?chē)鶦D4+T細(xì)胞細(xì)胞和和CD19/20+B細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，細(xì)胞間質(zhì)中中CD8+T細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞浸細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)。潤(rùn)。6三三 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)的后受損的神經(jīng)系統(tǒng)部位最常見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)的后根神經(jīng)節(jié)，同時(shí)也可導(dǎo)致大腦、小腦、腦干、根神經(jīng)節(jié)，同時(shí)也可導(dǎo)致大腦、小腦、腦干、邊緣葉、脊髓及神經(jīng)肌肉接觸點(diǎn)，其遠(yuǎn)隔效邊緣葉、脊髓及神經(jīng)肌肉接觸點(diǎn)，其遠(yuǎn)隔

4、效應(yīng)是十分廣泛的。應(yīng)是十分廣泛的。 3還有人認(rèn)為惡性腫瘤常引起自身還有人認(rèn)為惡性腫瘤常引起自身免疫機(jī)制低下而繼發(fā)慢病毒感染，導(dǎo)致免疫機(jī)制低下而繼發(fā)慢病毒感染，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多灶性白質(zhì)腦病神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多灶性白質(zhì)腦病(乳多乳多空病毒引起的亞急性脫髓鞘腦?。??？詹《疽鸬膩喖毙悦撍枨誓X?。?。 4引起高血鈣、低血糖、低血鈉和引起高血鈣、低血糖、低血鈉和抗利尿激素增加，影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝抗利尿激素增加，影響神經(jīng)系統(tǒng)的代謝和營(yíng)養(yǎng)障礙。和營(yíng)養(yǎng)障礙。8四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)9（一）進(jìn)行性（一）進(jìn)行性/亞急性小腦變性亞急性小腦變性 1在在NPS中比較多見(jiàn)。原發(fā)腫瘤以肺癌、卵中比較多見(jiàn)。原發(fā)腫瘤以肺癌

5、、卵巢癌居多，乳腺癌、宮頸癌次之。巢癌居多，乳腺癌、宮頸癌次之。 2病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性，浦病理改變以小腦皮質(zhì)發(fā)生彌漫性變性，浦肯野細(xì)胞大量脫失及血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)肯野細(xì)胞大量脫失及血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)為特征。為特征。10（一）進(jìn)行性（一）進(jìn)行性/亞急性小腦變性亞急性小腦變性 3. 腦脊液多數(shù)正常，部分病人腦脊液蛋白腦脊液多數(shù)正常，部分病人腦脊液蛋白和淋巴細(xì)胞可增高，顱壓一般正常。和淋巴細(xì)胞可增高，顱壓一般正常。 4. 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Yo抗體（抗體（特異性抗蒲特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體肯野細(xì)胞抗體）和抗和抗-Hu抗體陽(yáng)性?？贵w陽(yáng)性。 5 .頭部頭部CT或或MRI晚

6、期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。晚期可發(fā)現(xiàn)小腦萎縮。 11（一）進(jìn)行性（一）進(jìn)行性/亞急性小腦變性亞急性小腦變性6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性亞急性起病，軀干、肢體共濟(jì)失調(diào)，急性亞急性起病，軀干、肢體共濟(jì)失調(diào)，動(dòng)作笨拙，構(gòu)音障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。可動(dòng)作笨拙，構(gòu)音障礙，眼球運(yùn)動(dòng)障礙等?？砂橛绣F體束征及精神異常、認(rèn)知障礙等大腦伴有錐體束征及精神異常、認(rèn)知障礙等大腦受損的表現(xiàn)。受損的表現(xiàn)。12（二）腦病和腦干腦病（二）腦病和腦干腦病1腦?。耗X?。?臨床表現(xiàn)：常呈亞急性起病，逐漸進(jìn)展。臨床表現(xiàn)：常呈亞急性起病，逐漸進(jìn)展。臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功臨床癥狀具有特征性的癡呆和明顯的記憶功能障礙，特別是近事記憶障礙

