肺部惡性腫瘤

1、肺部惡性腫瘤肺部惡性腫瘤 肺部腫瘤種類很多，通常按以下幾各主法分類。 1.來源原發(fā)性腫瘤繼發(fā)性腫瘤 2.生物特性良性腫瘤惡性腫瘤 3.組織形態(tài)上皮性腫瘤軟組織腫瘤 間皮細(xì)胞瘤 最常見的肺部惡性腫瘤為原發(fā)性支氣管癌（約占90）其次為肺轉(zhuǎn)移性癌，其它腫瘤少見，原發(fā)性支氣管癌（肺癌）為最常見的惡性腫瘤肺部惡性腫瘤原發(fā)性肺癌 一、概述 在很多發(fā)達(dá)國家中，肺癌在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位，發(fā)病率都有明顯上升趨向，美國從40年代到80年代肺癌發(fā)生率在男性提高22.5倍，但在1984年以后，由于戒煙運動，發(fā)病率己不再上升，女性肺癌增高，由7/10萬人口到35/10萬人口，而且

2、仍在不斷升高，自1987年以來，美國女性死于肺癌的人數(shù)己超過乳腺癌。日本從1950年肺癌死亡率在男性提高10倍，女性提高7.5倍，人們預(yù)期到本世紀(jì)末，肺癌將占多數(shù)發(fā)達(dá)國家和其它國家常見腫瘤的第一、二位，據(jù)美國癌癥協(xié)會（ACS）估計肺部惡性腫瘤 在1992年美國有168000例肺癌新病人，占癌癥總數(shù)的14.9；死于肺癌的140000人，占癌癥總死亡人數(shù)的28.1，在香港肺癌己占癌癥總數(shù)的1/3以上，我國19731978年全國腫瘤死亡回顧調(diào)查表明，肺癌占男性常見惡性腫瘤的第四位，在女性占第五位，我國某些工業(yè)城市，上海、北京、天津，個別礦區(qū)，男性肺癌的死亡率占所有惡性腫癌的第一、二位。 肺癌的發(fā)病率

3、隨著年齡的增長而增加，一般40歲發(fā)病70歲達(dá)高峰，男女，但近來來男發(fā)病率比例有縮小趨勢，本病發(fā)病率高，經(jīng)各種治療均5年生存率僅10左右。肺部惡性腫瘤 二、病因 1.吸煙：吸煙與肺癌的關(guān)系己經(jīng)大量事實證明，早在50年代，美國、加拿大、英國和日本都進(jìn)行了回顧性調(diào)查，證明吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的810倍。DOU等資料說明每日吸煙25支以上的人發(fā)病率為2.27/千人，年。每日吸1524支者發(fā)病率為1.39/千人年。吸14支者為0.57/千人年。Wynder及mabucki并進(jìn)一步說明，患者然節(jié)過濾嘴的紙煙可在一定程度上降代肺癌的發(fā)病，但仍高于不吸煙者。有些資料說明吸煙斗的人肺癌死亡率低于吸紙

4、煙者。值得注意的開始吸煙年齡對肺癌的發(fā)病也有明顯影響。19歲以肺部惡性腫瘤 下青少年開始吸煙的人死于肺癌的機(jī)會更大，婦女吸煙的問題也日益嚴(yán)重。在她們中間肺癌的發(fā)病率和死亡率也顯著增加，令人擔(dān)憂的是，根據(jù)最近的調(diào)查，我國城市中學(xué)生吸煙的比例可占3040。被動吸煙也引起肺癌，1979年第四屆國際肺癌會議報告女性中丈夫吸煙者肺癌危險性增加50，其危險度隨丈夫吸煙量增加而增高，停止吸煙則減少。為什么吸煙發(fā)生肺癌，紙煙是含有30多種致癌物質(zhì)，其中最主要的一種是苯并芘。國外報道紙煙中苯芘的含量為2123g/1000支。在煙霧中含有一氧化碳，煙堿，亞硝胺及微量的砷，田鼠和狗吸入紙煙的煙肺部惡性腫瘤 霧能誘發(fā)

