乳腺癌NCCN及StGallen指南解讀

1、 乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解讀孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺疾病診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺疾病診療中心沈浩元沈浩元 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳腺癌治療領(lǐng)域最常見(jiàn)的指南乳腺癌治療領(lǐng)域最常見(jiàn)的指南美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCOASCO）乳腺癌治療指南）乳腺癌治療指南美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCNNCCN）乳腺癌治療指南）乳腺癌治療指南歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMOESMO）晚期乳腺癌治療指南）晚期乳腺癌治療指南St GallenSt G

2、allen共識(shí)共識(shí)乳腺癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（乳腺癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（cNCCNcNCCN）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心目錄Contents 不同分子亞型乳腺癌的治療策略不同分子亞型乳腺癌的治療策略單純非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療指南單純非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療指南浸潤(rùn)性乳腺癌的局部治療指南浸潤(rùn)性乳腺癌的局部治療指南乳腺癌的保乳及保腋窩指南乳腺癌的保乳及保腋窩指南期及復(fù)發(fā)乳腺癌的治療指南期及復(fù)發(fā)乳腺癌的治療指南特殊類型乳腺腫瘤的治療指南特殊類型乳腺腫瘤的治療指南乳腺癌乳房重建的原則乳腺癌乳房重建的原則乳腺

3、癌的內(nèi)分泌治療指南乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南HER-2陽(yáng)性乳腺癌的治療策略陽(yáng)性乳腺癌的治療策略浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助/輔助化療輔助化療Contents 1Contents 2 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心2013年美國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心2011年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告6 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心2011年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告7 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心中國(guó)乳腺癌的發(fā)病情況u 中國(guó)乳腺癌發(fā)病年輕化，比歐美早10年8 孝

4、感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心St.Gallen共識(shí)的乳腺癌危險(xiǎn)度評(píng)估 低危險(xiǎn)度低危險(xiǎn)度淋巴結(jié)結(jié)陰性并具備所有以下特征淋巴結(jié)結(jié)陰性并具備所有以下特征1.pT2cm 2.1.pT2cm 2.病理分級(jí)為病理分級(jí)為1 1級(jí)級(jí) 3.3.未侵犯腫瘤周邊血管未侵犯腫瘤周邊血管4.4.無(wú)無(wú)HER2/neuHER2/neu基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增 5.5.年齡年齡3535歲歲 中危險(xiǎn)度中危險(xiǎn)度: :淋巴結(jié)陰性并至少具備以下特征中的一項(xiàng)淋巴結(jié)陰性并至少具備以下特征中的一項(xiàng)1.pT1.pT2cm 2.2cm 2.病理分級(jí)為病理分級(jí)為2 23 3級(jí)級(jí) 3.3.年齡年齡3535

5、歲歲4.4.有腫瘤周邊血管侵犯有腫瘤周邊血管侵犯 5.HER2/neu5.HER2/neu基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增淋巴結(jié)陽(yáng)性（淋巴結(jié)陽(yáng)性（1 13 3個(gè)淋巴結(jié)受累）和無(wú)個(gè)淋巴結(jié)受累）和無(wú)HER2/neuHER2/neu基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增高危險(xiǎn)度高危險(xiǎn)度: :淋巴結(jié)陽(yáng)性（淋巴結(jié)陽(yáng)性（1 13 3個(gè)淋巴結(jié)受累）和個(gè)淋巴結(jié)受累）和HER2/neuHER2/neu基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增淋巴結(jié)陽(yáng)性（淋巴結(jié)陽(yáng)性（4 4個(gè)或個(gè)或4 4個(gè)以上淋巴結(jié)受累）個(gè)以上淋巴結(jié)受累） -2007-2007年年St.GallenSt.Gallen9 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心

6、醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳腺癌靶向治療放療雙磷酸鹽類外科手術(shù)化療內(nèi)分泌治療10 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心St.Gallen共識(shí)的乳腺癌分子亞型亞型臨床-病理學(xué)定義治療策略Luminal A ER 和PR 陽(yáng)性，HER-2 陰性， Ki-67 14%且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低內(nèi)分泌依賴性，化療敏感性差Luminal B ER 陽(yáng)性，HER-2 陰性， PR 陰性或Ki-67 高或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高雖然ER陽(yáng)性，但內(nèi)分泌依賴性差，需要化療. ER 陽(yáng)性，HER-2 陽(yáng)性， Any Ki-67,Any PR恩環(huán)+紫衫HER-2陽(yáng)性型ER 和 PR 陰性，HER-2 陽(yáng)性尚無(wú)最佳化療方

7、案，但應(yīng)包含恩環(huán)尚無(wú)最佳化療方案，但應(yīng)包含恩環(huán)和紫衫和紫衫三陰性型ER 、PR 、HER-2 均陰性恩環(huán)+紫衫+烷化劑（CTX)、密集，不支持用卡鉑或順鉑密集，不支持用卡鉑或順鉑其他特殊類型11 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心小葉原位癌（LCIS）的治療指南1.1.對(duì)于診斷為單純對(duì)于診斷為單純LCISLCIS的患者，在完成病史采集、體格檢的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側(cè)乳房查、診斷性雙側(cè)乳房X X線攝片和病理檢查線攝片和病理檢查( (切除活檢）之后，切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因?yàn)檫@類患者出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的首選的治療選擇是隨訪觀察。因?yàn)?/p>

