20xx年度縣級醫(yī)院綜合績效考評情況整改報告

1、20xx 年度縣級醫(yī)院綜合績效考評情況整改報告XX 縣衛(wèi)生健康委員會：我院接到縣衛(wèi)健委關(guān)于 20xx 年縣級公立醫(yī)院綜合績效考評情況的通報 (x 衛(wèi)健醫(yī) 20xx 號 )文件后，績效考核辦公室立即組織召開醫(yī)務(wù)科、 感染管理科、 藥劑科、 財務(wù)科、醫(yī)患關(guān)系科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人會議， 根據(jù)文件通報我院綜合績效考評工作中存在的問題，明確各部門整改任務(wù)， 下發(fā)整改督辦清單，要求各相關(guān)職能部門立即制定整改措施，并限期整改，現(xiàn)將整改結(jié)果匯報如下：一、醫(yī)療方面存在問題及整改措施 存在問題：1 .臨床核心制度管理落實不到位。(1)存在丙級病歷現(xiàn)象。隨機抽取10份病例， 1 份丙級病歷。(2)違背疑難病例討論制度

2、。 無疑難病例討論記錄或未規(guī)范完成疑難危重病歷討論記錄現(xiàn)象。2 .臨床輸血管理不規(guī)范。個別非緊急輸血申請單中，傳染八項情況未填寫或填寫不規(guī)范。整改措施：1 .加強對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的監(jiān)管，繼續(xù)對病歷書寫質(zhì)量進行抽查，發(fā)現(xiàn)降級病歷對照績效考核進行落實， 發(fā)現(xiàn)丙級病歷處罰到個人，并責(zé)令立即整改。2 .對于疑難危重病歷討論記錄書寫不規(guī)范現(xiàn)象，計劃再次對醫(yī)療核心制度內(nèi)容進行全員培訓(xùn)， 并將疑難病例討論制度作為專項督查內(nèi)容集中進行整改。3 .對個別非緊急輸血申請單中，免疫八項填寫不規(guī)范現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系輸血科每月例行通報，并與績效考核掛鉤。二、 藥事管理方面存在問題及整改措施存在問題：1 .未嚴(yán)格執(zhí)行臨床

3、合理用藥管理。存在不合理用藥現(xiàn)象。2 .藥品采購管理不規(guī)范。國家基本藥物采購金額占總采購金額的比例未達到 50%基準(zhǔn)值。 檢驗試劑和醫(yī)用高值耗材備案率不得超過10%未達到要求。整改措施：1 .加強臨床醫(yī)師對處方管理辦法的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)生合理用藥水平， 督促臨床醫(yī)生嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范及說明書用藥。2 .定期開展各項處方點評工作（ 門急診處方點評、 住院病歷點評及專項點評） ， 加強監(jiān)督與管理， 做好跟蹤反饋工作。3 .加強宣傳培訓(xùn)，定期開展合理用藥專題講座，提升臨床合理用藥水平。根據(jù) xx 省藥品采購平臺公布要求，縣級公立醫(yī)院國家基本藥品藥采購金額占總采購金額比例30%,我院國家基本藥品

4、藥采購金額占總采購金額比例 xx% ，符合規(guī)定。存在三、醫(yī)院感染管理方面存在問題及整改措施問題:醫(yī)院感染防控存在安全隱患。 普通臨床科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性有待提高，需加強院感培訓(xùn)。整改措施：1 .改進手衛(wèi)生監(jiān)督模式，啟用病人及家屬監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳標(biāo)語，提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。2 .與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，為臨床和醫(yī)技科室提供更完善的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，方便醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生。3 .組織院內(nèi)手衛(wèi)生和其他院感知識培訓(xùn)，感染管理科與臨床和醫(yī)技科室共同督查，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。4、 醫(yī)療糾紛方面存在問題及整改措施存在問題：醫(yī)療糾紛處理不規(guī)范。 醫(yī)療糾紛處理資料存在不規(guī)范現(xiàn)象。未購買醫(yī)療責(zé)任保險。整改

5、措施：1 .醫(yī)患關(guān)系科統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全的投訴接待工作，施行“首訴負(fù)責(zé)制”在醫(yī)療糾紛、事故處理小組指導(dǎo)下，全程組織、參與醫(yī)療糾紛的處理工作，建立健全醫(yī)療糾紛預(yù)警機制、醫(yī)患協(xié)商溝通機制，提升服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療糾紛處置程序。2 .及時調(diào)查、核實投訴事項，按要求組織被投訴科室人員參與投訴接待工作，根據(jù)核查情況提出處理意見， 并結(jié)合投訴內(nèi)容分析總結(jié)個人存在的問題 ;以及科室組織討論制定必要的醫(yī)療糾紛預(yù)防措施。3 .情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實的，一般應(yīng)當(dāng)于接到投訴之日起 5 個工作日內(nèi)向患者反饋相關(guān)處理情況或者處理意見涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的，應(yīng)當(dāng)于接到投訴之日起10 個工