7、，常伴有精神能障礙，特別是近事記憶障礙，常伴有精神癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、言語(yǔ)障礙等。癥狀、癲癇發(fā)作、肌陣攣、言語(yǔ)障礙等。13腦病腦病 病理改變：可見(jiàn)大腦半球內(nèi)廣泛的神病理改變：可見(jiàn)大腦半球內(nèi)廣泛的神經(jīng)細(xì)胞脫失，伴有血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，經(jīng)細(xì)胞脫失，伴有血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯。以顳葉內(nèi)側(cè)及丘腦明顯。 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽(yáng)性?？贵w陽(yáng)性。14腦病腦病 腦脊液：可見(jiàn)免疫球蛋白和白細(xì)胞輕度增高。腦脊液：可見(jiàn)免疫球蛋白和白細(xì)胞輕度增高。 腦電圖：可有異常改變。腦電圖：可有異常改變。（因在有些部位如后根神經(jīng)節(jié)等處有炎癥性的病理發(fā)（因在有些部位如后根神經(jīng)節(jié)等處有炎

8、癥性的病理發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為是一種病毒感染，但至今仍未找到現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為是一種病毒感染，但至今仍未找到任何生物學(xué)依據(jù)。）任何生物學(xué)依據(jù)。） 腦干腦病腦干腦病 其余基本同上，臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫，其余基本同上，臨床表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫，核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫，核間性或核上性眼肌麻痹、吞咽困難、舌肌震顫，聽(tīng)力減退、共濟(jì)失調(diào)、巴氏征陽(yáng)性等。病理改變聽(tīng)力減退、共濟(jì)失調(diào)、巴氏征陽(yáng)性等。病理改變主要在延髓和橋腦。主要在延髓和橋腦。 16視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變v 視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜變性 呈亞急性起病，逐漸加重的視力減退或喪失，呈亞急性起病，逐漸加重的視力減退或喪失，

9、多見(jiàn)于肺癌。多見(jiàn)于肺癌。 可出現(xiàn)癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病（可出現(xiàn)癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜?。–AR）抗體。）抗體。（三）（三） （四）斜視眼陣攣（四）斜視眼陣攣v 斜視眼陣攣（斜視眼陣攣（opsoclonus）也是一種最具）也是一種最具特征性的副腫瘤綜合征。急性起病，為一種快特征性的副腫瘤綜合征。急性起病，為一種快速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運(yùn)動(dòng)，它速的、自發(fā)性的、共軛性混亂的眼球運(yùn)動(dòng)，它嚴(yán)重?fù)p害視覺(jué)定位。常伴肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重?fù)p害視覺(jué)定位。常伴肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。平衡功能障礙及腦干損害的癥狀體征等。18斜視眼陣攣 多見(jiàn)于代謝性、中毒性腦病或腦炎。多見(jiàn)于代謝性、中毒

10、性腦病或腦炎。 腦脊液中抗腦脊液中抗-Yo抗體、抗抗體、抗-Ri抗體（抗神經(jīng)抗體（抗神經(jīng)元骨架蛋白抗體）陽(yáng)性，特別是后者對(duì)診元骨架蛋白抗體）陽(yáng)性，特別是后者對(duì)診斷有意義。斷有意義。19斜視眼陣攣 兒童期患者，胸廓中合并有周?chē)纳窠?jīng)兒童期患者，胸廓中合并有周?chē)纳窠?jīng)母細(xì)胞瘤者超過(guò)母細(xì)胞瘤者超過(guò)50%，大都較為良性，其，大都較為良性，其存活和預(yù)后遠(yuǎn)較沒(méi)有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)存活和預(yù)后遠(yuǎn)較沒(méi)有眼肌陣攣的神經(jīng)母細(xì)胞瘤要好得多，激素治療有效。胞瘤要好得多，激素治療有效。 成人多見(jiàn)于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有成人多見(jiàn)于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性。部分病例發(fā)現(xiàn)小腦浦肯野細(xì)胞變性。 （