8、這類患者出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)很低（風(fēng)險(xiǎn)很低（1515年內(nèi)約為年內(nèi)約為21%21%）。）。2.2.在特殊情況下，如在特殊情況下，如BRCA1/2BRCA1/2突變、或有明確乳腺癌家族突變、或有明確乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除乳房重建。乳房重建。（LCISLCIS診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相等）。診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相等）。12 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心導(dǎo)管原位癌（DCIS）的治療指南對(duì)對(duì)DCISDCIS患者的初始治療選擇及其共識(shí)等級(jí)如下：患者的初始治療選擇及其共識(shí)等級(jí)如下：1.1.腫塊切

9、除腫塊切除+ +放療（放療（1 1類）；類）；2.2.全乳切除全乳切除乳房重建（乳房重建（2A2A類）；類）；3.3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（2B2B類）。類）。目前沒(méi)有證據(jù)表明上述目前沒(méi)有證據(jù)表明上述3 3項(xiàng)選擇間有生存差異。項(xiàng)選擇間有生存差異。對(duì)對(duì)DCISDCIS患者行腋窩淋巴結(jié)清掃是錯(cuò)誤的?；颊咝幸父C淋巴結(jié)清掃是錯(cuò)誤的。 DCISDCIS患者的隨訪：患者的隨訪：1.1.每每6-126-12個(gè)月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)個(gè)月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)5 5 年，隨后為每年一次。年，隨后為每年一次。2.2.每年接受一次診斷性的乳房每年接受一次診斷性的乳

10、房X X線攝片。線攝片。13 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心臨床分期為、T3N1M0期的局部治療一、腫塊切除腫塊切除+ +外科腋窩分期外科腋窩分期+ +放療放療( (保乳）保乳）NCCNNCCN指南允許對(duì)指南允許對(duì)7070歲、臨床淋巴結(jié)陰性、歲、臨床淋巴結(jié)陰性、ERER陽(yáng)性、陽(yáng)性、T1T1期期的乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)的乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)+ +他莫西芬（他莫西芬（1 1類）或芳香化酶類）或芳香化酶抑制劑（抑制劑（2A2A類）治療，而無(wú)需放療。類）治療，而無(wú)需放療。二、全乳切除二、全乳切除+ +外科腋窩分期外科腋窩分期乳房重建乳房重建 數(shù)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，作為大

11、多數(shù)數(shù)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，作為大多數(shù)期和期和期乳腺癌的初始期乳腺癌的初始治療，全乳切除治療，全乳切除+ +腋窩淋巴結(jié)清掃相對(duì)于采用腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃相對(duì)于采用腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1 1類）。類）。14 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心共有共有636636例例( (7070歲歲) )雌激素受體陽(yáng)性雌激素受體陽(yáng)性的臨床的臨床I I（T1N0M0T1N0M0）期乳腺癌患者接）期乳腺癌患者接受了乳腺腫瘤切除治療，這些患者受了乳腺腫瘤切除治療，這些患者被隨機(jī)分配接受被隨機(jī)分配接受他莫昔芬他莫昔

12、芬+ +放療放療方案方案(TamRT(TamRT組，組，317317例例) )和和單純他莫昔芬單純他莫昔芬方案治療方案治療(Tam(Tam組，組，319319例例) )，中位隨，中位隨訪訪12.612.6年，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)時(shí)間年，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)時(shí)間及總生存率無(wú)顯著差異。及總生存率無(wú)顯著差異。15 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心全乳切除+外科腋窩分期后的放療放療放療1-31-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)對(duì)4545歲或脈管侵犯者推薦放療歲或脈管侵犯者推薦放療St.GallenSt.Gallen共識(shí)共識(shí)爭(zhēng)議爭(zhēng)議腋窩淋巴結(jié)陰性、腫瘤腋窩淋巴結(jié)陰性、腫瘤5cm5cm

13、，且切緣距腫瘤，且切緣距腫瘤1mm1mm不做放療不做放療16 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心 在保證治療效果的前提下，盡可能縮小在保證治療效果的前提下，盡可能縮小手術(shù)范圍成為大勢(shì)所趨，減少創(chuàng)傷的理念已手術(shù)范圍成為大勢(shì)所趨，減少創(chuàng)傷的理念已經(jīng)深入人心。繼保乳手術(shù)之后，前哨淋巴結(jié)經(jīng)深入人心。繼保乳手術(shù)之后，前哨淋巴結(jié)活檢因避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃而備活檢因避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃而備受推崇，并已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。受推崇，并已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。 -2011-2011年年St.GallenSt.Gallen共識(shí)共識(shí)17 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲

14、狀腺乳腺診療中心外科腋窩分期外科腋窩分期-前哨淋巴結(jié)活檢（前哨淋巴結(jié)活檢（SLNBSLNB） 臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性：臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性：/級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。 臨床腋窩淋巴結(jié)陰性或臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性但細(xì)針臨床腋窩淋巴結(jié)陰性或臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性但細(xì)針穿刺或空芯針活檢陰性：行前哨淋巴結(jié)活檢。穿刺或空芯針活檢陰性：行前哨淋巴結(jié)活檢。l 如前哨淋巴結(jié)活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。如前哨淋巴結(jié)活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。l 如前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性或未檢出，則如前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性或未檢出，則/級(jí)腋窩淋級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃巴結(jié)清掃。l時(shí)至今日，不為乳腺癌患者提供時(shí)至今日，不為乳腺癌患者提供

15、SLNBSLNB已經(jīng)不符合倫理要求。已經(jīng)不符合倫理要求。l當(dāng)存在前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞時(shí)，對(duì)于有選擇的當(dāng)存在前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞時(shí)，對(duì)于有選擇的 患者，患者，92%92%的專家認(rèn)為可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。的專家認(rèn)為可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。 - 2011- 2011年年St.GallenSt.Gallen共識(shí)共識(shí)18 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心 GiulianoGiuliano等等ACOSOGACOSOG試驗(yàn)結(jié)果，入組的試驗(yàn)結(jié)果，入組的臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、病理檢查有病理檢查有1-21-2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、行保乳治療

16、和切線枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、行保乳治療和切線野放療野放療的病例，中位隨訪的病例，中位隨訪6.36.3年后，發(fā)現(xiàn)這部分患者完全年后，發(fā)現(xiàn)這部分患者完全可以避免行腋窩淋巴結(jié)清掃可以避免行腋窩淋巴結(jié)清掃Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,et al,Axillary dissection vs no axillary Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,et al,Axillary dissection vs no axillary dissection in Women with invasive breast cancer and sentine

17、l node dissection in Women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis:a randomized Clinical trial J.JAMA,2011,305(6):569-575.metastasis:a randomized Clinical trial J.JAMA,2011,305(6):569-575.關(guān)于關(guān)于SLNBSLNB的一些新的觀點(diǎn)，但尚未納入指南的一些新的觀點(diǎn)，但尚未納入指南19 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心20132013年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（

18、年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCOASCO）的年會(huì)上，來(lái)自荷蘭阿姆斯特丹荷蘭癌癥研究）的年會(huì)上，來(lái)自荷蘭阿姆斯特丹荷蘭癌癥研究所的腫瘤外科學(xué)家所的腫瘤外科學(xué)家Emiel J. RutgersEmiel J. Rutgers博士公布的在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)博士公布的在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)（AMAROSAMAROS試驗(yàn)試驗(yàn)):):共納入了共納入了48604860例、直徑例、直徑5cm5cm、臨床淋巴結(jié)陰性、臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，的乳腺癌患者，將其中前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的患者隨機(jī)分為接受將其中前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的患者隨機(jī)分為接受腋窩淋巴結(jié)清掃（腋窩淋巴結(jié)清掃（ALNDALND）治療治療（7

19、44744例）和例）和腋窩放療（腋窩放療（ARTART）治療（治療（681681例）兩組，中位隨訪時(shí)間為例）兩組，中位隨訪時(shí)間為6.16.1年。年。結(jié)果結(jié)果: :1.1.兩組患者兩組患者5 5年總體生存率（年總體生存率（92.5% VS 93.3%92.5% VS 93.3%）和無(wú)病生存率（）和無(wú)病生存率（82.6% VS 86.9%)82.6% VS 86.9%)均無(wú)顯著性差異。均無(wú)顯著性差異。2.2.兩組患者中發(fā)生淋巴水腫的患者數(shù)量卻有明顯差距。在治療后第一年內(nèi)，兩組患者中發(fā)生淋巴水腫的患者數(shù)量卻有明顯差距。在治療后第一年內(nèi)，ALNDALND組有組有40%40%的患者出現(xiàn)淋巴水腫，而的患者

20、出現(xiàn)淋巴水腫，而ARTART組僅有組僅有22%22%出現(xiàn)該副反應(yīng)。在治療后第出現(xiàn)該副反應(yīng)。在治療后第5 5年時(shí)，年時(shí)，兩組患者淋巴水腫的發(fā)生率分別為兩組患者淋巴水腫的發(fā)生率分別為28%28%和和14%14%。結(jié)論結(jié)論: :對(duì)于僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，腋窩放療（對(duì)于僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，腋窩放療（ARTART）與腋窩淋巴）與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（結(jié)清掃術(shù)（ALNDALND）在患者治療后的）在患者治療后的5 5年總體生存率和無(wú)病生存率方面，結(jié)果大致年總體生存率和無(wú)病生存率方面，結(jié)果大致相當(dāng)。然而，接受手術(shù)治療的女性患者，其淋巴水腫副反應(yīng)的發(fā)生率卻是放療組相當(dāng)。然而，接