5、肺和其它部位的癌。 2.大氣污染：主要苯并芘是具有強(qiáng)烈的致癌作用。小量即能引起大鼠和金黃地鼠的肺的鱗癌。許多工業(yè)城市中肺癌死亡率與其空氣中苯芘的含量相關(guān)。污染嚴(yán)重的大城市中估計居民每日吸入空氣中苯芘量超過20支紙煙的含量。Sawicki計算大氣中苯芘每增加6.2g/1000m3，肺癌死亡庇約增多15。Hitosug推測苯芘每增加1 g/1000m3，肺癌發(fā)病率將增加1，很多資料說明空氣中苯芘與吸煙有協(xié)同作用。云南宣威縣農(nóng)村肺癌發(fā)病率很高，女性多于男性，病理類型與腺癌為主，初步調(diào)查很可能與生活中小環(huán)境苯肺部惡性腫瘤 芘污染烹調(diào)過程中產(chǎn)生致癌物質(zhì)被動吸煙有關(guān)。苯芘的主要來源為煤機(jī)石油的燃燒，內(nèi)燃機(jī)

6、的廢氣，公路瀝青等。 3.砷：砷可引起皮膚癌、肺癌和肝癌，長期吸入含砷化合物質(zhì)所致的肺癌以鱗為主，其次是未分化癌，有關(guān)砷化物質(zhì)引起的職業(yè)癌的報道己有很多。其中不少為多部位的原發(fā)癌。我國云南錫礦山的氧化礦中平均含量1，坑下作業(yè)環(huán)境中含砷濃度0.00160.0147mg/m3，礦工肺組織中難溶性砷含量為其它地區(qū)肺癌的44.3倍，因之目前認(rèn)為是主要的致癌因素之一。礦工中同時患肺癌和皮膚癌或砷性皮炎相當(dāng)多見。應(yīng)用含砷礦塵誘發(fā)肺部惡性腫瘤 大鼠的肺癌己獲成功。 4.其它職業(yè)因素：目前公認(rèn)的致癌物有砷，石棉、鉻、鎳、芥子氣、煤焦、礦物油、二氯甲醚，氯甲甲醚及煙草的加熱產(chǎn)物都在一定程度上與肺癌的發(fā)生相關(guān)。很

7、多金屬和非金屬化合物對肺有致癌作用，近年來比較受到重視是石棉。經(jīng)過世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際癌癥研究所（IARC）研究，認(rèn)為短纖維的石棉粉塵具有引起肺癌和胸膜間皮瘤的作用。石棉吸入與吸煙有協(xié)同作用。在石棉礦工作的吸煙工人死亡率為一般吸煙者的8倍，為不吸煙又不接觸石棉者的92倍。肺部惡性腫瘤 5.其它因素：肺癌與病毒感染。真菌感染，維生素A缺乏，機(jī)體免疫功能低下，內(nèi)分泌失調(diào)及家族也有一定關(guān)系。 三、病理和分類 1.按解剖學(xué)分類中央型肺癌，生長在葉段以上的支氣管，位于肺門附近者約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌較常見。周圍型肺癌生長在段以下支氣管，位于肺的邊緣部者，約占1/4以腺癌常見。 2.按

8、組織學(xué)分類鱗狀大皮細(xì)胞癌是最常見類型，占原發(fā)性肺癌的4050，多見于長期吸煙的男性老年患者。腫瘤多生長在接近肺門葉段支肺部惡性腫瘤 氣管一般認(rèn)為由于反復(fù)的損傷和慢性感染，柱狀上皮失去纖毛，外來的致癌物質(zhì)在該處沉積并吸收，隨后發(fā)生化生增生不典型增生原位癌的演變，最后基底膜可被破壞，產(chǎn)生明顯的浸潤，癌腫向管腔內(nèi)生長，常早期出現(xiàn)支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性壞死，形成空洞或癌性肺膿腫，鱗癌生長慢，轉(zhuǎn)移慢，手術(shù)切除機(jī)會多，5年生存率高，但放射治療和化療效果不好。小細(xì)胞未分化癌是惡性程度最主的一種，占原發(fā)性肺癌1/3，多發(fā)生在4050歲，年齡較輕，有吸煙史的患者多發(fā)生在肺門附近的大氣管