11、五）脊髓病變（五）脊髓病變 亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈亞急性起病的脊髓橫貫性損害。病程呈進(jìn)展性，常影響多個(gè)節(jié)段，主要影響胸段脊進(jìn)展性，常影響多個(gè)節(jié)段，主要影響胸段脊髓，可累及頸段。髓，可累及頸段。21脊髓病變病理改變見(jiàn)灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死，故又病理改變見(jiàn)灰質(zhì)和白質(zhì)有明顯的壞死，故又稱亞急性壞死性脊髓病。稱亞急性壞死性脊髓病。腦脊液中常有白細(xì)胞增多及蛋白增加。常見(jiàn)腦脊液中常有白細(xì)胞增多及蛋白增加。常見(jiàn)于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。病例：病例：59歲男性，亞急性起病，脊髓橫貫性歲男性，亞急性起病，脊髓橫貫性損傷，伴有全身痛，胸骨壓痛，自起病后體損傷，伴有

12、全身痛，胸骨壓痛，自起病后體重下降重下降15斤，后經(jīng)骨穿和全身骨掃描證實(shí)為斤，后經(jīng)骨穿和全身骨掃描證實(shí)為骨髓瘤。骨髓瘤。 （六）前角細(xì)胞病（六）前角細(xì)胞病 又稱亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。ㄓ址Q亞急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╯ubacute motor neuropathy, SMN)，本病可自發(fā)的，本病可自發(fā)的停止進(jìn)展而處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)多為停止進(jìn)展而處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。其伴發(fā)多為何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌較少。何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌較少。23前角細(xì)胞病 臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，包括肌力臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，包括肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束震顫。減退、肌肉萎縮、腱反射消失、肌束

13、震顫。 MR和腦脊液正常，肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn)，和腦脊液正常，肌電圖示失神經(jīng)表現(xiàn)，且可有肌束震顫波，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常。且可有肌束震顫波，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常。24前角細(xì)胞病 病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性。病理改變有明顯的前角細(xì)胞變性。 一般無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征；一般無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征； 但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報(bào)但有本病和肌萎縮側(cè)束硬化合并存在的報(bào)道。道。 （七）周?chē)窠?jīng)病變（七）周?chē)窠?jīng)病變 1亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病 （subacute sensory neuronopathy, SSN)， 病人常有病人常有嚴(yán)重的深淺感覺(jué)消失，有時(shí)可累及面部和舌嚴(yán)重的深淺感覺(jué)

14、消失，有時(shí)可累及面部和舌部。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)可造成病人無(wú)法起床自部。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)可造成病人無(wú)法起床自理生活，感覺(jué)障礙較難恢復(fù)，但可保持在穩(wěn)理生活，感覺(jué)障礙較難恢復(fù)，但可保持在穩(wěn)定狀態(tài)，肌力則相對(duì)正常。定狀態(tài)，肌力則相對(duì)正常。26亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病 本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致?？膳c其本病主要由小細(xì)胞性肺癌所導(dǎo)致?？膳c其它一些它一些NPS共同存在，如肌病、腦病、小腦共同存在，如肌病、腦病、小腦變性等。變性等。 血清和腦脊液中抗血清和腦脊液中抗-Hu抗體陽(yáng)性?？贵w陽(yáng)性。 肌電圖表現(xiàn)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。肌電圖表現(xiàn)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢。27亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病主要病理變化為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根有明主要病理變化

