靜脈安全輸液

1、靜脈安全輸液 王靜王靜 中國馳名商標(biāo)中國馳名商標(biāo) 當(dāng)無菌溶液或藥物用安全處理過的滅菌器材直接輸當(dāng)無菌溶液或藥物用安全處理過的滅菌器材直接輸入靜脈的過程稱為安全輸液。入靜脈的過程稱為安全輸液。靜脈輸液治療中的不安全因素靜脈輸液治療中的不安全因素輸液器材質(zhì)影響輸液器材質(zhì)影響 nPVCPVC輸液器導(dǎo)管生產(chǎn)過程需添加輸液器導(dǎo)管生產(chǎn)過程需添加：（）（）酯類增塑劑酯類增塑劑( (DEHP-鄰苯二甲酸二辛酯鄰苯二甲酸二辛酯) )含量約含量約30%;30%;（）穩(wěn)定劑（）穩(wěn)定劑: :含含CaCa、ZnZn、BaBa等元素的有機(jī)化合物等元素的有機(jī)化合物; ;聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVC）polyvinyl chl

2、oride -(CH2-CHCl)n- 研究表明，研究表明，DEHP是一種生物內(nèi)分泌干擾素，長期接是一種生物內(nèi)分泌干擾素，長期接觸會(huì)干擾人體激素分泌，造成生殖和發(fā)育障礙，損害男觸會(huì)干擾人體激素分泌，造成生殖和發(fā)育障礙，損害男性生殖能力，導(dǎo)致女性性早熟；同時(shí)性生殖能力，導(dǎo)致女性性早熟；同時(shí)DEHP對腎臟、血液對腎臟、血液系統(tǒng)具毒性，會(huì)誘發(fā)癌癥。系統(tǒng)具毒性，會(huì)誘發(fā)癌癥。 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：（1）DEHP可導(dǎo)致雄性生殖系統(tǒng)畸形（肛門生殖器距離縮短，睪丸下降不全形成 隱睪，尿道下裂，乳頭殘留等），干擾精子產(chǎn)出。 * 長期接觸DEHP，會(huì)導(dǎo)致男性精子動(dòng)力下降。（2）DEHP可導(dǎo)致雌性無排卵周期或排卵延遲，

3、卵泡變小和多囊卵巢，動(dòng)情期縮短 及動(dòng)情間期延長。 * DEHP可導(dǎo)致女童性早熟。 兒童性早熟是指在青春期以前，即與年齡不相稱地過早出現(xiàn)第二性征，并促進(jìn)體格發(fā)育， 一般認(rèn)為女孩在8歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育，在10歲以前月經(jīng)初潮。 * 世界衛(wèi)生組織指出DEHP會(huì)促進(jìn)女性第一和第二性征的發(fā)育成熟，還會(huì) 增加患上乳癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。 （3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，DEHP具有致癌性，可致肝癌和睪丸癌。FDA:在靜脈輸液治療過程中，DEHP會(huì)從醫(yī)療器械中溶出，進(jìn)入藥液。考慮到現(xiàn)有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建議采取措施來限制發(fā)育中的男性對DEHP的暴露。高風(fēng)險(xiǎn)人群：男性的胎兒（孕婦），男性新生兒和未成年的男性。歐盟： 2007

4、年6月1日，歐盟REACH法規(guī)將DEHP列入首批15種高度關(guān)注物質(zhì)。規(guī)定若醫(yī)療器械中含有DEHP，必須在說明書中明確標(biāo)明。對DEHP的相關(guān)規(guī)定日本: 2002年10月日本厚生省勞動(dòng)省醫(yī)藥局發(fā)布醫(yī)藥品 醫(yī)療用具等安全性情報(bào)182號, 勸告醫(yī)務(wù)人員：在高暴露風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)和敏感人群，應(yīng)優(yōu)先考慮使用PVC的替代品。2003年5月發(fā)布189號情報(bào)，列出了可供選擇的替代產(chǎn)品列表。如，兒童輸液時(shí)應(yīng)使用熱塑性彈性體材料制作的輸液器。敏感人群：新生兒、12歲以下小兒歲以下小兒；心臟移植手術(shù)患者、孕婦、哺乳期婦女。IARC（國際癌癥研究機(jī)構(gòu)）： 2012年8月宣布準(zhǔn)備將DEHP歸為2B組（可能對人類致癌的物質(zhì)）。