6、作日內(nèi)向患者反饋處理情況或者處理意見。4 .定期匯總、分析醫(yī)療服務(wù)信息，提出進一步加強與改進工作的整改措施。5 .對投訴已經(jīng)處理完畢，患者對處理意見有爭議并能夠提供新情況和證據(jù)材料的，按照投訴流程重新予以處理;投訴內(nèi)容涉及醫(yī)療糾紛的， 各科室、部門應(yīng)當(dāng)告知患者按照醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，積極協(xié)商 ;不能協(xié)商解決的，引導(dǎo)患者通過調(diào)解、訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。6 .購買醫(yī)療責(zé)任保險本科室還需制定可靠、 可行、 翔實、適用的實施方案;爭取全院領(lǐng)導(dǎo)、職工、患者（家屬）的意見建議 ; 進行必要的詢問、 調(diào)查、 搜集信息并匯總上報上級領(lǐng)導(dǎo)。7 .匯報院領(lǐng)導(dǎo)建議醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險

7、;積極引導(dǎo)患者 （家屬 ）購買醫(yī)療意外保險。5、 財務(wù)管理方面存在問題及整改措施存在問題：醫(yī)務(wù)人員支出占業(yè)務(wù)支出比重較低。 醫(yī)務(wù)人員支出占業(yè)務(wù)支出占比為 34.86% ，小于 40% 目標(biāo)值。次均住院費用增長幅度大。 次均住院費用增幅為 15.37%3 .價格管理不規(guī)范。存在分解項目收費現(xiàn)象。整改措施：4 .加強醫(yī)院管理，完善分配制度，發(fā)揮激勵機制作用，充分調(diào)動全體職工的積極性，增強服務(wù)意識和成本意識。 采取優(yōu)勞優(yōu)得，效率優(yōu)先，向臨床一線崗位、關(guān)鍵崗位、風(fēng)險崗位傾斜原則，逐步提升醫(yī)務(wù)人員工資待遇，提高職工滿意度。5 .根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保支付方式及相關(guān)制度，探索按病種、病組收費，結(jié)合臨床路徑，單病種措

8、施控制住院次均費用增長幅度。6 .物價科全面排查收費項目價格，嚴(yán)格執(zhí)行省、市、縣物價政策，財務(wù)科，經(jīng)管辦、物價科、醫(yī)保辦聯(lián)合督察，現(xiàn)已整改到位，無分解收費現(xiàn)象。6、 下一步改進計劃 1.開展縣級公立醫(yī)院綜合績效考評工作是落實新時代醫(yī)改任務(wù)的重要手段， 我院會嚴(yán)抓黨風(fēng)廉政建設(shè)工作，加強“嚴(yán)規(guī)矩、強監(jiān)督、轉(zhuǎn)作風(fēng)”集中整治形式主義、官僚主義，針對存在問題，查找分析原因，落實整改措施，創(chuàng)新工作方法，豐富工作內(nèi)容。我院將組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)這次綜合績效考評工作反饋的相關(guān)內(nèi)容， “不為不好找理由，要為更好想辦法” ，努力讓醫(yī)院質(zhì)量再上新臺階，強力打造“技術(shù)有品牌、制度有文化、服務(wù)有溫度”的三級甲等綜合醫(yī)院

9、。3 .推進全面質(zhì)量管理，強化體系建設(shè)、評估獎懲、培訓(xùn)教育、技術(shù)管理和檢查督導(dǎo)，嚴(yán)格圍繞醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率等評審標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化完善診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4 .強化績效考核工作，構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)高效和監(jiān)管有力的質(zhì)量監(jiān)管體系， 使醫(yī)院管理工作達到制度化、 標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率，并通過全面質(zhì)量管理，提升醫(yī)院核心競爭力，使我院管理工作逐步提高，鞏固三級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建成果，提升三甲醫(yī)院內(nèi)涵。5 .全面貫徹黨的十九大和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、智慧醫(yī)療運行模式、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等

10、，運用 7S 管理理念和 JCI 醫(yī)院評審體系，深化開展管理能力提升計劃、評審條款升級計劃、服務(wù)效能改善計劃、技術(shù)創(chuàng)新落地計劃等，持續(xù)提升醫(yī)院質(zhì)量。6 .嚴(yán)格按照 三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南 ， 圍繞臨床?？漆t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)能力， 實施技術(shù)創(chuàng)新落地計劃，深化開展“六個一”活動，提供新技術(shù)、新項目開展寬松環(huán)境和充分條件，落實準(zhǔn)入評估、跟蹤管理和督查考核，從嚴(yán)管控不良事件，持續(xù)提升技術(shù)質(zhì)量。7 .深化貫徹 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點 ，嚴(yán)格遵照核心制度實施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化十八項核心制度培訓(xùn)、 教育、考核，持續(xù)細化臨床用血、 不良事件報告工作流程，不斷加強依法執(zhí)業(yè)、臨床路徑、處 方點評、抗菌藥物應(yīng)用管理，保障核心制度真正融入診療活 動全過程。我院將遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)要求， 緊緊圍繞三級甲等綜合醫(yī)