15、為后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和后根有明顯的退行性改變，后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改顯的退行性改變，后角可有相應(yīng)的繼發(fā)性改變。變。神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失神經(jīng)纖維變性和髓鞘脫失 ，血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)。28亞急性感覺(jué)神經(jīng)元病病例：病例：69歲女性患者，亞急性起病，面舌麻歲女性患者，亞急性起病，面舌麻木，行走不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)不能坐起，四肢燒灼木，行走不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)不能坐起，四肢燒灼感，體查：四肢末梢型感覺(jué)障礙，深感覺(jué)減感，體查：四肢末梢型感覺(jué)障礙，深感覺(jué)減退，四肢肌力肌張力正常，退，四肢肌力肌張力正常，Romberg閉目時(shí)閉目時(shí)不穩(wěn)。肌電圖示感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，腦脊液不穩(wěn)。肌電圖示感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢，腦脊

16、液蛋白高。當(dāng)時(shí)診斷有爭(zhēng)論蛋白高。當(dāng)時(shí)診斷有爭(zhēng)論:GBS?亞急性感覺(jué)亞急性感覺(jué)神經(jīng)病神經(jīng)病?29感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病2感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 呈亞急性或慢性呈亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，肌萎縮，起病，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無(wú)力，肌萎縮，腱反射減弱或消失，末梢型感覺(jué)障礙。腱反射減弱或消失，末梢型感覺(jué)障礙。常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。瘤等。 30感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病電生理 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均減慢。腦脊液 白細(xì)胞增多，蛋白含量增高。病理改變 周?chē)窠?jīng)軸索變性和脫髓鞘。31自主神經(jīng)病臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，瞳孔異常，出汗障礙，大小便潴留，陽(yáng)萎等。

17、主要見(jiàn)于肺癌。32（八）肌肉疾?。ò耍┘∪饧膊?Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征，又稱類(lèi)重肌無(wú)力綜合征，又稱類(lèi)重癥肌無(wú)力綜合征。癥肌無(wú)力綜合征。v是神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病。v是一組自身免疫性疾病。其自身抗體為抗鈣離子通道抗體。而乙酰膽堿受體抗體陰性。33（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中老年男性，四肢近端及軀干肌無(wú)力，下肢癥狀多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶爾受累。伴有主觀感覺(jué)障礙、消瘦等。腱反射減弱或消失。肌電圖 高頻電流刺激時(shí)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅反而增高。34（八）肌肉疾?。ò耍┘∪饧膊?duì)抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳，可用鹽酸對(duì)抗乙酰膽堿酯酶藥物反應(yīng)不佳，可用鹽酸胍，硫唑嘌呤、

18、潑尼松等治療。胍，硫唑嘌呤、潑尼松等治療。多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌（多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌（SCLC）。）。35（八）肌肉疾?。ò耍┘∪饧膊多發(fā)性肌炎與皮肌炎多發(fā)性肌炎與皮肌炎l 臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似，臨床與多發(fā)性肌炎于皮肌炎相似，其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同。l 例例1 10歲男孩，急起四肢肌肉疼痛無(wú)歲男孩，急起四肢肌肉疼痛無(wú)力，經(jīng)力，經(jīng)EMG和肌酶檢查診斷為和肌酶檢查診斷為PM，后因病，后因病情反復(fù)再次入院證實(shí)為白血病。情反復(fù)再次入院證實(shí)為白血病。36（八）肌肉疾?。ò耍┘∪饧膊〔±±? 64歲男性，亞急性起病，臨床表現(xiàn)歲男性，亞急性起病，臨床表現(xiàn)為為PM，但患者對(duì)激素反應(yīng)不好，癥狀逐

19、漸加，但患者對(duì)激素反應(yīng)不好，癥狀逐漸加重，肌肉逐漸萎縮，體重下降十余公斤考慮重，肌肉逐漸萎縮，體重下降十余公斤考慮為為NPS，但患者拒絕骨穿等檢查，但患者拒絕骨穿等檢查37四四 診斷診斷1首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首先排除腫瘤轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可行可行CT或或MRI腰穿等檢查鑒別。腰穿等檢查鑒別。2中年以上的患者；以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要中年以上的患者；以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)，且不能用一個(gè)部位解釋，癥狀在短期表現(xiàn)，且不能用一個(gè)部位解釋，癥狀在短期內(nèi)惡化。內(nèi)惡化。38四四 診斷診斷例：例：64歲女性，亞急性起病，表現(xiàn)為四肢麻歲女性，亞急性起病，表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力，木無(wú)力，EMG：周

