胸部檢查PPT課件

1、http:/www.ppthi-健康評估第三章第三章 體格檢查體格檢查第五節(jié)第五節(jié) 胸部檢查胸部檢查授課教材： 呂探云健康評估人衛(wèi)生出版社 “十二五”規(guī)劃教材（2014年第3版）授課教師： 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 黃 麗2021-11-151健康評估http:/www.ppthi-健康評估教學(xué)內(nèi)容胸部體表標(biāo)志1胸壁、胸廓與乳房評估2肺臟和胸膜評估3心臟評估4http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志v體表標(biāo)志的作用： * 標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置 * 異常體征的部位和范圍 * 標(biāo)記胸部穿刺部位v包括： * 骨骼標(biāo)志 * 自然陷窩 * 人工劃線http:/www.ppthi-健康

2、評估一、胸部的體表標(biāo)志前胸壁的骨骼標(biāo)志 http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志后胸壁的骨骼標(biāo)志 http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志前胸壁的自然陷窩和人工劃線胸骨旁線http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志后胸壁的分區(qū)和人工劃線http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志側(cè)胸壁的自然陷窩和人工劃線http:/www.ppthi-健康評估一、胸部的體表標(biāo)志http:/www.ppthi-健康評估肺和胸膜的界限(體表投影) 肺尖: t1 ,鎖骨上緣3cm，靠近頸部，左略高于右。 肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。 肺

3、外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部 肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)心臟的絕對濁音界10http:/www.ppthi-健康評估11肺和胸膜的界限(體表投影) 肺下界(平靜呼氣末)前胸部: 6 肋骨鎖骨中線: 第6肋間隙腋中線: 第8肋間隙肩胛線: 第10肋骨后正中線: 11棘突水平http:/www.ppthi-健康評估胸壁靜脈胸壁靜脈：上下腔靜脈受阻時形成側(cè)支循環(huán)；上下腔靜脈受阻時形成側(cè)支循環(huán)； 血流自上而下血流自上而下上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞 血流自下而上血流自下而上下腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞胸 壁v 1.靜脈-靜脈曲張，檢查血流方向：指壓法 http:/www.ppthi-健康評估 指壓法：可選取一段顯露清楚、無分

4、叉的較直的靜脈，將右手示指與中指并攏放于靜脈上，稍用力輕壓，并分別向兩側(cè)推移。此時兩指之間的一段靜脈無血液充盈。 放開壓迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，說明血流方向為自上而下上、下腔靜脈阻塞http:/www.ppthi-健康評估 上腔靜脈阻塞時，上半身血液由下腔靜脈回流心臟，所以血流方向自上而下 下腔靜脈阻塞時，下半身血液由上腔靜脈回流入心臟，所以血流方向自下而上 上、下腔靜脈阻塞http:/www.ppthi-健康評估2皮下氣腫：肺、氣管和胸膜損傷破裂破裂后氣體逸至胸部皮下 。 胸 壁視診：胸壁外觀腫脹觸診：氣體在皮下組織內(nèi)移動，出現(xiàn)握雪感、捻發(fā)感http:/www.ppthi-健康

5、評估3胸壁壓痛 ：肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、 胸壁軟組織炎等病變所致。骨髓增生異常:胸骨壓痛、叩擊痛急性白血病。胸 壁http:/www.ppthi-健康評估v 胸廓 正常： 外形：橢圓 對稱性：對稱 前后徑:左右徑=1:1.5胸 廓http:/www.ppthi-健康評估v1.扁平胸（flat chest） 特點：胸廓扁平，前后徑左右橫徑/2 意義：見于瘦長體型者，慢性消耗性疾病病人（肺結(jié)核、腫瘤晚期）胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估v2.桶狀胸（barrel chest） 特點：前后徑左右徑，胸廓圓桶狀,肋骨斜度變小,與脊柱的夾角常大于45度,肋間隙增寬飽滿,腹

6、上角增大. 意義：見于嚴(yán)重肺氣腫病人 老年人或矮胖者胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估3.佝僂病胸（rachitic chest） （1）雞胸： 胸廓前后徑略長于左右徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出，如雞的胸脯 肋骨和肋軟骨的過度增生雞胸胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估3.佝僂病胸（rachitic chest） （2）肋膈溝： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附著部位胸壁向內(nèi)凹陷形成溝狀帶胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估 （3）佝僂病串珠： 前胸部各肋軟骨與肋骨連接處隆起呈串珠狀 胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估（4

