(第二臨床醫(yī)學(xué)院(婦產(chǎn)科—子宮肌瘤)——病例

1、婦產(chǎn)科病例3多發(fā)性子宮肌瘤姓名：葉玉華職業(yè)：職工性別:女單位：南京熱電廠年齡:45歲住址：南京市青島路19號(hào)1-208室婚姻：已婚病史陳述者：患者本人籍貫：江蘇南京入院日期：2012年09月14 h 09： 25民族：漢族記錄日期：2012年09月14日11： 00主訴：刀經(jīng)周期縮短，經(jīng)量增多一年?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)則，5/30天，量屮，無痛經(jīng)?；颊咭荒昵伴_始無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng) 周期縮短，目前周期約20-25犬，經(jīng)量較前明顯增多，每次經(jīng)期需用衛(wèi)生巾40片左右， 伴血塊，出血多時(shí)有頭暈眼花及心慌不適，經(jīng)期略延長至7天。無腹病、腹瀉、惡心 嘔吐、發(fā)熱、盜汗，無接觸性出血，無陰道異常流血排液。

2、半年前至外院查b超提示 “子宮肌瘤”（未見報(bào)告）,未予特殊處理。昨h至本院門診就診，復(fù)杳婦科b超示：子宮體積增大,前壁及宮底部見多枚低凹聲團(tuán)塊,最大者8*5cm,壓迫內(nèi)膜,雙側(cè)附 件未及明顯異常?？紤]“了宮肌瘤”收住入院以進(jìn)一步治療?；颊甙l(fā)病以來，精神、 睡眠可，大便正常，有尿頻，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往一般情況良好，否認(rèn)高血壓、糖來病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核 等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品使用史，否認(rèn)屮毒史及其 他藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。近30年來未做預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧：略。個(gè)人史：出生并長期生活于南京，生活及飲食規(guī)律，未到過流行病疫區(qū)，無外

3、地長時(shí)間居住史，24歲開始在南京熱電廠做文職工作，工作20年，未接觸毒物及放射性物質(zhì)，未與傳 染病病人接觸。無煙酒嗜好。否認(rèn)冶游史。26歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶及子女體 健。月經(jīng)史：16歲7/20-25天，量多，輕度痛經(jīng)，生育史：l-o-2-lo lmp： 2012-6-7, pmp： 2012-5-25。家族史：父母健在，兄弟姐妹及子女體健，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家族中有結(jié)核、肝炎等傳 染病史。體格檢查t： 36. 0°c p： 80 次/分 r： 18 次/分 bp： 130/70mmhg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，貧血貌，表悄自如，神志清晰，對(duì)答流利，查體合作。皮

4、膚黏膜：色澤正常，彈性較好，無水腫、皮疹、皮下出血，未見血管痣、瘢痕、潰瘍及皮下 結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱：頭形正常，頭發(fā)黑，分布均勻，頭部無瘢痕。眼部：眼臉無水腫，瞼結(jié)膜未見出血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等人等圓，眼球運(yùn) 動(dòng)正常，對(duì)光反射存在，調(diào)節(jié)反射靈敏。耳部：聽力粗測正常，乳突無壓痛，外耳道無流膿。鼻部：外鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，無流涕，鼻竇無壓痛，鼻腔通暢，鼻屮隔無彎曲。 口腔：口唇無紫紐，無皰疹，無口角報(bào)裂；牙齒排列整齊，牙齦無紅腫，舌苔較薄，咽 部無充血，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，吞咽正常，聲音無嘶啞。頸部：對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)不受限，無圧師，氣管居中，甲狀腺無

5、腫大，血管無雜音，無動(dòng)脈異 常'搏動(dòng)，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，肋間隙正常，乳房正常，無破結(jié)。 肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：雙側(cè)觸診語顫正常對(duì)稱，無胸膜摩擦感及皮卜氣腫握雪感。叩診：雙側(cè)肺叩診呈清咅，雙側(cè)肺下界在肩胛下角第10肋間，呼吸移動(dòng)度3cm。 聽診：兩肺呼吸咅正常。心臟：視診：心尖區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)lcm。 觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)鎖骨屮線第5肋間內(nèi)lcm,未觸及震顫。叩診：心臟無擴(kuò)大，心濁音界如下表：右cm肋間左cm2ii32iii43iv6v8心界不大，鎖骨屮線與前正屮線之間的距離為9cm。聽診：心率80次/分