9、，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管肺部惡性腫瘤 外肺實質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊，癌細(xì)胞生長快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，手術(shù)發(fā)現(xiàn)60100血管受侵犯，8090有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本型對放射和化療特別敏感。腺癌女性多見，與吸煙關(guān)系不在，多生長肺邊緣小支氣近的粘液腺，所以周圍肺癌中以腺癌最常見，約占原發(fā)性肺癌的25。腺癌傾向管外生長，但也可循肺泡壁蔓延常在肺邊緣部形成直徑24cm的腫塊，腺癌血管豐富，故局部浸潤和血管轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易轉(zhuǎn)移至肝、腦、胸膜引起胸腔積液。細(xì)支氣管癌肺泡癌。好發(fā)于中年，男女發(fā)病率相近，約占肺癌的25，病因不明，有人認(rèn)為肺部惡性腫瘤 與慢性炎癥引起的疤痕和肺間質(zhì)纖維化有關(guān)，與吸煙

10、關(guān)系不大。其表現(xiàn)為：I.結(jié)節(jié)型為肺內(nèi)孤立圓形灶。II彌漫型為彌漫型小結(jié)節(jié)灶或大片炎癥樣浸潤。 大細(xì)胞癌不常見。 四、臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可以歸納為4類：由于原發(fā)腫塊，胸內(nèi)蔓延，遠(yuǎn)處播散引起的癥狀和肺外表現(xiàn)。癥狀和體征與腫瘤發(fā)生的部位、大小、病理類型、病程長短、有無轉(zhuǎn)移和有無并發(fā)癥有關(guān)。 （一）由原發(fā)癌腫引起癥狀肺部惡性腫瘤. 咳嗽為最常見的早期癥狀，癌腫刺激支氣管粘膜引起嗆咳，無痰或少量白色泡沫痰，腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重呈持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音，是一各特征性阻塞性咳嗽。支氣管狹窄過端有繼發(fā)感染，痰量增多，呈粘液濃性。咳血癌腫組織血管豐富，常引起痰內(nèi)持續(xù)帶血或間斷帶血，

11、浸蝕大血管可引起大咯血。胸悶氣急腫瘤阻塞支氣管引起狹窄發(fā)生胸悶氣急，多見于中央型肺癌，腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)并發(fā)癥時氣急加重。腫瘤轉(zhuǎn)移肺門淋巴結(jié)，壓迫大支氣管或隆凸。腫瘤轉(zhuǎn)移胸膜發(fā)生大量胸腔積液。腫瘤轉(zhuǎn)移心包發(fā)生心包積液，膈肌麻痹，上肺部惡性腫瘤 腔靜脈阻塞，以及肺部廣受累，以上原因都可影響呼吸功能，使氣急進(jìn)行性加重，如出現(xiàn)阻塞性肺病，阻塞性肺炎，肺膿腫或合并自發(fā)性氣胸，氣急更加重。喘鳴由于支氣管部分阻塞，呼吸時局部可聞到哮喘音。發(fā)熱一般肺癌不引起發(fā)熱，腫瘤壞死而引起癌性發(fā)熱，常不受抗生素藥物治療影響，腫瘤阻塞支氣管時，發(fā)生阻塞性肺炎或肺不張，肺膿腫等細(xì)菌性感染時，可有發(fā)熱等癥狀。消瘦和惡病質(zhì)消瘦

12、為肺癌的常見癥狀之一，病情發(fā)展至晚期，由于腫瘤毒素引起的體質(zhì)消耗或者感染，疼痛所致的食欲減退可表現(xiàn)消瘦和惡病質(zhì)。 肺部惡性腫瘤 （二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 胸痛癌腫直接侵犯胸膜，肋骨和胸壁時，則有尖銳的胸痛，癌腫位于胸膜附近時，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，胸膜疼痛于呼吸咳嗽時加重，肋骨脊柱受侵犯時則有壓痛點，而與呼吸咳嗽無關(guān)，腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。吞咽困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起困難，尚可引起支氣管食管痿。聲音嘶啞癌腫轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后腫大，壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)較常見）可發(fā)生聲音嘶啞。上腔靜脈阻塞綜合征腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，頭部和上腔靜腔回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水