7、）漏斗胸： 胸骨下段和劍突處凹陷 如漏斗狀,多為先天性漏斗胸胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估 4.胸廓一側(cè)變形 一側(cè)膨?。捍罅啃厍环e液、氣胸、胸腔腫瘤,肺氣腫 一側(cè)平坦或下陷：肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連等胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估5.胸廓局部隆起 炎癥、腫瘤、心臟擴大、心包積液或主動脈瘤等。肋軟骨炎軟骨突起處壓痛肋骨骨折前后擠壓胸廓時劇痛胸 廓 異 常http:/www.ppthi-健康評估 6.脊柱畸形（spinal deformity）-前凸、后凸、側(cè)彎 脊柱結(jié)核、外傷、發(fā)育不良、先天畸形 嚴(yán)重者引起呼吸循環(huán)障礙 胸 廓 異 常

8、http:/www.ppthi-健康評估v 1.視診 （1）對稱性和大小 增大：先天畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等 縮?。喊l(fā)育不全 乳頭位于鎖骨中線第4肋間乳 房http:/www.ppthi-健康評估v1.視診 （2）皮膚 發(fā)紅：炎癥或癌性淋巴管炎 “橘皮樣”外觀：癌 局部皮膚下陷，乳癌早期體征 乳房潰瘍提示皮膚及皮下組織破壞，為乳癌晚期表現(xiàn)。乳 房http:/www.ppthi-健康評估乳 房http:/www.ppthi-健康評估v1.視診 （3）乳頭 回縮：發(fā)育異常或乳癌 分泌物： 血性分泌物-乳癌、良性乳頭狀瘤 黃色分泌物-慢性囊性乳腺炎 乳 房http:/www.ppthi-健康評估v2

9、.觸診-體位： 坐位：兩臂下垂，然后雙臂高舉過頭或雙手叉腰 平臥位：肩下墊一小枕 手臂放在枕后1.外上象限 2.外下象限 3.內(nèi)下象限 4.內(nèi)上象限 乳 房http:/www.ppthi-健康評估v2.觸診-檢查方法： 示中環(huán)指并攏，指腹輕施壓 外上外下內(nèi)下內(nèi)上，淺深，健患 旋轉(zhuǎn)或來回滑動，最后乳頭 注意： 質(zhì)地與彈性；壓痛；包塊同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；鎖骨上淋巴結(jié)腫大屬晚期乳 房http:/www.ppthi-健康評估 體位：被檢者取坐位或仰臥位；腰部以上暴露 順序： 視 觸 叩 聽 順序全面檢查； 上 下，前胸 側(cè)胸 背部；左 右 進行對稱比較檢查。 三、肺和胸膜http:/www.ppthi

10、-健康評估三、肺和胸膜（一）視診v呼吸運動v呼吸頻率和深度v呼吸節(jié)律http:/www.ppthi-健康評估三、肺和胸膜v呼吸運動類型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和兒童 呼吸運動減弱與增強： 胸式呼吸，腹式呼吸 見于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 見于腹部疾?。焊顾⒏纹⒛[大、妊娠后期等http:/www.ppthi-健康評估v 呼吸頻率和深度 正常：1620次/分 過速：24次/分 過緩：12次/分 淺快：肺炎、胸膜炎等 深快： 庫斯莫爾呼吸 見于酮癥酸中毒、尿毒癥三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康評估v 呼吸節(jié)律潮式呼吸： 淺慢深快淺慢暫停 見于中樞

11、系統(tǒng)疾病、酮癥 酸中毒等。三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康評估v 呼吸節(jié)律間停呼吸 有規(guī)律呼吸與暫停相間 呼吸深度一致不變 見于臨終狀態(tài)。嘆息樣呼吸 多為功能性三、肺和胸膜http:/www.ppthi-健康評估（二）觸診v胸廓擴張度v語音震顫v胸膜摩擦感三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估v 胸廓擴張度-方法： 前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。 囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健

12、康評估兩手置胸廓下方前側(cè)胸壁拇指指向劍突 前胸廓擴張度http:/www.ppthi-健康評估v 胸廓擴張度-方法： 后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的動度是否一致。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估兩手置背部 約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴張度http:/www.ppthi-健康評估胸廓擴張度臨床意義： 一側(cè)胸廓擴張度增強:見于對側(cè)肺擴張受限，如對側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折。一側(cè)胸廓擴張度減弱:由于同側(cè)肺彈性降低或含氣量減少，或同側(cè)胸膜肥厚影響肺的膨脹，或同側(cè)