20、圍神經(jīng)損害。按：周?chē)窠?jīng)損害。按GBS治療治療效果欠佳，后上激素。漸出現(xiàn)錐體束征，感效果欠佳，后上激素。漸出現(xiàn)錐體束征，感覺(jué)平面，提示脊髓損害，經(jīng)全科討論考慮為覺(jué)平面，提示脊髓損害，經(jīng)全科討論考慮為PNS，追蹤觀察。，追蹤觀察。39四 診斷3體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體。體內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤或與惡性腫瘤相關(guān)的抗體。4不能用其他疾病解釋時(shí)。不能用其他疾病解釋時(shí)。5排除放療、化療的并發(fā)癥。排除放療、化療的并發(fā)癥。40四 診斷放療后可引起放射性腦脊髓病、周?chē)穹暖熀罂梢鸱派湫阅X脊髓病、周?chē)窠?jīng)病等，放射性治療的病史很重要。經(jīng)病等，放射性治療的病史很重要?；熀筝^少可引起感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病?；熀筝^少可

21、引起感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病。41典型病例何華, 女, 27歲, 湖南長(zhǎng)沙人, 因復(fù)視7月, 四肢麻木無(wú)力3月, 低熱1月余于2006年5月12日第二次入院.42典型病例患者于患者于2005年年10月月(孕孕24周周)晨起左視時(shí)晨起左視時(shí)偶有視物成雙偶有視物成雙,未予重視。未予重視。2006年年2月初月初(自然分娩后自然分娩后20天天)晨起復(fù)晨起復(fù)視頻次較前增多，并因出現(xiàn)雙上肢肢端視頻次較前增多，并因出現(xiàn)雙上肢肢端麻脹感麻脹感,數(shù)日后漸至四肢麻木無(wú)力數(shù)日后漸至四肢麻木無(wú)力,此時(shí)此時(shí)尚能端杯尚能端杯,獨(dú)立行走。獨(dú)立行走。43典型病例至至2月中旬四肢無(wú)力進(jìn)行加重月中旬四肢無(wú)力進(jìn)行加重, ,行走困難行走困難

22、,需需兩人攙扶兩人攙扶,即入省中醫(yī)附一就診即入省中醫(yī)附一就診.診斷為診斷為:“格林格林巴利綜合征巴利綜合征”.予予 “地塞米松地塞米松”免疫球蛋白免疫球蛋白”沖擊治療沖擊治療7日日,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我院。我院診轉(zhuǎn)入我院。我院診斷同前斷同前.繼予調(diào)節(jié)免疫繼予調(diào)節(jié)免疫,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療9日日.患者患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)出院。病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)出院。44典型病例3月份患者出院后數(shù)日四肢肌力有所好月份患者出院后數(shù)日四肢肌力有所好轉(zhuǎn)，能單人扶持行走。轉(zhuǎn)，能單人扶持行走。4月初，患者四肢麻木加重，伴午后低月初，患者四肢麻木加重，伴午后低熱，盜汗持續(xù)至今。熱，盜汗持續(xù)至今。45典型病例4月下旬，四

23、肢無(wú)力復(fù)又加重，不能月下旬，四肢無(wú)力復(fù)又加重，不能行走，出現(xiàn)口角左偏行走，出現(xiàn)口角左偏,右眼閉合無(wú)力右眼閉合無(wú)力,心跳快，無(wú)頭痛嘔吐。心跳快，無(wú)頭痛嘔吐。5月初復(fù)視加重明顯，晨起時(shí)各方向月初復(fù)視加重明顯，晨起時(shí)各方向均有復(fù)視，口角左偏，右眼閉合不均有復(fù)視，口角左偏，右眼閉合不全好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力無(wú)減輕，午后低全好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力無(wú)減輕，午后低熱不退，遂抬送入我院。熱不退，遂抬送入我院。46典型病例起病以來(lái)，患者精神食欲差，體重較前起病以來(lái)，患者精神食欲差，體重較前減輕，無(wú)頭痛，無(wú)呼吸及吞咽困難，無(wú)減輕，無(wú)頭痛，無(wú)呼吸及吞咽困難，無(wú)咳嗽咳痰，大小便正常。停經(jīng)四個(gè)月?？人钥忍?，大小便正常。停經(jīng)四個(gè)月。既往