21、受手術(shù)治療的女性患者，其淋巴水腫副反應(yīng)的發(fā)生率卻是放療組的兩倍。的兩倍。20 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心保守手術(shù)保守手術(shù)保乳治療模式保乳治療模式-人性化治療典范人性化治療典范原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評(píng)價(jià)和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療21 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心22 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心即便歐美保乳比例近年來(lái)理性回歸；但即便歐美保乳比例近年來(lái)理性回歸；但CBCSCBCS依然認(rèn)為中國(guó)保乳率仍可提高依然認(rèn)為中國(guó)保乳率仍可提高合理的比合理的比例范圍例范圍? ?一些中心近一些中心近5

22、 5年明顯下降年明顯下降23 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心保乳術(shù)后綜合治療的時(shí)間配合 需要輔助化療需要輔助化療-化療后化療后2-42-4周內(nèi)開始術(shù)后放療周內(nèi)開始術(shù)后放療-內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合目前沒(méi)有一致意見(jiàn)，內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合目前沒(méi)有一致意見(jiàn)，可以同期或放療后開展可以同期或放療后開展-曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常可以與放療同時(shí)使用可以與放療同時(shí)使用 不需要輔助化療不需要輔助化療-在術(shù)后在術(shù)后8 8周內(nèi)開始放療周內(nèi)開始放療24 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心

23、保乳后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和處理 臨床體檢臨床體檢-術(shù)后術(shù)后1-21-2年內(nèi)，每年內(nèi)，每3-43-4月一次月一次-3-53-5年內(nèi)至少每半年一次年內(nèi)至少每半年一次-5 5年以上至少每年一次年以上至少每年一次 每年一次雙側(cè)乳房每年一次雙側(cè)乳房X X線檢查及超聲檢查線檢查及超聲檢查 全乳切除是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式全乳切除是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式25 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心關(guān)于乳腺癌保乳治療的最新研究ASCO2013：共納入1381名年輕乳腺癌患者，中位年齡33歲（18-35歲），中位隨訪時(shí)間為11年。結(jié)論：保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)對(duì)年輕的乳腺癌女性患者

24、預(yù)后無(wú)顯著影響。(但指南仍建議，雖年齡并非保乳的禁忌，但對(duì)年輕患者保乳應(yīng)謹(jǐn)慎）2013年發(fā)表于Cancer雜志的一篇文獻(xiàn)分析顯示，與乳房切除術(shù)相比，早期小乳腺癌患者接受局部病灶切除術(shù)加放療可獲得更佳的生存率，其中年齡50歲的激素受體陽(yáng)性保乳者受益最大。26 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心保乳手術(shù)+放療的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥: :既往做過(guò)乳腺或胸壁放療既往做過(guò)乳腺或胸壁放療妊娠期間的放療妊娠期間的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不可能通過(guò)單一切口的局部切除就達(dá)到切病變廣泛，不可能通過(guò)單一切口的局部切除就達(dá)到切緣陰性且不致影響美

25、觀緣陰性且不致影響美觀陽(yáng)性病例切緣陽(yáng)性病例切緣相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛┠[瘤腫瘤5cm5cm灶狀陽(yáng)性切緣灶狀陽(yáng)性切緣已知存在已知存在BRCA1/2BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女突變的絕經(jīng)前婦女27 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療僅局部復(fù)發(fā)僅局部復(fù)發(fā)1.初次治療為腫塊切除初次治療為腫塊切除+ +放療放療, , 則行全乳切除則行全乳切除+ +腋窩清腋窩清 掃。掃。2.2.初次治療為全乳切除初次治療為全乳切除+ +腋窩清掃腋窩清掃+ +放療放療, , 則

26、可先行手則可先行手術(shù)切除術(shù)切除( (如局部治療有治愈可能如局部治療有治愈可能) )。3.3.初次治療為全乳切除且未行放療初次治療為全乳切除且未行放療, , 則手術(shù)切除則手術(shù)切除+ +放放療療( (如局部治療有治愈可能如局部治療有治愈可能) )。28 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療僅區(qū)域復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域復(fù)發(fā)僅區(qū)域復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域復(fù)發(fā)1.1.腋窩復(fù)發(fā)腋窩復(fù)發(fā) 手術(shù)切除手術(shù)切除+ +放療。放療。2.2.鎖骨上復(fù)發(fā)鎖骨上復(fù)發(fā) 放療。放療。3.3.內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 放療。放療。29 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺

27、診療中心復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療全身轉(zhuǎn)移全身轉(zhuǎn)移1.1.有骨轉(zhuǎn)移有骨轉(zhuǎn)移 加用雙磷酸鹽加用雙磷酸鹽 全身輔助全身輔助治療（化療治療（化療/ /內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療/ /靶向治療）。靶向治療）。2.2.無(wú)骨轉(zhuǎn)移無(wú)骨轉(zhuǎn)移 全身輔助治療（化療全身輔助治療（化療/ /內(nèi)分泌內(nèi)分泌治療治療/ /靶向治療）。靶向治療）。30 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心骨轉(zhuǎn)移的支持治療雙磷酸鹽治療有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計(jì)生存期有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計(jì)生存期3 3個(gè)個(gè)月且肌酐月且肌酐3mg/dl3mg/dl，可接受地諾單抗、唑來(lái)磷酸或帕米磷酸，可接受地諾單抗、