13、肋骨或胸壁軟組織病變影響了胸廓擴張所致。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估胸廓擴張度臨床意義： 兩側(cè)胸廓擴張度均增強:多見于膈肌在吸氣時向下運動障礙，使腹式呼吸減弱所致，如腹水、肝脾腫大、腹內(nèi)巨大腫瘤、急性腹膜炎、膈下膿腫等。兩側(cè)胸廓擴張度均減弱:見于雙側(cè)胸膜增厚、雙側(cè)胸膜肺氣腫。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估v 語音震顫-是指病人發(fā)出語音時，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起的共鳴震動，可用手觸及，又稱觸覺震顫。 三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估機制：聲帶振動產(chǎn)生聲波氣管 支氣管肺泡胸壁正常：成人兒童，體瘦體胖 右胸上

14、部左胸上部，語 顫http:/www.ppthi-健康評估v 語音震顫-方法： 雙手掌或尺側(cè)緣輕輕平貼被評估者胸壁，囑用同等強度重復(fù)發(fā)“yi”長音。上下，前胸后背比較是否對稱，有無增強或減弱。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估影響語音震顫2個主要因素 1、氣管、支氣管是否通暢 2、胸壁傳導(dǎo)是否良好影響語音震顫2個次要因素 1、發(fā)音強、音調(diào)低發(fā)音弱、音調(diào)高 2、距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強語 顫http:/www.ppthi-健康評估語顫：1.肺實變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。語顫：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫，哮

15、喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語語 顫顫 的的 病病 理理 變變 化化http:/www.ppthi-健康評估v 胸膜摩擦感v原因：胸膜炎癥、腫瘤、胸膜干燥時，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時臟、壁兩層胸膜相互摩擦 三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估v 胸膜摩擦感v檢查部位：胸廓下前側(cè)壁、腋中線5、6肋間 特點：皮革相互摩擦的感覺，呼氣與吸氣時均可觸及，屏氣消失 當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液時，兩層胸膜分離，胸膜摩擦感消失。在積液吸收過程中摩擦感可再次出現(xiàn)。三、肺和胸膜觸診http:/www.ppthi-健康評估（三）叩診v叩診方法

16、v胸部叩診音的分類（略）v正常胸部叩診音v 異常胸部叩診音v 肺界的叩診 三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 叩診方法間接叩診 體位：坐位或仰臥位 部位：叩診前胸壁時，胸部向前稍挺； 叩診側(cè)胸壁時，雙臂抱頭； 叩診背部時，上身略前傾，頭稍低，雙手交叉抱肘 三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 叩診方法間接叩診 指法：肋間隙（與肋骨平行）、肩胛間區(qū)（與脊柱平行） 順序：上下，外內(nèi)，前側(cè)背 注意：左右、上下、內(nèi)外對比三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 叩診方法 直接叩診： 檢查大面積病變 一般檢查前的初步了解三、肺和胸膜叩診ht

17、tp:/www.ppthi-健康評估正常胸部叩診音三、肺和胸膜叩診清音http:/www.ppthi-健康評估正常胸部的叩診音:正常胸部的叩診音呈清音,肺組織含氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音。 上比下濁-因上葉體積較小，含氣量較少，且該部肌肉較多前胸: 右肺上部比左肺上部稍濁 -系由于右側(cè)胸肌比左側(cè)稍厚及右上肺體積較小之故三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估 背后叩診音較胸前稍濁-因背后肌肉較多。 但上述這些正常差異一般不明顯。 腋部: 右腋下受肝臟影響較濁， 左腋前線下部:為鼓音(traube區(qū))三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估 胃泡

18、鼓音區(qū)：在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)， 上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。 （traube）區(qū)http:/www.ppthi-健康評估 正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。當(dāng)胃擴張、幽門梗阻時，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。（traube）區(qū)http:/www.ppthi-健康評估正常叩診音正常叩診音http:/www.ppthi-健康評估肺界的叩診肺尖清音峽的叩診： 濁音 斜方肌前緣中央部 濁音 內(nèi)側(cè)終點 清音 外側(cè)終點外內(nèi)http:/www.ppthi-健康評估64肺界的叩診肺

19、尖清音峽的叩診： 清音帶的寬度為肺尖的寬度，正常5厘米。又稱 kronig 峽。右側(cè)較左側(cè)稍窄。 變狹：肺結(jié)核； 變寬：肺氣腫。http:/www.ppthi-健康評估v 肺界叩診肺下界叩診 方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音實音處即是三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺界叩診 正常肺下界： 鎖骨中線第 6 肋間；腋中線第 8 肋間 肩胛線第 10 肋間水平 異常肺下界： 下降：肺氣腫 、腹腔內(nèi)臟下垂 升高：肺不張、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大腫瘤三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺界叩診肺下界移動范圍 方法： 平靜呼吸：肩胛線上叩