13、肺部惡性腫瘤 腫以及前胸部閼血和靜脈曲張，可引起頭疼和頭昏或眩暈。pancoast癌肺尖部的現(xiàn)癌稱肺上溝瘤（pancoast癌）壓迫臂叢引起同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)的劇烈疼痛和感覺異常，癌腫壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗等表現(xiàn)，以上癥狀叫horner綜合征。如侵犯臂叢神經(jīng)下支或第8頸神經(jīng)和第一、二胸神經(jīng)可引起上肢無力和感覺障礙。 （三）由于癌腫轉(zhuǎn)移引起癥狀 肺 癌轉(zhuǎn)移至胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生頭痛，嘔吐，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，腦神經(jīng)麻痹，單肢麻痹，半身不遂以及其他神經(jīng)癥狀。轉(zhuǎn)移至骨髂，特肺部惡性腫瘤 別是肋骨、脊椎骨、骨盆時則有局部疼痛和壓迫。 有肝轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)厭食、肝腫

14、大，黃疸和腹水。 （四）癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 癌腫分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，可引起柯興綜合征，表現(xiàn)肌力減弱，浮腫，高血壓，尿糖增多。（小細(xì)胞癌）12。分泌抗利尿激素，引起水滯留稀釋性低鈉水癥（12）乏力、水腫、嗜睡、定向障礙水中毒癥狀。（小細(xì)胞癌）分泌促性腺激素，引起乳房發(fā)育，常伴有肥大性骨關(guān)節(jié)病。肥大性骨關(guān)節(jié)?。?10），桿狀指（29），主要見于磷癌。 神經(jīng)肌肉綜合肺部惡性腫瘤 征，約有414支氣管癌特別是小細(xì)胞癌可表現(xiàn)肌無力，小腦性運動失調(diào)，眼顫及精神改變。 高血鈣癥。 五、實驗室及其它檢查 X線檢查。纖維支氣管鏡檢查，纖維內(nèi)窺鏡檢查發(fā)展迅速，目前己成為很多內(nèi)臟疾病不可缺少的檢

15、查手段之一。纖支鏡可在局麻下進(jìn)行操作，方便，患者痛苦較少，可視范圍大，主支氣管，葉支氣管段和次段支氣管的病變均可看到并可取活檢，刷片，涂片，不但可診斷肺癌，對癌前病變也可確定性質(zhì)的范圍，近年來并發(fā)展可在鏡下注射藥物或?qū)爰す庵委煛Ｋ栽诜伟┑脑\肺部惡性腫瘤 上己成為常規(guī)方法之一。適應(yīng)癥肺門或附近有可凝腫塊。X線纖層切片發(fā)現(xiàn)大氣管狹窄或阻塞。反復(fù)發(fā)生肺段或肺葉炎癥或肺不張者。出現(xiàn)咯血但肺內(nèi)無異常陰影。痰內(nèi)有瘤細(xì)胞，而肺內(nèi)無陰影。 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。痰細(xì)胞檢查是最簡便有效的早期診斷方法，可提供組織細(xì)胞類型，痰要新鮮，檢查細(xì)致認(rèn)真，陽性率可達(dá)7080，一般送痰46次為宜。一般認(rèn)為中心型肺癌陽性率較周

16、邊型高，小細(xì)胞肺癌細(xì)胞學(xué)診斷與病理組織學(xué)診斷的符合率最高，其次為磷癌，腺癌的符合率最低?；罱M織檢查，病理學(xué)檢查對肺癌的確診和組織分型只有決定性意，對肺部惡性腫瘤 頸部、鎖骨上，頸前斜角肌下或腋下淋巴結(jié)進(jìn)行活檢或穿刺腫大的淋巴結(jié)作病理檢查，可判斷產(chǎn)無轉(zhuǎn)移和細(xì)胞組織類型。I如腫塊靠近胸壁或肺周邊區(qū)，可行皮膚穿刺活檢。II肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，可能時行縱隔鏡檢查。III有神經(jīng)癥狀凝有腦轉(zhuǎn)移者，行腦CT檢查。IV右胸腔積液，尤以血性胸水患者除檢查胸水癌外尚可用鈍頭鉤針經(jīng)胸壁穿刺，鉤取胸膜作病理檢查，但以上檢查可出現(xiàn)氣胸，皮下氣腫，痰中帶血或大咯血以及罕見的空氣栓塞，值得重視。化驗檢查，相關(guān)抗原，癌胚抗