24、史既往史: 既往體健，于既往體健，于2006年年1月月12日自然分娩日自然分娩1女?huà)耄槷a(chǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病女?huà)耄槷a(chǎn)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史史及接觸史.無(wú)外傷手術(shù)輸血史，藥物過(guò)無(wú)外傷手術(shù)輸血史，藥物過(guò)敏史不詳。敏史不詳。47典型病例體格檢查體格檢查:T:37.5c P:150bpm R:20pm BP:142/104mmHg一般情況：發(fā)育正常，重癥面容，觸及雙頸后、雙腋窩、右側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)腫大，約花生米大小，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。甲狀腺不大，未及結(jié)節(jié)，雙乳房腫脹可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，右下肺叩診濁音區(qū)擴(kuò)大，呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第肋間HR:150bpm，律

25、齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，恥骨聯(lián)合上區(qū)輕壓痛，皮膚濕粘.48典型病例神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：神清，語(yǔ)利神清，語(yǔ)利顱神經(jīng)：右側(cè)瞳孔大于左側(cè)，右側(cè)瞳孔直徑顱神經(jīng)：右側(cè)瞳孔大于左側(cè)，右側(cè)瞳孔直徑mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔mm,對(duì)光反射靈敏，眼對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)不受限，可見(jiàn)水平眼震，無(wú)復(fù)視面部感覺(jué)球活動(dòng)不受限，可見(jiàn)水平眼震，無(wú)復(fù)視面部感覺(jué)正常，角膜反射存在，雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱，右眼正常，角膜反射存在，雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱，右眼閉合無(wú)力，示齒嘴角無(wú)偏斜，伸舌居中，咽扁桃體閉合無(wú)力，示齒嘴角無(wú)偏斜，伸舌居中，咽扁桃體度腫大，懸雍垂左偏，咽反射遲鈍。度腫大，懸雍

26、垂左偏，咽反射遲鈍。腦膜刺激征：頸抗（），克布氏征（）腦膜刺激征：頸抗（），克布氏征（）49典型病例運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指間肌可見(jiàn)輕度萎縮，無(wú)肌顫，運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指間肌可見(jiàn)輕度萎縮，無(wú)肌顫，右上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)，右下右上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)，右下肢肌力肢肌力級(jí)，左上肢肌力級(jí)，左上肢肌力級(jí)，左下肢肌級(jí)，左下肢肌力級(jí)，肌張力低，腱反射未引出，病理征力級(jí)，肌張力低，腱反射未引出，病理征（）。（）。感覺(jué)：四肢手套襪子樣淺感覺(jué)減退感覺(jué)：四肢手套襪子樣淺感覺(jué)減退.深感覺(jué)障深感覺(jué)障礙，全身痛覺(jué)過(guò)敏礙，全身痛覺(jué)過(guò)敏共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻，輪替，跟膝脛試驗(yàn)尚可，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻，輪替，跟膝脛試驗(yàn)尚可，Romberg征不能執(zhí)