20、出肺下界 深吸氣后屏氣，向下叩出肺下界最低點 深呼氣后屏氣，向下叩出肺下界最高點 最高點-最低點=肺下界移動度 三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺界叩診肺下界移動范圍 正常：68cm 變?。?肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥及水腫三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺界叩診肺下界移動范圍 正常：68cm消失： 廣泛胸膜增厚粘連 胸腔大量積液積氣三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺部異常叩診音 距體表深度4cm 病變范圍3cm 胸腔積液300ml 叩診時無異常發(fā)現(xiàn) 三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健

21、康評估 清音（清音（resonanceresonance）：）： lung lung 實音實音（flatflat）: : muscles and bones muscles and bones 濁音濁音（dulldull）: : over heart and liverover heart and liver 鼓音鼓音（tympanictympanic）: over : over stomachstomach 正常叩診音分布-前胸http:/www.ppthi-健康評估 清音（清音（resonanceresonance）: : lunglung 實音（實音（flatflat）: : spino

22、us process spinous process and scapulaand scapula正常叩診音分布-背部http:/www.ppthi-健康評估v 肺部異常叩診音濁音或?qū)嵰舴魏瑲鉁p少的病變：肺炎、肺不張、肺水腫、肺梗死肺內(nèi)不含氣的占位病變：肺結(jié)核、肺腫瘤、包蟲病胸膜病變：胸腔積液及胸膜增厚等 三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估v 肺部異常叩診音 過清音 肺彈性減弱而含氣量增多，如肺氣腫 鼓音 肺內(nèi)空腔性病變，直徑34cm，近胸壁；如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞、氣胸三、肺和胸膜叩診http:/www.ppthi-健康評估（四）聽診v 正常呼吸音v 異常呼吸音v

23、啰音v 語音共振v 胸膜摩擦音 三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估（四）聽診-胸部最終要的檢查方法 體位：坐位或臥位 順序：肺尖開始，自上而下，左右交替。 前胸部：沿鎖骨中線和腋前線 側(cè)胸部：沿腋中線和腋后線 背部：沿肩胛間區(qū)、肩胛線注意：聽1-2個呼吸周期，注意上下左右對稱部位比較三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估正常呼吸音正常呼吸音http:/www.ppthi-健康評估 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音： 氣管處氣管處 支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處主支氣管處 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支氣管小支氣管細支氣管細支氣管及肺葉處及肺葉

24、處前前 胸胸正常呼吸音的分布http:/www.ppthi-健康評估后部后部 支氣管呼吸音：支氣管呼吸音： 氣管處氣管處 支氣管肺泡呼吸音：支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處主支氣管處 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音： 小支氣管小支氣管細支氣管細支氣管及肺葉處及肺葉處正常呼吸音的分布http:/www.ppthi-健康評估支氣管呼吸音支氣管呼吸音 機理：為氣體進出呼吸道時在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音http:/www.ppthi-健康評估支氣管呼吸音支氣管呼吸音 特點：音響強，音調(diào)高，吸氣相較呼氣相短。 性質(zhì)類似舌面抬高后經(jīng)口腔呼氣所發(fā) 出的“哈-”音。 聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、

25、7頸 椎、第1-2胸椎附近http:/www.ppthi-健康評估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 機制：吸氣時氣體進入細支氣管和肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音產(chǎn)生的主要因素http:/www.ppthi-健康評估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 特點：柔和吹風(fēng)樣，吸氣相較呼氣相長。似上齒咬下唇發(fā)“夫-”的聲音。 聽診部位：大部分肺野內(nèi)http:/www.ppthi-健康評估肺泡呼吸音肺泡呼吸音 影響因素 其強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)： 男女；少老；瘦胖； 乳房下、肩胛下腋窩下肺尖及肺下緣http:/w

26、ww.ppthi-健康評估支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 是兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音 特點：吸氣相、呼氣時相大致相等 聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)第3、 4胸椎水平、肺尖前后部http:/www.ppthi-健康評估機理音響音調(diào)長短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強高吸氣短呼氣長喉部、胸骨上窩、c6-7、t1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似、呼氣音與支氣管音相似相等胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、背部t3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細支氣管、肺泡弱低吸氣長呼氣短大部分肺野v 正常呼吸音三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估v