6、，心律整齊，主動(dòng)脈瓣第二心音正常，肺動(dòng)脈瓣第二心音正常，p2<a2, 各瓣膜聽診區(qū)未及病理性朵音，未及心包摩擦音。曉動(dòng)脈：脈搏80次/分，節(jié)律規(guī)則，搏動(dòng)有力，無奇脈、交替脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈和動(dòng)脈界常搏動(dòng)。腹部：視診：腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，臍部干燥，無異常隆起。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，全腹未觸及包 塊，肝脾肋下未觸及，腎臟未觸及，対次輸尿管徑路無壓痛。叩診，肝上界右鎖骨屮線第5肋間，無移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音4次/分，無血管雜音。肛門及外陰：陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育無異

7、常，無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。脊柱與四肢：脊柱無畸形，無壓痛，四肢無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫，肌力及肌張 力均正常，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，無運(yùn)動(dòng)障礙，甲床無血管波動(dòng)，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊 音，梯動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)及精神系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式陰道：通暢宮頸：光滑，無舉痛宮體：前位，不規(guī)則增大如孕2+月大小，前壁突出明顯，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛附件：雙側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊及壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查b超（2012-05-13,本院）：子宮體積增大，前壁及宮底部見多枚低回聲團(tuán)塊，最大者8*5cm, 壓迫內(nèi)膜，雙側(cè)附件未及明顯界常血常規(guī)（2012-0

8、5-13,本院）:hb： 70g/lo尿常規(guī)（2012-05-13,本院）：正常。病歷摘要患者因“月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量增多一年”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5/30天，量中，無痛經(jīng)。 患者一年前開始無明顯誘因下岀現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量較前明顯増多，伴血塊。無腹痛、腹瀉、 惡心嘔吐、發(fā)熱、盜汗，無接觸性出血，無陰道異常流血排液。昨日至木院門診就診，b超示: 子宮體積增大，前壁及宮底部見多枚低冋聲團(tuán)塊，最大者8*5cm,壓迫內(nèi)膜，雙側(cè)附件未及明 顯異常?？紤]“子宮肌瘤”收住入院以進(jìn)一步治療?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，有時(shí)感頭 昏乏力。大便正常，有尿頻，體重?zé)o明顯變化。既往體健。查體：婦檢：外陰（-），陰

9、道暢，宮頸光滑，宮體前位，不規(guī)則增人如孕2+月人小，前壁突出明顯，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛，雙 附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：門診婦科b超示：子宮體積增大，前壁及宮底部見多枚低回 聲團(tuán)塊，最人者8*5cm,壓迫內(nèi)膜，雙側(cè)附件未及明顯界常。初步診多發(fā)性子宮肌瘤屮度貧血處理原則:治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤部位，大小，數(shù)口全面考慮1、觀察隨訪：肌瘤小，無癥狀，特別是近絕經(jīng)年齡婦女，每3-6個(gè)月隨訪一次，若肌瘤有繼續(xù) 增大或出現(xiàn)明顯癥狀應(yīng)考慮進(jìn)一步治療2、藥物治療：肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)治療者。3、手術(shù)治療：子宮大于10周妊娠；月經(jīng)過多伴貧血；有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長較快, 保守治療失敗可考慮手術(shù)治療。手術(shù)途徑可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡卜手術(shù)。術(shù)式有:(1)肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下婦女，可保留生育功能。(2)子宮切除術(shù)：肌瘤大，個(gè) 數(shù)多，癥狀明顯，不要求保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或全切術(shù)。術(shù) 前應(yīng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)膜活檢或診刮術(shù)病理檢查排除子宮惡性病變，必要時(shí)可于手術(shù) 中行冰凍切片組織學(xué)檢杳。該病人年齡35歲，