5、中國：國家食品藥品監(jiān)督管理局于2011年4月批準(zhǔn)的一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則規(guī)定：以DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作為原料的產(chǎn)品，產(chǎn)品說明書中應(yīng)有以下內(nèi)容：（1）明確標(biāo)識該產(chǎn)品含有DEHP；（2）警示信息寫明以下內(nèi)容： DEHP的相關(guān)毒性；“本產(chǎn)品不宜貯存和輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物”；“新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期的婦女不宜使用本產(chǎn)品輸注藥物”。PVC輸液器 使用說明書舉例輸液器說明書輸液器說明書DEHP在哪？2011年年5月，臺(tái)灣爆發(fā)塑化月，臺(tái)灣爆發(fā)塑化劑食品添加劑風(fēng)波劑食品添加劑風(fēng)波衛(wèi)生部于衛(wèi)生部于2011年年6月月1日發(fā)日發(fā)布公告，將鄰苯二甲酸酯類布公告，

6、將鄰苯二甲酸酯類物質(zhì)列入第六批物質(zhì)列入第六批“食品中可食品中可能違法添加的非食用物質(zhì)能違法添加的非食用物質(zhì)”名單。名單。今天，塑化劑風(fēng)波仍在持今天，塑化劑風(fēng)波仍在持續(xù)。續(xù)。 塑化劑風(fēng)波DEHP嬰兒、孕婦或哺乳婦女體內(nèi)嬰兒、孕婦或哺乳婦女體內(nèi)MEHP進(jìn)入進(jìn)入滯留時(shí)間長滯留時(shí)間長（鄰苯二甲酸單辛酯（鄰苯二甲酸單辛酯）比比DEHPDEHP毒性更大毒性更大DEHP對特殊人群的危害對特殊人群的危害 某些藥物會(huì)增強(qiáng)某些藥物會(huì)增強(qiáng)DEHPDEHP的析出量的析出量 在臨床上使用在臨床上使用PVCPVC輸液器輸注親脂性、或脂溶性藥物如輸液器輸注親脂性、或脂溶性藥物如紫杉紫杉醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸

7、甲硝唑、西咪醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑替丁、脂肪乳劑等藥物時(shí)，藥物本身的性質(zhì)對等藥物時(shí)，藥物本身的性質(zhì)對DEHPDEHP的溶出的溶出有增強(qiáng)作用，增塑劑會(huì)遷移出來，隨著藥液直接進(jìn)入人體有增強(qiáng)作用，增塑劑會(huì)遷移出來，隨著藥液直接進(jìn)入人體對人體造成危害。對人體造成危害。 硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液 125mg/ml、0.25ml/min、100cm、240min 44.4% 地西泮注射液地西泮注射液 40mg/ml、0.5ml/min、120cm、10min 22.8% 異丙嗪注射液異丙嗪注射液 10mg/ml、0.5ml/min、100cm、60min 8.

8、1% 四、四、PVC對護(hù)士的潛在危害對護(hù)士的潛在危害資料來源：資料來源：1.宋曉風(fēng)宋曉風(fēng) 醫(yī)用塑料增塑劑醫(yī)用塑料增塑劑DEHP安全性研究及對策安全性研究及對策 國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生分冊國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生分冊 2005 32（6）358 2.Shanna H.Swan,et al.JEnvironmental Health Perspectives 2005 113(8)女性長期接觸女性長期接觸DEHPDEHP可致下述慢性毒性反應(yīng)可致下述慢性毒性反應(yīng)我國已經(jīng)在上世紀(jì)我國已經(jīng)在上世紀(jì)9090年代淘汰了年代淘汰了PVCPVC大輸液袋大輸液袋 在今天，消費(fèi)者對塑化劑在今天，消費(fèi)者對塑化劑“在食品中禁用，在藥在食品中