27、異常呼吸音異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱、消失 肺泡呼吸音增強 呼氣音延長 呼吸音粗糙 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估改變臨床意義 減弱或消失胸廓活動受限：胸痛、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛；呼吸肌病變：重癥肌無力、膈肌麻痹或痙攣；呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎；壓迫性肺不張：胸腔積液、氣胸；腹部疾病影響膈肌下降：腹腔積液、脹氣、巨大腫瘤。異常肺泡呼吸音 強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。http:/www.ppthi-健康評估 胸腔積液胸腔積

28、液 氣胸氣胸肺泡呼吸音減弱或消失http:/www.ppthi-健康評估改變臨床意義 增強生理：運動后；全身病變：發(fā)熱、貧血、代謝性酸中毒；病變側(cè)減弱：健側(cè)增強異常肺泡呼吸音 強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。強弱：與肺泡內(nèi)空氣量的多少、氣流速度、呼吸音傳導(dǎo)強弱有關(guān)。http:/www.ppthi-健康評估病因病因常見疾病常見疾病 組織實變組織實變大葉性肺炎實變期、肺梗死大葉性肺炎實變期、肺梗死肺內(nèi)大空洞肺內(nèi)大空洞肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞等壓迫性肺不張壓迫性肺不張胸腔積液胸腔積液異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位聽見支氣管呼吸音

29、為異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽見支氣管呼吸音為異常支氣管呼吸音http:/www.ppthi-健康評估病因病因常見疾病常見疾病 肺組織實變部位深肺組織實變部位深支氣管肺炎、大葉性肺炎早支氣管肺炎、大葉性肺炎早期、肺結(jié)核等。期、肺結(jié)核等。實變范圍小實變范圍小 異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音為之。為之。異?；旌虾粑舢惓；旌虾粑鬶ttp:/www.ppthi-健康評估v 啰音呼吸音以外的附加音三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估機制: 氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，氣

30、流通過時，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動產(chǎn)生的。干啰音(哮鳴音)http:/www.ppthi-健康評估干干 啰啰 音音形成機制管壁炎癥，粘膜腫脹充血、分泌物增多。支氣管平滑肌痙攣。管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞。管壁被腫大淋巴結(jié)壓迫而狹窄。http:/www.ppthi-健康評估干干 啰啰 音音特點 持續(xù)時間較長、樂性附加音 音調(diào)較高 吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚 部位和強度易變http:/www.ppthi-健康評估干干 啰啰 音音分類：低調(diào)-鼾音： 低調(diào)而響亮，似人熟睡時的鼾音。多發(fā)生在氣管或主支氣管。 喘鳴：發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音哨笛音： 高調(diào)的干啰音，也稱鳥鳴音、哮鳴音

31、， 多發(fā)生在支氣管或細支氣管。特點為呼氣延長，多聞于兩肺。http:/www.ppthi-健康評估干干 啰啰 音音意義雙側(cè)：支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘局限：支氣管狹窄-支氣管結(jié)核或腫瘤或異物http:/www.ppthi-健康評估 哨笛音(wheeze) 鼾音(sonorous) 音調(diào) 高 低性質(zhì) 樂音性 鼾 聲部位 較小的支氣管 氣管或主支氣管 或細支氣管干 啰 音 的 分 類http:/www.ppthi-健康評估濕啰音（moist rale） 機理：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。http:/www.ppthi-健康評估大 水 泡 音（粗濕啰音） 產(chǎn)生

32、于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴等。http:/www.ppthi-健康評估中 水 泡 音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。http:/www.ppthi-健康評估小 水 泡 音（細濕啰音） 發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。http:/www.ppthi-健康評估 細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻 發(fā) 音 的 機 制http:/www.ppthi-健康評估捻發(fā)音特點 極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。極

33、細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。 特征特征: : 音調(diào)高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消音調(diào)高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消失。失。 生理性：長期臥床的病人生理性：長期臥床的病人 病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全; ;肺實質(zhì)性肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。http:/www.ppthi-健康評估濕羅音的分類 產(chǎn)生部位 出現(xiàn)時期 粗濕羅音 氣管.主支氣管. 吸氣早期 空洞部位中濕羅音 中等大小 吸氣中期 支氣管 細濕羅音 小支氣管 吸氣晚期濕羅音的分類 http:/www.ppthi-健康評估10

34、7 velcro啰音： 彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕羅音，音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音 http:/www.ppthi-健康評估異常附異常附加音加音干啰音干啰音 濕啰音濕啰音 形成形成機制機制是氣流通過狹窄或部分阻塞的是氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音氣道發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物使形成的水泡破薄分泌物使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音裂所產(chǎn)生的聲音聽診聽診特點特點持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位容易改變。吸氣和呼氣時部位容易改變。吸氣和呼氣時均可聞及，以呼氣時明顯均可聞及，以呼氣時明顯吸氣