28、唑來(lái)磷酸或帕米磷酸聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素D D治療（治療（1 1類）。類）。雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生（骨雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測(cè)血鈣、血肌酐、血磷及在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測(cè)血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。血鎂水平。雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對(duì)患者總生存率沒(méi)有雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對(duì)患者總生存率沒(méi)有改變。改變。31 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)

29、推薦的雙膦酸鹽治療指征32 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳房重建的原則乳房重建可以使用乳房假體、自體組織（皮瓣）或結(jié)合二者進(jìn)行重建乳房重建可以使用乳房假體、自體組織（皮瓣）或結(jié)合二者進(jìn)行重建（如背闊肌皮瓣（如背闊肌皮瓣/ /假體聯(lián)合重建）。假體聯(lián)合重建）。乳房重建可以在乳房切除的同時(shí)進(jìn)行（稱即刻重建），也可以在腫瘤乳房重建可以在乳房切除的同時(shí)進(jìn)行（稱即刻重建），也可以在腫瘤 治療結(jié)束后某個(gè)時(shí)間進(jìn)行（稱延遲重建）。治療結(jié)束后某個(gè)時(shí)間進(jìn)行（稱延遲重建）。不論何種乳房重建，都存在局部和區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有證據(jù)表明，保不論何種乳房重建，都存在局部和區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有證

30、據(jù)表明，保 留皮膚的乳房切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)在這方面的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。留皮膚的乳房切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)乳房切除術(shù)在這方面的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。若需行乳房切除術(shù)后放療，若采用自體組織重建乳房，一般首選在放若需行乳房切除術(shù)后放療，若采用自體組織重建乳房，一般首選在放療結(jié)束后延遲重建。當(dāng)使用假體重建乳房時(shí)，首選即刻重建。療結(jié)束后延遲重建。當(dāng)使用假體重建乳房時(shí)，首選即刻重建。重建術(shù)的選擇以對(duì)腫瘤治療情況、患者身體狀況、吸煙史、合并癥及重建術(shù)的選擇以對(duì)腫瘤治療情況、患者身體狀況、吸煙史、合并癥及患者意愿的評(píng)估為基礎(chǔ)。患者意愿的評(píng)估為基礎(chǔ)。33 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心背闊肌皮瓣一期乳房

31、重建34 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心腹直肌皮瓣二期乳房重建35 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ERER、PRPR、HER-2HER-2均陽(yáng)性均陽(yáng)性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。：考慮輔助內(nèi)分泌治療。l pN1mipN1mi：輔助內(nèi)分泌治療：輔助內(nèi)分泌治療輔助化療輔助化療+ + 曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cm1cm1cm（含（含1cm1cm）且淋巴結(jié)陰性，輔）且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療助內(nèi)分泌治療化療化療+ +曲妥珠單抗曲

32、妥珠單抗原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm1cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療或淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療+ +化化療療+ +曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。36 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ERER、PRPR陽(yáng)性、陽(yáng)性、HER-2HER-2陰性陰性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。：考慮輔助內(nèi)分泌治療。l pN1mipN1mi：輔助內(nèi)分泌治療：輔助內(nèi)分泌治療 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 0.5cm0.5cm 且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療療化療?；?。淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分

33、泌治療+ +化療?；?。37 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ERER、PRPR陰性、陰性、HER-2HER-2陽(yáng)性陽(yáng)性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：不進(jìn)行輔助治療。：不進(jìn)行輔助治療。l pN1mipN1mi：考慮輔助化療：考慮輔助化療+ +曲妥珠單抗。曲妥珠單抗。 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5-1cm0.5-1cml 考慮輔助化療考慮輔助化療+ +曲妥珠單抗曲妥珠單抗 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm1cm或淋或淋巴結(jié)陽(yáng)性巴結(jié)陽(yáng)性l輔助化療輔助化療+ +曲妥珠單抗曲妥珠單抗38 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院

34、甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療ERER、PRPR、HER-2HER-2均陰性均陰性 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5cm0.5cml pN0pN0：不進(jìn)行輔助治療。：不進(jìn)行輔助治療。l pN1mipN1mi：考慮輔助化療。：考慮輔助化療。 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤0.5-1cm0.5-1cml 考慮輔助化療?？紤]輔助化療。l輔助化療。輔助化療。 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤1cm1cm或淋或淋巴結(jié)陽(yáng)性巴結(jié)陽(yáng)性39 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心組織學(xué)類型良好乳腺癌的全身輔助治療小管癌、粘液癌小管癌、粘液癌 ER陽(yáng)性和陽(yáng)性和/或或PR陽(yáng)性陽(yáng)性 ER陰性和陰性和PR陰性陰性1.p

35、N01.pN0或或pN1mipN1mi 2.2.淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性 1cm:1cm:不進(jìn)行輔助治療不進(jìn)行輔助治療12.9cm:12.9cm:考慮輔助內(nèi)分泌治療考慮輔助內(nèi)分泌治療3cm3cm：輔助內(nèi)分泌治療：輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療輔助化療輔助化療 按普通組織類型的乳腺癌治療按普通組織類型的乳腺癌治療 40 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南 絕經(jīng)前：絕經(jīng)前： 他莫昔芬治療他莫昔芬治療5 5年（年（1 1類）類）卵巢抑制卵巢抑制/ /切除切除 絕經(jīng)后：絕經(jīng)后： 芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑5 5年（年（1 1類）。類）。 他