9、禁用，在藥品醫(yī)用輔料中屬合法使用品醫(yī)用輔料中屬合法使用”提出質(zhì)疑。提出質(zhì)疑。非非PVCPVC材質(zhì)的輸液器已經(jīng)在臨床上使用材質(zhì)的輸液器已經(jīng)在臨床上使用 總結(jié)：總結(jié)：PVC輸液器缺陷輸液器缺陷1、PVC輸液器中加入的輸液器中加入的增塑劑增塑劑DEHP在輸液過程中會(huì)遷移出來進(jìn)入在輸液過程中會(huì)遷移出來進(jìn)入 人體，對人體健康造成危害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，人體，對人體健康造成危害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，DEHP具有生殖毒具有生殖毒 性和發(fā)育毒性性和發(fā)育毒性, 并具致癌性。并具致癌性。2、PVC對某些藥物有對某些藥物有吸附性吸附性，導(dǎo)致藥量不準(zhǔn)、療效降低、治療費(fèi)用，導(dǎo)致藥量不準(zhǔn)、療效降低、治療費(fèi)用 增加。增加。3、PVC

10、中含鉛、鎘等多種中含鉛、鎘等多種金屬金屬，在輸液過程中可能進(jìn)入人體，危害，在輸液過程中可能進(jìn)入人體，危害 人體健康。人體健康。4、PVC中殘留的中殘留的氯乙烯單體氯乙烯單體已被證實(shí)是致癌物質(zhì)（致肝癌）。已被證實(shí)是致癌物質(zhì)（致肝癌）。5、PVC燃燒時(shí)產(chǎn)生可致癌的燃燒時(shí)產(chǎn)生可致癌的二噁英二噁英氣體。氣體。采用采用歐洲進(jìn)口歐洲進(jìn)口熱塑性彈性體熱塑性彈性體（Thermoplastic Elastomer，TPE）材料制作，該材料具有高彈性，高強(qiáng)度的特性；并且材料制作，該材料具有高彈性，高強(qiáng)度的特性；并且環(huán)保無毒安全，觸感柔軟。環(huán)保無毒安全，觸感柔軟?！靶氯A新華”TPE輸液器輸液器TPE輸液器與PVC輸

11、液器對幾種代表性藥物吸附值（%）比較：藥物名稱藥物名稱PVC輸液器輸液器 “新華新華”TPE輸液器輸液器硝酸甘油注射液41.10尼莫地平注射液18.50卡莫司汀注射液10.10地西泮注射液34.60“新華”TPE輸液器 1、不添加增塑劑、不添加增塑劑DEHP，保護(hù)患者和，保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的健康；醫(yī)護(hù)人員的健康； 2、對藥物無吸附，不影響療效；、對藥物無吸附，不影響療效； 3、不添加含金屬離子的穩(wěn)定劑，避免、不添加含金屬離子的穩(wěn)定劑，避免金屬離子對患者的危害；金屬離子對患者的危害； 4、焚燒不產(chǎn)生能致癌的二噁英氣體。、焚燒不產(chǎn)生能致癌的二噁英氣體。與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)PVC輸液器相比，輸液器相比，TP

12、E輸液器主要有以下特點(diǎn)：輸液器主要有以下特點(diǎn)：“新華新華”TPE輸液器輸液器“新華”TPE輸液器其他優(yōu)點(diǎn)采用安得專利滴斗，柔軟易擠壓，方便護(hù)士操作。采用螺旋接口，可直接連接正壓接頭、留置針等輸液工具，且螺旋口采用雙翼設(shè)計(jì)，手感舒適。輸液微粒輸液微粒-是指在生產(chǎn)或操作過程中產(chǎn)生的、是指在生產(chǎn)或操作過程中產(chǎn)生的、直徑小于直徑小于5050微米的、不溶性顆粒雜質(zhì)。微米的、不溶性顆粒雜質(zhì)。濾除微粒濾除微粒 * 普 通 型 * 精密過濾型：過濾孔徑5.0、3.0、2.0、1.2、0.2m“新華” TPE輸液器規(guī)格紫杉醇注射液：藥液中的增溶劑聚氧乙烯蓖麻油和乙醇易將PVC輸液器中的增塑劑DEHP等助劑溶解到