35、末較明顯，斷續(xù)而短吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，位較恒定，性質(zhì)不易暫，位較恒定，性質(zhì)不易變化變化分類分類低調(diào)低調(diào):鼾音鼾音氣管、主支氣管；氣管、主支氣管； 高調(diào)高調(diào):哨笛音哨笛音細小支氣管。細小支氣管。分大、中、小水泡音和捻分大、中、小水泡音和捻發(fā)音發(fā)音http:/www.ppthi-健康評估v 胸膜摩擦音聽診特點 性質(zhì)：粗糙，斷續(xù) 部位：多單側(cè)，前下側(cè)胸壁最易聽到 時間：吸氣和呼氣均聽到，屏氣消失，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失 咳嗽后：無變化，常伴胸痛三、肺和胸膜聽診http:/www.ppthi-健康評估肺與胸膜常見疾病的體征肺與胸膜常見疾病的體征疾病疾病 視診視診 觸診觸診 叩叩 診診 聽聽 診診

36、胸廓胸廓 呼吸動度呼吸動度 氣管位置氣管位置 語音震顫語音震顫 音響音響 呼吸音呼吸音 啰音啰音 語音共語音共振振 肺實變肺實變 對稱對稱 患側(cè)減弱患側(cè)減弱 正中正中 患側(cè)增強患側(cè)增強 濁音或濁音或?qū)嵰魧嵰?支氣管支氣管 濕啰濕啰音音 患側(cè)增患側(cè)增強強 肺氣腫肺氣腫 桶狀桶狀 兩側(cè)減弱兩側(cè)減弱 正中正中 兩側(cè)減弱兩側(cè)減弱 過清音過清音 呼吸音呼吸音 多無多無 減弱減弱 肺不張肺不張 患側(cè)凹患側(cè)凹陷陷 患側(cè)減弱患側(cè)減弱 移向患側(cè)移向患側(cè) 消失或減消失或減弱弱 濁音濁音 減弱減弱 無無 消失或消失或減弱減弱 胸腔積胸腔積液液 患側(cè)飽患側(cè)飽滿滿 患側(cè)減弱患側(cè)減弱或消失或消失 移向健側(cè)移向健側(cè) 消失或

37、減消失或減弱弱 實音實音 消失或消失或減弱減弱 無無 消失或消失或減弱減弱 胸膜增胸膜增厚厚 患側(cè)凹患側(cè)凹陷陷 患側(cè)減弱患側(cè)減弱 移向患側(cè)移向患側(cè) 減弱減弱 濁音濁音 減弱或減弱或消失消失 無無 減弱減弱 http:/www.ppthi-健康評估1、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生的呼吸附加音是: a、捻發(fā)音 b、小水泡音 c、哨笛音 d、鼾音 e、中水泡音2、兩肺底聞及濕羅音常見于: a、右心功能不全 b、左心功能不全 c、肺水腫 d、肺結(jié)核 e、阻塞性氣腫習(xí)題bbhttp:/www.ppthi-健康評估3、正常胸部叩診不可能出現(xiàn)的叩診音： a、清音 b、濁音 c、鼓音d、過清音 e、實音4、下例哪項

38、屬于濕性啰音： a、鼾音 b、哨笛聲c、哮鳴音 d、捻發(fā)音 e、飛箭音習(xí)題ddhttp:/www.ppthi-健康評估心臟檢查 視診 正常心前區(qū) 心前區(qū)隆起 心尖搏動 心前區(qū)異常搏動 觸診 心尖搏動 震顫 心包摩擦感 叩診叩診 叩診法叩診法 叩診順序叩診順序 心濁音界改變及意心濁音界改變及意義義 聽診聽診 心率心率 心律心律 心音心音 附加音附加音 雜音雜音 心包摩擦音心包摩擦音正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動http:/www.ppthi-健康評估四、心臟評估（一）視診v 心前區(qū)外形v 心尖搏動v 心前區(qū)異常搏動http:/www.ppthi-健康評估視 診v 心前區(qū)外

39、形 正常 無異常隆起或凹陷 異常 心前區(qū)隆起： 兒童時期患先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大形成 心前區(qū)飽滿： 大量心包積液http:/www.ppthi-健康評估心尖搏動 定義：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動。 正常心尖搏動： 位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處 范圍：直徑為2.0 2.5cm。http:/www.ppthi-健康評估心尖搏動改變 1、心尖搏動移位 a 、生理因素： 體位： 仰臥時,心尖搏動略上移； 左側(cè)臥位,心尖搏動可左移2-3cm； 右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm； 體型： 矮胖型-心臟橫位心尖搏動可達