27、行征不能執(zhí)行50典型病例運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指間肌可見(jiàn)輕度萎縮，無(wú)肌顫，右運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指間肌可見(jiàn)輕度萎縮，無(wú)肌顫，右上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)，右下肢肌上肢近端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)，右下肢肌力級(jí)，左上肢肌力級(jí)，左下肢肌力力級(jí)，左上肢肌力級(jí)，左下肢肌力級(jí)，肌張力低，腱反射未引出，病理征級(jí)，肌張力低，腱反射未引出，病理征（）（）感覺(jué)：四肢手套襪子樣淺感覺(jué)減退感覺(jué)：四肢手套襪子樣淺感覺(jué)減退.深感覺(jué)障深感覺(jué)障礙，全身痛覺(jué)過(guò)敏。礙，全身痛覺(jué)過(guò)敏。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻，輪替，跟膝脛試驗(yàn)尚可，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻，輪替，跟膝脛試驗(yàn)尚可，Romberg征不能執(zhí)行。征不能執(zhí)行。51典型病例入院診斷：慢性格林巴利綜合征 ：發(fā)熱查因輔助檢查

28、：輔助檢查：入院血常規(guī)（2006.5.12）：血小板386106/L 淋巴細(xì)胞.7106/L C12(2006.5.17) : 鐵蛋白:442.5ug/ml; CA125: 213.4ku/lC12(2006.5.23): CA125:429 ku/l52典型病例尿常規(guī) ，大便常規(guī)，血糖，血脂，肝炎全套，電解質(zhì)甲亢三項(xiàng)，血結(jié)核抗體，血沉未見(jiàn)異常；梅毒抗體艾滋病毒抗體，PPD（）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-）；抗心磷脂抗體（-）血寄生蟲(chóng)全套（-）；狼瘡全套（5.26）：SSA（+）余正常53典型病例心肌酶（5.26）：乳酸脫氫酶：5013.7 ug/ml 肌紅蛋白酶：76.9 ug/ml -HBDH

29、 3653.9ug/ml 肌酸激酶：58.1 ug/ml余正常心肌酶（6.05）：乳酸脫氫酶：3530 ug/ml 肌紅蛋白酶：489.8 ug/ml -HBDH 2611.5ug/ml 肌酸激酶同工酶：26.2 ug/ml 肌鈣蛋白：0.12 ug/ml 余正常 54典型病例腰穿腦脊液檢查：腰穿腦脊液檢查：2006年2月20日(外院)：無(wú)色透明，潘氏陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)106/L，白細(xì)胞數(shù)106/L ，生化：蛋白.9g/L，糖2.5mmol/L,氯離子124mmol/L2006年2月22日(外院)：無(wú)色透明，潘氏陰性，細(xì)胞總數(shù)106/L，白細(xì)胞數(shù)0106/L55典型病例2006年月7日（我院）：壓

30、力140mmH2O，淡黃透明，潘氏陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)0106/L，白細(xì)胞數(shù)0106/L ，生化：蛋白2.0g/L，糖0.38mmol/L,氯離子104mmol/L,腺苷脫氧酶8.8u/L56典型病例2006年5月25日（我院）：壓力70mmH2O，淡黃透明，潘氏陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)50106/L，單核：20% 多核：80% 生化：蛋白 1.01g/L，糖0.57mmol/L,氯離子110mmol/L,腺苷脫氧酶8.7u/L三大染色（-） 結(jié)核抗體（-） 弓形蟲(chóng)IgM（+） 免役全套（5.26）：IgG 0.08 5ug/ml; IgA 11.95ug/ml57典型病例肌電圖檢查肌電圖檢查（2006.2.

31、24我院）：多神經(jīng)神經(jīng)源性改變,波幅低，F(xiàn)波未引出（右尺神經(jīng)）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查:頭部MRI平掃+增強(qiáng) （2006.5.17）：未見(jiàn)明顯異常胸片（2006.5.17） ：右心膈區(qū)可見(jiàn)有一纖維向外下的三角形影，可能為肺不張：右側(cè)水平裂少許積液58典型病例胸部（2006.5.17）：右側(cè)胸腔積液并右下肺膨脹不全；右肺門(mén)淋巴結(jié)腫大腹部超（2006.5.17）：右髂血管多發(fā)淋巴節(jié)腫大，腹腔積液。婦科超（2006.5.17）：左卵巢增大，炎性不排除，盆腔積液。胸片（2006.5.30）：右上肺不張。59典型病例左頸部淋巴結(jié)活檢（左頸部淋巴結(jié)活檢（6.5）：）：非霍奇金性惡性淋巴瘤目前診斷：目前診斷：1