13、藥物中，造成藥液混濁，從而導(dǎo)致患者發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。同時(shí)為了防止藥液中的顆粒物、微生物氣泡進(jìn)入患者血管，對患者造成危害，其說明書規(guī)定：滴注紫杉醇時(shí)應(yīng)采用非聚氯乙烯材料的輸液瓶和輸液器，并通過所連接的過濾器，過濾器的微孔膜應(yīng)小于0.22微米。在護(hù)理學(xué)雜志中發(fā)表論文在護(hù)理學(xué)雜志中發(fā)表論文 主要內(nèi)容* 藥物避光的必要性。需要避光的藥物有哪些？* 傳統(tǒng)避光輸液器影響臨床用藥安全性* “新華”避光輸液器光照會(huì)加速某些藥物的氧化，引起藥物光化降解，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生顏色變化和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至使藥物產(chǎn)生毒性。因此，在藥品生產(chǎn)、運(yùn)輸、貯存，特別是滴注過程中應(yīng)注意避光 。藥物避光

14、的必要性需要避光輸液的藥物1、抗生素類：洛美沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、 依諾沙星、氟羅沙星、培氟沙星、氯霉素、磺胺嘧啶、諾氟 沙星、兩性霉素B2、心血管藥：硝普鈉、尼莫地平、硝酸甘油、甲鈷胺、腎上腺素、 異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、輔酶Q10氯化鈉3、化療藥：鉑類化療藥（卡鉑、順鉑、奧沙利鉑、奈達(dá)鉑）、 環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、 米托蒽醌、絲裂霉素、鹽酸表柔比星、長春堿、長春新堿、高三尖 杉酯堿、羥基喜樹堿氯化鈉、紫杉醇、達(dá)卡巴嗪、長春瑞濱、依托 泊苷、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞砷酸、卡莫司汀、 鹽酸拓?fù)涮婵?、培美曲塞二鈉、鹽酸伊立

15、替康需要避光輸液的藥物4、維生素類：水溶性維生素、脂溶性維生素5、激素類：氫化可的松、地塞米松、潑尼松、丙酸睪酮、 苯甲酸雌二醇6、抗結(jié)核藥：對氨基水楊酸鈉、異煙肼7、消化系統(tǒng)用藥：奧美拉唑、泮托拉唑鈉8、其他：中/長鏈脂肪乳注射液、氨茶堿、鹽酸異丙嗪、 鹽酸氯丙嗪、呋塞米、鹽酸普魯卡因、亞葉酸 鈣、腺苷鈷胺部分需要避光的藥物說明書摘錄依諾沙星注射液：避光靜脈滴注。注射用兩性霉素B：本品宜緩慢避光滴注。注射用硝普鈉：本品對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。新配溶液為淡棕色,如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色, 應(yīng)棄去。 注射用硝普鈉 光照 氫氰酸（抑制呼吸酶，造成窒息，有劇毒） 硝酸

16、甘油注射液：靜脈使用本品時(shí)須采用避光措施。甲鈷胺注射液：給藥時(shí)甲鈷胺見光易分解，開封后應(yīng)立即使用，注意避光。注射用順鉑：靜滴時(shí)需避光。注射用水溶性維生素：本品加入葡萄糖注射液中進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)注意避光。注射用對氨基水楊酸鈉：靜脈滴注的溶液需新配，滴注時(shí)應(yīng)避光，溶液變色即不得使用。國家食品藥品監(jiān)督管理局自2005年12月到2012年10月沒有再批準(zhǔn)任何避光輸液器上市,注冊證有效期為4年，目前臨床上使用的避光輸液器注冊證都已經(jīng)過期。即使有受理通知書，舊證到2012年底也不能再使用。國內(nèi)避光輸液器現(xiàn)狀國內(nèi)傳統(tǒng)避光輸液器均是采用制造普通輸液器的PVC材料和避光色母按一定比例混合制成的。這種工藝制作的避光