36、莫昔芬他莫昔芬2-32-3年，后改服芳香化酶抑制劑年，后改服芳香化酶抑制劑2-32-3年共年共5 5年（年（1 1類）。類）。 芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑2-32-3年，后改服他莫西芬共年，后改服他莫西芬共5 5年（年（1 1類）。類）。 患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔關(guān)節(jié)病）或拒接或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬芬5 5年。年。絕經(jīng)后：芳香化酶絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑抑制劑5 5年年絕經(jīng)前：不進(jìn)一步絕經(jīng)前：不進(jìn)一步內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療41 孝感市中心醫(yī)

37、院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南ERER陽(yáng)性的絕經(jīng)前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治療，隨后遵陽(yáng)性的絕經(jīng)前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療指南。循絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療指南。絕經(jīng)后患者可選的內(nèi)分泌治療藥物：絕經(jīng)后患者可選的內(nèi)分泌治療藥物：l非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）l甾體類芳香化酶滅活劑（依西美坦）甾體類芳香化酶滅活劑（依西美坦）l氟維司群氟維司群l他莫西芬或托瑞米芬他莫西芬或托瑞米芬l醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮l氟甲睪酮氟甲睪酮選藥原則選藥原則l盡量不重復(fù)

38、使用輔助治療或一線治療用過(guò)的藥物。盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過(guò)的藥物。l他莫西芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者首先芳香化酶抑制劑。他莫西芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者首先芳香化酶抑制劑。l非甾體類芳香化酶抑制劑治療失敗者可選甾體類芳香化酶抑制劑、孕激素或氟非甾體類芳香化酶抑制劑治療失敗者可選甾體類芳香化酶抑制劑、孕激素或氟維司群。維司群。l既往未用過(guò)抗雌激素治療者，可試用他莫西芬或托瑞米芬。既往未用過(guò)抗雌激素治療者，可試用他莫西芬或托瑞米芬。42 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心絕經(jīng)的定義1.1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。2.2.年齡年齡6060歲。歲。

39、3.3.年齡年齡6060歲，且在沒(méi)有化療或服用他莫昔芬、托瑞歲，且在沒(méi)有化療或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1 1年以上，同年以上，同時(shí)血時(shí)血FSHFSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡6060歲的停經(jīng)患者，歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血FSHFSH及及雌二醇雌二醇水平符合絕經(jīng)的范圍。水平符合絕經(jīng)的范圍。43 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心HER-2陽(yáng)性乳腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HER-2HER-2監(jiān)測(cè)和

40、結(jié)果判定監(jiān)測(cè)和結(jié)果判定FISH檢測(cè)檢測(cè)比值比值2.2HER-2陽(yáng)性陽(yáng)性臨界值臨界值：1.8-2.2結(jié)合免疫組結(jié)合免疫組化結(jié)果化結(jié)果比值比值22個(gè)拷貝）個(gè)拷貝）Her-2Her-2無(wú)擴(kuò)增（無(wú)擴(kuò)增（n=52n=52）Her-2Her-2擴(kuò)增（擴(kuò)增（55個(gè)拷貝）個(gè)拷貝）Her-2Her-2無(wú)擴(kuò)增（無(wú)擴(kuò)增（n=52n=52）Her-2Her-2擴(kuò)增（擴(kuò)增（22個(gè)拷貝）個(gè)拷貝）Her-2Her-2擴(kuò)增（擴(kuò)增（55個(gè)拷貝）個(gè)拷貝）無(wú)無(wú)病病生生存存率率總總生生存存率率Her-2Her-2無(wú)擴(kuò)增（無(wú)擴(kuò)增（n=52n=52）時(shí)間（月）時(shí)間（月）45 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中

41、心HER-2陽(yáng)性乳腺癌的治療曲妥珠單抗輔助治療優(yōu)選的化療方案曲妥珠單抗輔助治療優(yōu)選的化療方案AC-TH多柔比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV d1 21600mg/m2 IV d1 21天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期 序貫序貫 紫杉醇紫杉醇80mg/m2 IV 180mg/m2 IV 1小時(shí)小時(shí) 每周一次，共每周一次，共1212周，同時(shí)曲妥珠單抗周療，周，同時(shí)曲妥珠單抗周療，2mg/kg2mg/kg（首劑（首劑4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年。或三周一次年?；蛉芤淮?mg/kg6mg/kg（首

42、劑（首劑8mg/kg8mg/kg），共），共1 1年。年。密集AC-TH多柔比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV d1 14600mg/m2 IV d1 14天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期 序貫序貫 紫杉醇紫杉醇175mg/m2 IV 1175mg/m2 IV 1小時(shí)小時(shí) 2 2周一次，共周一次，共4 4個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠單抗周療，個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠單抗周療，2mg/kg2mg/kg（首劑（首劑4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年?；蛉芤淮文??；蛉芤淮?mg/kg6mg/kg（首劑（首劑8mg/k

