腰椎骨質(zhì)增生病歷模版文檔

1、-作者xxxx-日期xxxx腰椎骨質(zhì)增生病歷模版文檔【精品文檔】湖 南 省MMMM醫(yī) 院病 歷 記 錄姓名：MMM 科別：內(nèi)科 病區(qū)：MM 床號(hào)：MM 住院號(hào)：MMM入 院 記 錄姓 名：MMMM 出生地：湖南MMM性 別：男 職 業(yè)：務(wù)農(nóng)年 齡：MM歲 入院時(shí)間：MMMMMM民 族：MM族 記錄時(shí)間：MMMMMMM婚 姻：已婚 病史陳述者：患者本人 主 訴:腰部疼痛MM天，加重1天。 現(xiàn)病史：患者M(jìn)M天前突然出現(xiàn)腰部疼痛，呈放射性酸脹痛，伴全身乏力、納差，平睡時(shí)疼痛加重，活動(dòng)勞累時(shí)疼痛加重，臥床休息后稍緩解，無(wú)雙下肢疼痛、麻木感，遂到當(dāng)?shù)卦\所服用相關(guān)消炎止痛藥后，在家休養(yǎng)。1天前，上述癥狀再

2、發(fā)并加重，不能站或坐，疼痛加劇不能忍，為進(jìn)一步治療，遂于今天我院門診就診，門診擬“”收住我科。起病以來(lái)，病人精神飲食睡眠一般，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。既往史：體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無(wú)疫情、疫水接觸史，居住及工作環(huán)境良好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，性情溫和。 婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健在，子女健在。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。體 格 檢 查體溫：36.5C,脈博：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：136/8

3、0mmHg. 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動(dòng)體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語(yǔ)音清晰，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、皮下出血，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊、無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜見(jiàn)異常， 眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣暢，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜未見(jiàn)異常。伸舌無(wú)偏斜、震顫，齒齦未見(jiàn)異常，咽部粘膜未見(jiàn)異常，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸動(dòng)脈博動(dòng)未見(jiàn)異常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸

4、靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見(jiàn)異常，胸骨無(wú)壓痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，肋間隙未見(jiàn)異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未見(jiàn)異常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部飽脹，無(wú)壓痛、反跳痛。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見(jiàn)異常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射

5、未引出。?？茩z查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。 輔助檢查：無(wú) 入院診斷： 醫(yī)生：MMMM 湖 南 省MMMM醫(yī) 院首 次 病 程 記 錄 姓名：MMM 科別：內(nèi)科 病區(qū)：MM 床號(hào)：MM 住院號(hào)：MMM20160430 15:37患者M(jìn)MM，男性，70歲，因“腰部疼痛7天，加重1天”于MMMM0430 14:38由門診以“腰椎間盤突出”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1、病史：患者7天前突然出現(xiàn)腰部疼痛，呈放射性酸脹痛，伴全身乏力、納差，平睡時(shí)疼痛加重，活動(dòng)勞累時(shí)疼痛加重，臥床休息后稍緩解，無(wú)雙下

6、肢疼痛、麻木感，遂到當(dāng)?shù)卦\所服用相關(guān)消炎止痛藥后，在家休養(yǎng)。1天前，上述癥狀再發(fā)并加重，不能站或坐，疼痛加劇不能忍，為進(jìn)一步治療，遂于今天我院門診就診，門診擬“1.腰椎椎間盤突出；2.腰椎骨質(zhì)增生”收住我科。起病以來(lái)，病人精神飲食睡眠一般，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。2、既往史：腰部疼痛7天，再發(fā)加重1天余。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。3、入院查體：體溫：36.5C,脈博：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：136/80mmHg.神志清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌無(wú)偏斜。雙肺呼吸音清晰，未聞及干，濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未

7、見(jiàn)異常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟功能下未見(jiàn)觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見(jiàn)異常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。專科檢查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。4、輔助檢查：缺。二、擬診討論：初步診斷：1.腰椎間盤突出2.腰椎骨質(zhì)增生診斷

8、依據(jù)：根據(jù)患者病史、既往史、體查、輔助檢查，考慮如上診斷：（1）腰部疼痛7天，加重1天（2）既往史：腰部疼痛7天，再發(fā)加重1天余。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（3）體征：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。三、病例分析：B型四、診療計(jì)劃：（1）內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。（2）完善三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、風(fēng)濕全套、心電圖、腹部B超、腰椎DR等相關(guān)檢查。 （3）予以疏血通絡(luò)、抗炎止痛等支持治療。（4）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)診治。 醫(yī)生：MMMM201605-01 08

9、:45 科主任查房 今隨科主任姚祖忠副主任醫(yī)師同查房，患者腰部酸脹痛較前改善，乏力納差改善，無(wú)雙下肢疼痛、麻木感，食納可，二便正常。體查：體溫：36.5C,脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/88mmHg.神清，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未見(jiàn)異常，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝

10、反射正常。已接到的輔助檢查結(jié)果:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，肝功能、腎功能、血糖、血脂、風(fēng)濕全套未見(jiàn)明顯異常。心電圖未見(jiàn)時(shí)顯異常，腰椎DR示：腰椎椎間盤突出；腰椎骨質(zhì)增生?？浦魅我ψ嬷腋敝魅吾t(yī)師查房后，結(jié)合患者病史、既往史、體查、輔助檢查，目前考慮診斷：1.腰椎椎間盤突出；2.腰椎骨質(zhì)增生。指示：1.完善相關(guān)檢查；2.治療上繼續(xù)予以疏血通絡(luò)、抗炎止痛等對(duì)癥支持治療。3.囑咐：低鹽低脂飲食，避免過(guò)度勞累。以上指示已遵照?qǐng)?zhí)行。 科主任：副主任醫(yī)師：MMMM 醫(yī) 師：MMMM 201605-02 08:30 日常病程記錄今查房，患者訴腰部疼痛較前減輕，精神食欲睡眠改善，二便正常。體杳：神清

11、，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音辦未見(jiàn)異常，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。 腹部未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。 囑患者注意休息，治療暫同前，繼觀。 醫(yī)師：MMM201605-05 08:30 日常病程記錄今查房，患者訴腰部仍疼痛，但較前減輕，精神食欲睡眠改善，二便正常。體杳：神清，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音辦未見(jiàn)異常，心率82次/分，律齊，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫。腰椎生理曲線扁平，腰部功能障礙，腰椎棘突間壓痛，雙下肢直退抬高試驗(yàn)40°，加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常。囑患者注意休息，治療暫同前，繼觀。 醫(yī)生：MMMM2016-05-07 10：06 日常病程記錄 今查房，患者精神可，訴腰部疼痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)四肢麻木，余一般情況可。體杳：神清，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音辦未見(jiàn)異常，