32、. 非霍奇金性惡性淋巴瘤 2. 副腫瘤綜合征入院后診療經(jīng)過(guò)入院后診療經(jīng)過(guò):入院對(duì)癥抗癆治療12日，肌無(wú)力、復(fù)視加重,5月22日出現(xiàn)持續(xù)性低熱,呼吸吞咽困難,右肺不張，于6月4日行氣管切開(kāi)術(shù)，心率150170次/分,于6月5日轉(zhuǎn)入血液科，6月5日晚患者死于呼吸循環(huán)衰竭。60五五 治療治療 治療原發(fā)腫瘤治療原發(fā)腫瘤 激素或血漿置換治療可有一定療效。激素或血漿置換治療可有一定療效。61NPS與抗體與抗體 周琳621PCD與抗-Yo抗體v 在2/3病例中，PCD的神經(jīng)系統(tǒng)征象出現(xiàn)在癌腫之前， v腦脊液在發(fā)病初期即呈炎性改變（淋巴細(xì)胞及IgG增高）。v腦放射影像正?；蛴谕砥谝?jiàn)廣泛小腦萎縮。v病檢組織學(xué)特

33、征為蒲肯野細(xì)胞大量消失而腦實(shí)質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯或缺如。631PCD與抗-Yo抗體v抗-Yo抗體（特異性抗蒲肯野細(xì)胞抗體）出現(xiàn)于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宮癌病。v免疫組化顯示為蒲肯野細(xì)胞的一種顆粒性胞漿標(biāo)記物（相當(dāng)于內(nèi)網(wǎng)質(zhì)），vWestern-blot法（W-b）研究（用浦肯野細(xì)胞的蛋白提取物）發(fā)現(xiàn)34及62Kda兩種已被克隆的抗原。 641PCD與抗-Yo抗體v發(fā)現(xiàn)抗-Yo抗體即應(yīng)深入查找婦科腫瘤，包括及時(shí)行乳房造影、盆腔CT掃描，卵巢CA-125抗原定量，以及擇期作麻醉下盆腔檢查、刮宮和反復(fù)乳房造影。一旦這些檢查陰性，可酌情行剖腹探查651PCD與抗-Yo抗體vPCD無(wú)抗-Yo抗體者

34、有兩種可能：發(fā)現(xiàn)另一種抗體 有抗-Hu、抗-Ri抗體的神經(jīng)損害可能為小腦受損的開(kāi)始。何杰金病的PCD病人中約2/3免疫組化證實(shí)有一標(biāo)志蒲肯野細(xì)胞胞漿的抗體。LEMS伴有PCD時(shí)常出現(xiàn)抗鈣通道（anti-calcic chanmel）抗體。未發(fā)現(xiàn)抗任何抗體 可見(jiàn)于何杰金病或小細(xì)胞肺癌（SCLC）合并純PCD病例，此時(shí)已知病人患有腫瘤，PCD不太嚴(yán)重且進(jìn)展慢。662PEM或SSN與抗-Hu抗體SSN（累及周?chē)窠?jīng)的亞急性感覺(jué)神經(jīng)元?。樗懈杏X(jué)均嚴(yán)重受損，一般自肢端開(kāi)始隨后累及全身，導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)而臥床不起，也有進(jìn)展良性的病例，電生理研究的典型發(fā)現(xiàn)為遠(yuǎn)端感覺(jué)電位消失而無(wú)運(yùn)動(dòng)電位受損。672PEM或SSN與抗-Hu抗體PEM（副腫瘤性腦脊髓炎）