43、g8mg/kg），共），共1 1年。年。TCH多西他賽多西他賽75mg/m2 IV d1,75mg/m2 IV d1,卡鉑卡鉑AUC 6 IV d1 21AUC 6 IV d1 21天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共6 6個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠單抗周療，單抗周療，2mg/kg2mg/kg（首劑（首劑4mg/kg4mg/kg），共），共1717周，再繼續(xù)周，再繼續(xù)6mg/kg6mg/kg，三周一次三周一次，共，共1 1年。年。以上治療中，以上治療中，3 3，6 6，9 9個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能。個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)心臟功能。46 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心紫杉類化

44、療聯(lián)合赫賽汀NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合分析 DFSYears from randomisation87%85%67%75%HR=0.48; p0.000110090807060500123452-year median follow-up Pts (%)AC PAC PHnEventsACPH1672133ACP167926147 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心01020304050加入曲妥珠單抗加入曲妥珠單抗HER2 陰性陰性患者（患者（%）HER2陽(yáng)性陽(yáng)性43%23%17%p=0.29p=0.002含曲妥珠單抗的新輔助化療加入曲妥珠單

45、抗顯著提高加入曲妥珠單抗顯著提高PCRPCR48 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心靶向治療的心功能監(jiān)測(cè)每每4-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEFLVEFLVEF低于低于50%50%暫停暫停HerceptinHerceptin治療，觀察或?qū)ΠY處理治療，觀察或?qū)ΠY處理恢復(fù)至恢復(fù)至50%50%以上以上不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化繼續(xù)用藥繼續(xù)用藥終止終止HerceptinHerceptin治療治療49 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助化療- St.Gallen共識(shí)新輔助化療的目的：新輔助化療的目的： 降低腫瘤分

46、期，使不可手術(shù)的局部晚期病人可以手術(shù)切除降低腫瘤分期，使不可手術(shù)的局部晚期病人可以手術(shù)切除 爭(zhēng)取更多的保乳手術(shù)機(jī)會(huì)爭(zhēng)取更多的保乳手術(shù)機(jī)會(huì) 起到體內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)的作用起到體內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)的作用 開展新輔助化療的基本前提是要原發(fā)病灶粗針活檢，取得病開展新輔助化療的基本前提是要原發(fā)病灶粗針活檢，取得病理學(xué)證據(jù)和理學(xué)證據(jù)和ERER、PRPR、HER-2HER-2、Ki-67Ki-67的生物學(xué)信息。的生物學(xué)信息。 腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)要有病理學(xué)診斷證據(jù)，穿刺陰性或臨床檢查腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)要有病理學(xué)診斷證據(jù)，穿刺陰性或臨床檢查陰性的病人要行前哨淋巴結(jié)活檢。陰性的病人要行前哨淋巴結(jié)活檢。 新輔助化療應(yīng)該選擇更依賴化療的類型

47、，如新輔助化療應(yīng)該選擇更依賴化療的類型，如HER-2HER-2陽(yáng)性、三陽(yáng)性、三陰性型或腫瘤負(fù)荷大的病人。陰性型或腫瘤負(fù)荷大的病人。 新輔助化療方案應(yīng)包含恩環(huán)類、紫衫類和烷化劑。新輔助化療方案應(yīng)包含恩環(huán)類、紫衫類和烷化劑。50 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心新輔助化療有待解決的問(wèn)題1.1.最佳的藥物方案和用藥周期最佳的藥物方案和用藥周期2.2.合理的療效評(píng)價(jià)手段和準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)合理的療效評(píng)價(jià)手段和準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)3.3.如何更好的判斷哪些病人真正能從新輔助化療中最如何更好的判斷哪些病人真正能從新輔助化療中最大獲益。大獲益。51 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感

48、市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案密集AC-T（2W）多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期 序貫序貫紫杉醇紫杉醇 175mg/m2 IV 3175mg/m2 IV 3小時(shí)小時(shí)1414天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一個(gè)周期，共天一個(gè)周

49、期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期 序貫序貫紫杉醇紫杉醇 80mg/m2 IV 180mg/m2 IV 1小時(shí)小時(shí)每周一次，共每周一次，共1212個(gè)周期個(gè)周期多西他賽多西他賽 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 2121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期優(yōu)選方案52 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1、d8d8或或d1/d4d1/d4多柔比星多柔比星 50mg/

50、m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 2121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共6 6個(gè)周期個(gè)周期 吡柔比星吡柔比星 100mg/m2 IV d1100mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 830mg/m2 IV d1830mg/m2 IV d12121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共8 8個(gè)周期個(gè)周期 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 75mg/m2 PO d1- d1475mg/m2 PO d1- d14吡柔比星吡柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1、 d8d8 5-FU 500mg/m2 IV d15-FU

51、 500mg/m2 IV d1、d8d82828天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共6 6個(gè)周期個(gè)周期 FACCEFEC53 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心浸潤(rùn)性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1600mg/m2 IV d12121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共4 4個(gè)周期個(gè)周期 多西他賽多西他賽 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d150mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d