17、原，某些酶1抗胰蛋白酶胎盤堿性磷酸酶、淀粉酶、唾液酶等，雖然都有一定的價值， 肺部惡性腫瘤 總的來說均缺乏特異性，只能作為觀察病情變化的參考指標(biāo)。 六、診斷 肺癌診斷靠早期診斷及時治療能獲得良好效果，晚期們明顯轉(zhuǎn)移者診斷較易但預(yù)后不好，診斷依靠詢問病史全面體檢結(jié)合有關(guān)檢查進(jìn)行綜合判斷，一般可以得到明確診斷。對男性患者40歲以上有長期大量吸煙，進(jìn)行防癌或排癌有關(guān)檢查，如有以下情況可進(jìn)行排癌檢查。1.刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無效。2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。3.持續(xù)痰中帶血，無其它原因可解釋者。4.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別肺部惡性腫瘤 是段性肺炎。5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥

18、狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。7.X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。8.原有肺結(jié)核病灶己穩(wěn)定，而其它部位出現(xiàn)新增大的病灶者。9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性進(jìn)行增加者。10.有肺外表現(xiàn)癥狀。 七、鑒別診斷 （一）肺結(jié)核 肺結(jié)核球，多見于年齡患者，病灶多位于肺上葉后段和下葉背段，一般無癥狀，病灶邊界清楚肺部惡性腫瘤 ，可有包膜周圍有衛(wèi)星病灶，在隨訪中多無變化，如有空洞形成，洞壁規(guī)則，較薄，直徑很少超過3cm，痰結(jié)核菌陽性。肺門淋巴結(jié)結(jié)核，易與中央型肺癌相混淆。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或青年，多有

19、發(fā)熱中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗多呈強(qiáng)性，抗結(jié)核藥物治療有效，肺癌多見于中年以上成人，發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，纖支鏡和痰檢查能明確診斷。急性粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別，急性粟粒性肺結(jié)核年齡較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀，X線胸片上病灶為細(xì)小、分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而彌漫性肺泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病肺部惡性腫瘤 灶邊界清楚，密度較深，進(jìn)行性發(fā)展和擴(kuò)大。 （二）肺炎應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別，肺炎起病急，先有寒戰(zhàn)，高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療有效，病灶吸收迅速，擊癌性阻塞性肺炎，炎性浸潤吸收較緩慢或炎癥改變吸收后尚可見有腫塊陰影出現(xiàn)。 （三）肺膿腫應(yīng)與癌性空洞

20、繼發(fā)感染相鑒別 原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽，咳大量膿臭痰，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)常增多，X線胸片上空洞腔壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。而癌性空洞先有肺癌癥狀，如慢性咳嗽，反復(fù)痰中帶血，然后出現(xiàn)咳肺部惡性腫瘤 嗽加劇，膿痰增多，洞壁厚，洞壁凹凸不平，結(jié)合痰細(xì)胞學(xué)檢查和纖支鏡檢查可鑒別。 八治療 應(yīng)根據(jù)病人的情況，病變的分期，腫瘤大小、范圍及組織類型等因素而采取合理的治療方案。治療原則多采用外科手術(shù)治療為首選，放射治療、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥治療的中西醫(yī)結(jié)合診治免疫治療相結(jié)合的綜合療法。例如較早期鱗癌相對比較局限，應(yīng)以手術(shù)治療或放射治療為主，而小細(xì)胞未分化癌則很易播散，較早期即可有潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，所以很多人主張應(yīng)以全身治療為主，最好不要貿(mào)然采取手術(shù)。同樣腺癌有一部分發(fā)展肺部惡性腫瘤 迅速，原發(fā)病灶不大即己有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也應(yīng)采取適當(dāng)?shù)男g(shù)前照射或化療，以后再采取手術(shù)治療。 一、外科手術(shù)治療 （一）外科手術(shù)治療適應(yīng)癥肺癌確定后只要病期在II 期以前，且無肯定禁忌者，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。經(jīng)各種檢查方法仍無法確定的胸部腫塊應(yīng)爭取開胸探查。對原來估計難以切除或有其它禁忌癥的患者，經(jīng)過放療，或藥物治療有縮小，以及心肺功能有明顯改善