40、第4肋間; 瘦長型-心臟呈垂位心尖搏動下移第6肋間。http:/www.ppthi-健康評估 b、病理因素： 1) 心 臟 疾 ?。?左室增大： 心尖搏動向左下移位。 右室增大： 心尖搏動向左移位，但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏動向左下移位，伴有心界向兩側(cè)擴大。 右位心： 心尖搏動在胸骨右緣第5肋間。 http:/www.ppthi-健康評估2) 胸腹部疾?。?b、病理因素：向健側(cè)移位一側(cè)胸腔積液或積氣向患側(cè)移位一側(cè)肺不張或胸膜粘連上移腹部疾病如大量腹水、腹腔巨大腫瘤http:/www.ppthi-健康評估2、心尖搏動強度及范圍變化：a、生理情況： 胸壁增厚或肋間變窄時，心尖搏動減弱，范

41、圍也減小。 胸壁薄或肋間增寬時，心尖搏動強范圍也較大。 劇烈運動或情緒激動時，心尖搏動增強。http:/www.ppthi-健康評估 b、病理情況： 心尖搏動增強：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血 心尖搏動減弱： 心肌病變，心包、胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動： 心臟收縮心尖搏動內(nèi)陷-粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向） 2、心尖搏動強度及范圍變化：http:/www.ppthi-健康評估3、心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2 3肋間搏動： 見于肺動脈高壓胸骨左緣第34肋間搏動： 見于右室肥大胸骨右緣第2肋間搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤劍突下搏動：見于右室肥大或腹主動脈搏動http:/www.ppt

42、hi-健康評估方法：食指、中指并攏；小魚際；全手掌。內(nèi)容：心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦感 觸 診http:/www.ppthi-健康評估觸 診 方 法 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指觸診。 查震顫常用手掌尺側(cè)， 查心尖搏動常用食指、中指指腹。http:/www.ppthi-健康評估心臟觸診內(nèi)容：心臟觸診內(nèi)容：心前區(qū)搏動： 觸診較視診更準(zhǔn)確 方法、部位 在心臟收縮時， 觸診的手指可被強有力的心尖搏動抬起，稱抬舉性心尖搏動（左室肥大的可靠體征） http:/www.ppthi-健康評估v 震顫 用手觸診時所感覺的一種微細震動感，稱震顫（thrill）。因與貓呼吸所產(chǎn)生的振動相似，故又

43、稱貓喘，為器質(zhì)性心血管病特征性體征。觸及震顫，可肯定有器質(zhì)性病變.觸 診http:/www.ppthi-健康評估v 震顫 血流經(jīng)過狹窄的瓣口或異常通道產(chǎn)生漩渦震動引起。是器質(zhì)性心血管疾病特征性體征，見于先心病、心臟瓣膜狹窄。觸 診http:/www.ppthi-健康評估心前區(qū)震顫的臨床意義 時 期 部 位 常 見 疾 病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖區(qū) 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第二肋間 動脈導(dǎo)管未閉 http:/www.ppthi-健康評估http:/www.ppthi-健康評估v 心包摩擦感-心包膜發(fā)

44、生炎性變化時，滲出的纖維蛋白使其表面變得粗糙。當(dāng)心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動經(jīng)胸壁傳導(dǎo)到體表而觸到的摩擦感，稱為心包摩擦感。v觸診部位：胸骨左緣第4肋間v 特點：收縮期、坐位前傾及呼氣末心包更靠近胸壁時更明顯觸 診http:/www.ppthi-健康評估 叩診目的： 確定心界大小及形狀 相對與絕對濁音界（一般叩診心臟相對濁音界：被肺覆蓋的部分）心臟絕對濁音界和相對濁音界 叩 診http:/www.ppthi-健康評估叩診方法： 間接叩診： 坐位：板指與肋間垂直 仰臥：板指與肋間平行叩 診http:/www.ppthi-健康評估v 叩診順序及測量： 叩診順序：左右，外內(nèi)，下上 左