52、1500mg/m2 IV d12121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共6 6個(gè)周期個(gè)周期 5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1多柔比星多柔比星 100mg/m2 IV d1 100mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d1 500mg/m2 IV d1 2121天一個(gè)周期，共天一個(gè)周期，共3 3個(gè)周期個(gè)周期 序貫序貫多西他賽多西他賽 100mg/m2 IV d1100mg/m2 IV d1 ACTACFEC-T54 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心中國(guó)專家根據(jù)危險(xiǎn)度推薦化療方案原則1.1.淋巴結(jié)陰性

53、的激素依賴型：淋巴結(jié)陰性的激素依賴型：ACAC、CECE或或TCTC方案方案2.2.淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：FACFAC，F(xiàn)ECFEC，AC TAC T3.HER-23.HER-2陽(yáng)性患者：陽(yáng)性患者：AC THAC TH或或TCH(HTCH(H為曲妥珠單抗）為曲妥珠單抗）4.HER-24.HER-2陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性：陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性：AC TAC T（多西他賽（多西他賽3 3周），周）， FEC FEC3 T3 T3 3，TACTAC或者密集或者密集AC AC 密集紫杉醇密集紫杉醇2 2周。周。55 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移

54、乳腺癌的首先化療方案輔助治療未用恩環(huán)、紫衫者AT方案多柔60mg/m2或表柔75mg/m2紫衫175mg/m2或多西75mg/m2 21天為一個(gè)周期蒽環(huán)類輔助治療失敗者GT/XT方案GT:紫衫175mg/m2 吉西他濱1000-1250mg/m2 d1,8 21天一個(gè)周期XT:多西75mg/m2 卡培他濱 950mg/m2 PO BID，d1-14， 21天為一個(gè)周期紫衫類輔助治療失敗者尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案化療可考慮卡培他濱 長(zhǎng)春瑞濱 吉西他濱 鉑類56 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳腺癌的術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪57 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺

55、診療中心炎性乳腺癌的治療指南l炎性乳腺癌是浸潤(rùn)性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳腺炎性乳腺癌是浸潤(rùn)性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳腺1/31/3或以上面積或以上面積的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在受累部皮膚的真皮淋巴管中見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。受累部皮膚的真皮淋巴管中見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。1.1.術(shù)前化療：術(shù)前化療：蒽環(huán)類蒽環(huán)類+ +紫杉類（首選）。紫杉類（首選）。2.2.如如HER-2HER-2陽(yáng)性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類陽(yáng)性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類同時(shí)使用。同時(shí)使用。3.

56、3.如化療緩解，則行全乳切除如化療緩解，則行全乳切除+ +腋窩淋巴清掃腋窩淋巴清掃+ +放療。放療。4.4.如化療未緩解，考慮加其他化療或術(shù)前放療，仍無(wú)緩解，如化療未緩解，考慮加其他化療或術(shù)前放療，仍無(wú)緩解，則個(gè)體化治療則個(gè)體化治療( (不建議接受全乳切除術(shù)）。不建議接受全乳切除術(shù)）。58 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳腺分葉狀腫瘤的治療指南分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對(duì)臨床分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對(duì)臨床上較大或迅速生長(zhǎng)的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排上較大或迅速生長(zhǎng)的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排除分葉狀腫瘤：除

57、分葉狀腫瘤：如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性、交界線和惡性），如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性、交界線和惡性），行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)1cm1cm），不行外科腋窩分期。），不行外科腋窩分期。只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時(shí)才有必要只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時(shí)才有必要行全乳切除。行全乳切除。內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實(shí)，也沒(méi)有內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實(shí)，也沒(méi)有證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。59 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心乳房Pagets病的治療指

58、南1.1.乳頭乳頭- -乳暈部（乳暈部（NACNAC）皮膚全層活檢。）皮膚全層活檢。2.2.手術(shù)方式選擇：手術(shù)方式選擇：全乳切除全乳切除外科腋窩分期外科腋窩分期乳腺腫瘤和乳腺腫瘤和NACNAC切除切除+ +外科腋窩分期外科腋窩分期+ +放療。放療。60 孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心女，女，3434歲，歲，20102010年年5 5月月行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示右行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)，腫物大小級(jí)，腫物大小3 3* *2.52.5* *1.5cm1.5cm，右腋下淋巴，右腋下淋巴結(jié)結(jié)3/163/16見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，免疫組化見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，免疫組化ERER（- -），），PRPR（- -），），HER-2HER-2（+），），Ki67Ki67（+ +）。）。20102010年年6 6月月-2011-2011年年1 1月月，行，行AC-TAC-T方案化療方案化療8 8個(gè)周期，期間醫(yī)生個(gè)周期，期間醫(yī)生建議行曲妥珠單抗靶向治療，患者及家屬拒絕。建議行曲妥珠單抗靶向治療，患者及家屬拒絕。20112011年年1-21-2月月，接受右胸壁，接受右胸壁+ +右鎖骨上放療，化放療后未予進(jìn)右鎖骨上放療，化放療后未予進(jìn)一步治療。一步治療。