17、輸液器存在安全隱患：1、藥液會(huì)將輸液器中的避光色母析出。藥液會(huì)將輸液器中的避光色母析出。 避光劑的穩(wěn)定性是評價(jià)避光輸液器性能的重要質(zhì)量指標(biāo)。* 避光劑直接接觸藥液，在輸液的過程中，避光劑被洗脫 下來以分子的形式進(jìn)入到藥液中，對患者造成危害。* 同時(shí)，輸液器對光線吸光度值發(fā)生明顯改變，達(dá)不到應(yīng) 有的避光效果。傳統(tǒng)避光輸液器影響臨床用藥安全性2、輸液過程中，PVC輸液器中添加的增塑劑（DEHP） 會(huì)從管路中溶出到藥液中并進(jìn)入人體，對患者造成 危害。 很多需要避光的藥物可以使DEHP溶出：如長鏈脂肪 乳、多西他賽、環(huán)丙沙星、氯霉素、氫化可的松、氫化潑 尼松、醋酸潑尼松注射液等藥物。傳統(tǒng)避光輸液器影響

18、臨床用藥安全性3、PVC材質(zhì)對很多需要避光的藥物有吸附作用， 影響藥物的正常療效,如硝酸甘油、鹽酸異丙嗪、 鹽酸氯丙嗪、維生素A、卡莫司汀等藥物。 傳統(tǒng)避光輸液器影響臨床用藥安全性“新華”避光輸液器自自2005年年12月以來月以來國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的第一個(gè)避光輸液器產(chǎn)品。上市的第一個(gè)避光輸液器產(chǎn)品?！靶氯A”避光輸液器特點(diǎn)1、多層避光多層避光（1）歐洲進(jìn)口多層共擠管 避光劑不接觸藥液，不析出，管路不脫色， 整個(gè)輸液過程保持良好的避光效果。（2）避光效果好, 遠(yuǎn)優(yōu)于國家標(biāo)準(zhǔn)。 國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，避光輸液器對290nm-450nm波長 范圍內(nèi)的透光率：滴斗35%，管

19、路15%； “新華”產(chǎn)品透光率：滴斗0.3%，管路0.2%。注：太陽光能夠到達(dá)地球表面且對藥物具有破壞作用的波長為290nm-450nm。 290nm-397nm：紫外光譜區(qū) 397nm-450nm：青藍(lán)紫光譜區(qū) 其他零部件均避光：專利滴斗：內(nèi)層TPE，外層避光膜。專利精密過濾器：過濾器外殼采用ABS制作。避光扣蓋與藥液不接觸?！靶氯A”避光輸液器特點(diǎn)產(chǎn)品實(shí)物拍攝產(chǎn)品實(shí)物拍攝其他零部件均避光：螺旋口：ABS制作?？諝膺^濾器：聚乙烯材料制作。插瓶針：ABS制造的塑料插瓶針和鋼質(zhì)插瓶針。綜上，“新華”避光輸液器輸液管路、滴斗以及所有零部件都避光，從而有效防止光照引起的藥物分解、變色、氧化、沉淀和產(chǎn)生

20、毒性等不良反應(yīng)?！靶氯A”避光輸液器特點(diǎn)（3）管路透明度高，顏色舒適輸液過程易于觀察，便于了解輸液滴速的快慢變化、氣泡清除情況等，提高輸液的安全性，消除患者的心理壓力和恐懼感國家食品藥品監(jiān)督管理局的要求：避光輸注器具的管路在具備有效避光性能的同時(shí)還要保持良好的透明度。（4）管路柔軟，不易打折，使用性能好2、安全材質(zhì)、安全材質(zhì)（1）內(nèi)層是TPE材料，對藥物無吸附PVC材料對藥物具有很強(qiáng)的吸附性，導(dǎo)致藥效降低，如硝酸甘油、維生素A、鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪、卡莫司汀注射液等需要避光的藥物，TPE材質(zhì)完全滿足其臨床輸液需求。（2）各層均不含增塑劑DEHPPVC輸液器中添加一定比例的增塑劑DEHP，在輸注脂溶性及醇溶性藥物時(shí)會(huì)導(dǎo)致其析出，高風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)治療方式應(yīng)該使用不含DEHP的輸液器。 高風(fēng)險(xiǎn)人群：（1）新生兒、嬰兒、幼兒等敏感性人群。（2）青春期前的男性、12歲以下的女孩、懷孕期和哺乳期的婦女。 （3）重癥患者、