醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案(2012年)

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、 醫(yī)院管理人員、 患者家屬、 涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量， 減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。一、指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人， 要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具 有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷， 關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)， 力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng) 險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1 、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長承擔(dān) 主管業(yè)務(wù)的風(fēng)

2、險(xiǎn)管理責(zé)任， 各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 責(zé)任。2 、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工 作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施， 保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3 、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組 負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作， 通過院科兩級(jí)管理， 定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào) 查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和 持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。4 、院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng) 整治活動(dòng)， 每月結(jié)合實(shí)際工作， 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的 嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

3、5 、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指 南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。6 、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 因素，即時(shí)召開專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各 科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診辦公室（門 診科室）或醫(yī)政科（病房科室） 。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱 患，科內(nèi)首先提出處理意見， 并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員 工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。7 、院長每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查， 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄 進(jìn)行檢查，并以詢問方

4、式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施 的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及 便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完 善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì) 科內(nèi)提出問題或意見 24 小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整 理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下 一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定 風(fēng)險(xiǎn)的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使

5、用異常反應(yīng)的。4、界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診 負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā) 生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。6、對(duì)診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對(duì)操 作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果 難以準(zhǔn)確判斷的。7、對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不 準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。8、對(duì)新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好 技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。9、對(duì)一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用 前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10、因玩忽職守、無故拖延急

6、診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗 暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。11、對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好， 使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病 情等引發(fā)激烈爭議的。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類1、管理風(fēng)險(xiǎn) 診療銜接管理制度不完善。 如病人術(shù)中并發(fā)癥無應(yīng)對(duì)措施或相 應(yīng)專家會(huì)診，職能不清；專家停診未通知門診掛號(hào)室對(duì)外公示等。 執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。 開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。2、診療風(fēng)險(xiǎn)診療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面 : 錯(cuò)誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體 征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風(fēng)險(xiǎn) 選擇的治療方案或藥物種類、

7、劑量、用法失誤。 （致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等） 手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填 輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥 物反應(yīng)） 過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等） 濫施輔助檢查。 （不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或 引發(fā)不滿，孕婦行 X 線檢查等）4、醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn) 超常門診量。 三級(jí)檢診少。 門診普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)， 業(yè)務(wù)工作缺乏上 級(jí)醫(yī)生把關(guān)。 助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療或放射、心電 圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。 知識(shí)更新。 門診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)椅位工作點(diǎn)， 不能及時(shí)參加 院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)

8、繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。 人身安全保障。有的病人、家屬、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅 子、砸磚頭。（二）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主 崗位培訓(xùn)及安全教育。 所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、 年齡大小 均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。 落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、 特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、 藥物治療影響及預(yù)后。 會(huì)診及轉(zhuǎn)科診治制度。 凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián) 系會(huì)診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上報(bào)。 醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保 存證據(jù)。凡手術(shù)、 特殊治療均需簽署知情同意書，

9、外帶藥品輸液均需 簽字留底封存。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì) 量與安全管理小組。 堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班。 診療重點(diǎn)在疾病的診斷、 治療、手術(shù)、輸液、 過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。 及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào) 處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評(píng)結(jié) 果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、 科主 任預(yù)先收集信息， 對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人 員、科主任通過書面或電話報(bào)門診辦公室（門診科室）或醫(yī)政科（病 房科室）備案，必要時(shí)報(bào)主管院長。對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛， 相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門診辦公室 （門診科室）或醫(yī)政科（病房科室） 。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重 視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。 必要時(shí)，由醫(yī)政科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理委員會(huì)分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程