45、側(cè)： 由心尖搏動外23cm處開始(一般為第五肋間左鎖骨中線稍外)，逐個肋間向上，直至第2肋間 叩 診http:/www.ppthi-健康評估v 叩診順序及測量：右側(cè)： 先自上而下叩出肝上界，在其上一肋間（第4肋間）逐個肋間向上，由外向內(nèi)叩診，直至第2肋間。 心界的測量： 各標(biāo)記點至前正中線垂直距離 左鎖骨中線至前正中線垂直距離叩 診http:/www.ppthi-健康評估 右界（cm） 肋間 左界（cm） 2 23 23 23 3 2 23 3.53 3 34 54 56 6 7 79 9左鎖骨中線距前正中線的距離是810cm 正常成人心臟相對濁音界http:/www.pp

46、thi-健康評估 正常成人心臟相對濁音界http:/www.ppthi-健康評估v心濁音界各部的組成 左界 第2肋間：肺動脈段 第3肋間：左心耳 第4、5肋間：左心室 心腰：血管與左心交接右界 第2肋間：升主動脈和上腔靜脈 第3肋間以下：右心房 心濁音界各部分組成http:/www.ppthi-健康評估 心臟移位 橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè)心濁音界改變及其臨床意義-心外因素http:/www.ppthi-健康評估心臟本身因素 左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病 右心

47、室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病http:/www.ppthi-健康評估靴形心http:/www.ppthi-健康評估心臟本身因素 左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴張型心肌病、克山病http:/www.ppthi-健康評估3普大心http:/www.ppthi-健康評估心臟本身因素 左心房及肺動脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄h(huán)ttp:/www.ppthi-健康評估4梨形心http:/www.ppthi-健康評估心臟本身因素 心包積液 表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣 臥位時心底部濁音界增

48、寬 升主動脈瘤或主動脈擴張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬http:/www.ppthi-健康評估5心包積液http:/www.ppthi-健康評估v 心臟瓣膜聽診區(qū)v 心率v心律v心音v額外心音v 雜音v 心包摩擦音聽 診http:/www.ppthi-健康評估v 心瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)（m ）：心尖部 肺動脈瓣區(qū)（p）：胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區(qū)(a)：胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第二聽診區(qū)(e)：胸骨左緣第3、4肋間 三尖瓣區(qū)(t)：胸骨體下端左緣或右緣 聽 診聽診順序： mpaethttp:/www.ppthi-健康評估v正常 靜息狀態(tài)，成人：60100次/分 異常 心動過速：成人

49、100次/分；嬰幼兒150次/分 生理：運動、興奮、激動 病理：發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰和休克. 心動過緩：60次/分 生理：運動員等 病理：顱內(nèi)高壓、阻黃、甲減等.v心率http:/www.ppthi-健康評估v 正常 規(guī)則 異常 竇性心律不齊 期前收縮 規(guī)則節(jié)律中心音提前，其后一較長間歇 提前的s1增強，s2減弱 長間歇后的第一個心跳s1減弱心 律http:/www.ppthi-健康評估v心律 異常心房顫動 心律絕對不規(guī)則；s1強弱不等；脈率少 于心率（脈搏短絀） 常見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等心 律http:/www.ppthi-健康評估s1：二、三尖瓣關(guān)閉振動 心室收縮期開始s2：主

50、、肺動脈瓣關(guān)閉振動 心室舒張期開始s3：心室壁振動 舒張早期 （部分青少年可聞及）s4：心房收縮振動 舒張晚期 心 音http:/www.ppthi-健康評估第一、二心音的區(qū)分 第一心音 第二心音 心音音調(diào) 低長 “咚” 高短 “嗒”心音強度 較響 較s1弱 與心尖搏動 同時出現(xiàn) 之后出現(xiàn) 最響部位 心尖部 心底部 間隔時間 s1 s2 100次/分 聽診特點 性質(zhì)：音調(diào)較低、強度較弱 時相：在s2后，呼氣末最明顯 部位：心尖部最清晰 臨床意義 心肌嚴(yán)重受損、心臟功能失代償額外心音http:/www.ppthi-健康評估v 指心音和額外心音之外的異常聲音。 特點：持續(xù)時間較長，強度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。 雜 音http:/www.ppthi-健康評估雜音的產(chǎn)生機制雜 音http:/www.ppthi-健康評估雜音聽診的要點 最響部位和傳導(dǎo)方向 心動周期中的時期 性質(zhì) 強度 體位、呼吸和運動對雜音的影響雜 音http:/www.ppthi-健康評估 最響部位 與病變部位有關(guān) 二尖瓣病變：心尖部最響 傳導(dǎo)方向 二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下傳導(dǎo) 主動脈瓣狹窄：向頸部傳導(dǎo)雜 音http:/www.ppthi-健康評估心動周期中的時期 不同時期的雜音反映不同的病變 收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性 舒張期和連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雜 音http:/www.ppthi-健