廣外科學(xué)總論課件1.2外科病人體液失調(diào)2012.9

1、外科病人體液失調(diào)外科病人體液失調(diào)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院附屬松山湖醫(yī)院外科廣東醫(yī)學(xué)院附屬松山湖醫(yī)院外科李天煜李天煜 博士博士第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室廣東醫(yī)學(xué)院附屬松山湖醫(yī)院外科廣東醫(yī)學(xué)院附屬松山湖醫(yī)院外科李天煜李天煜 博士博士第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室7第一節(jié)第一節(jié) 概述概述體液的主要成分是水和電解質(zhì)體液的主要成分是水和電解質(zhì) 成年男性的體液量一般為體重的成年男性的體液量一般為體重的60%40%細(xì)胞內(nèi)液量細(xì)胞內(nèi)液量+ 20%細(xì)胞外液量細(xì)胞外液量成年女性的體液量約占體重的成年女性的體液量約占體重的55% 35%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液+

2、20%細(xì)胞外液量細(xì)胞外液量新生兒，可達(dá)體重的新生兒，可達(dá)體重的80%第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室8體液的成分體液的成分細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子是Na +,細(xì)胞外液中主要的陰離子是細(xì)胞外液中主要的陰離子是CI- 、HCO 3-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子是細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子是K+和和Mg2+細(xì)胞內(nèi)液主要陰離子是細(xì)胞內(nèi)液主要陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為為290310mmol/L。 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室9體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

3、下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和來(lái)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓維持體液的正常滲透壓 腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容量來(lái)恢復(fù)和維持血容量?jī)烧吖餐饔糜趦烧吖餐饔糜谀I腎，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收劑排泄吸收劑排泄當(dāng)血容量和滲透壓均減少時(shí)，前者對(duì)抗利尿當(dāng)血容量和滲透壓均減少時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促分泌強(qiáng)于后者的抑制作用激素的促分泌強(qiáng)于后者的抑制作用第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室10酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3=20/1肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié):通過(guò)調(diào)節(jié)通過(guò)調(diào)節(jié)CO2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平的排出

4、量調(diào)節(jié)酸堿平衡衡腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿，最重要：排酸保堿，最重要 H+-Na+的交換排的交換排H+； 分泌分泌NH3與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+排出排排出排H+ ； 尿的酸化而排尿的酸化而排H+。 HCO3-的重吸收儲(chǔ)堿；的重吸收儲(chǔ)堿；第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室12水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷病史病史臨床表現(xiàn)：病癥、體征臨床表現(xiàn)：病癥、體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室13病史病史水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進(jìn)食水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進(jìn)食體液?jiǎn)适闆r：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、體液?jiǎn)适闆r：嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹

5、膜炎胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎口渴、尿少程度、有無(wú)頭暈、食欲減退、惡口渴、尿少程度、有無(wú)頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無(wú)力等心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無(wú)力等入院前補(bǔ)液的質(zhì)和量入院前補(bǔ)液的質(zhì)和量第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室14體查體查體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重與神志。呼體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重與神志。呼出氣體有無(wú)酮味出氣體有無(wú)酮味皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤(rùn)及色皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤(rùn)及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化腱反射、腹脹、腸鳴音變化第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室15輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白量、

6、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；紅細(xì)胞血常規(guī)：血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；紅細(xì)胞壓積，壓積，尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿pH、尿鈉、尿鈉血液生化：血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca+、SB、pH值、值、BE、BUN等等血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H值、值、Po2、Pco2pH、HCO3-、PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的是反映機(jī)體酸堿平衡的三大根本要素三大根本要素第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室16體液平衡失調(diào)的治療體液平衡失調(diào)的治療是否確有體液平衡失調(diào)的存在？是否確有體液平衡失調(diào)的存在？血容量是否足夠？血容量是否足夠？缺水的性質(zhì)和程度？缺水的性質(zhì)和程度？是否酸堿平衡失調(diào)？是否酸堿平衡失調(diào)？是否缺鉀是否缺鉀？是

7、否缺鈣或缺鎂？是否缺鈣或缺鎂？第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室17體液平衡失調(diào)的治療原那么體液平衡失調(diào)的治療原那么解除病因解除病因補(bǔ)充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡補(bǔ)充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡鹽溶液等。當(dāng)出現(xiàn)休克時(shí)，還必須輸入膠體鹽溶液等。當(dāng)出現(xiàn)休克時(shí)，還必須輸入膠體如血漿，提高膠體滲透壓如血漿，提高膠體滲透壓補(bǔ)充電解質(zhì)，根據(jù)患者體液平衡失調(diào)的性質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)，根據(jù)患者體液平衡失調(diào)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，確定補(bǔ)充液體的質(zhì)和量。和嚴(yán)重程度，確定補(bǔ)充液體的質(zhì)和量。糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室18補(bǔ)液的原那么補(bǔ)液的原那么先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)

8、液量的1/2應(yīng)先第一應(yīng)先第一個(gè)個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后量在隨后16小時(shí)內(nèi)均小時(shí)內(nèi)均勻輸入。勻輸入。積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl溶液和膠體液。溶液和膠體液。輸液順序：先晶后膠輸液順序：先晶后膠34:1、先鹽后糖、先鹽后糖、鹽糖交替。鹽糖交替。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室19體液平衡失調(diào)的預(yù)防體液平衡失調(diào)的預(yù)防1.補(bǔ)充每日的需要：補(bǔ)充每日的需要：當(dāng)患者不能進(jìn)食，需補(bǔ)充每日生理需要量當(dāng)患者不能進(jìn)食，需補(bǔ)充每日生理需要量一般可靜脈滴注。一般可靜脈滴注。5%、10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液GS)1500ml5%葡萄糖鹽水

9、葡萄糖鹽水5%GNS500ml10%氯化鉀溶液氯化鉀溶液3040ml 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室202.補(bǔ)充額外喪失補(bǔ)充額外喪失1發(fā)熱病人，體溫每升高發(fā)熱病人，體溫每升高1補(bǔ)充低滲液補(bǔ)充低滲液35ml/Kg2出汗：中度出汗補(bǔ)低滲液出汗：中度出汗補(bǔ)低滲液5001000ml，大量出汗補(bǔ)低滲液大量出汗補(bǔ)低滲液10001500ml3氣管切開(kāi)病人每日補(bǔ)葡萄糖氣管切開(kāi)病人每日補(bǔ)葡萄糖1000ml左右左右4注意胃腸減壓、嘔吐、腹瀉的量，一般注意胃腸減壓、嘔吐、腹瀉的量，一般用滲液補(bǔ)充用滲液補(bǔ)充第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室21補(bǔ)液量應(yīng)考慮三個(gè)主要方面補(bǔ)液量應(yīng)考慮三個(gè)主要方面當(dāng)日生理需要量的補(bǔ)充當(dāng)日生理需要量的補(bǔ)

10、充額外喪失量的補(bǔ)充額外喪失量的補(bǔ)充已喪失量的補(bǔ)充已喪失量的補(bǔ)充 當(dāng)日補(bǔ)充的液體量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量= 生理需要量生理需要量+額外喪失量額外喪失量+1/2已喪失量已喪失量 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室23第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。調(diào)或成分失調(diào)。容量失調(diào)容量失調(diào)等滲性減少或增加細(xì)胞外液等滲性減少或增加細(xì)胞外液濃度失調(diào)濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水份細(xì)胞外液中水份，滲透微粒，滲透微粒的濃度發(fā)生改變低鈉血癥或高鈉血癥的濃度發(fā)生改變低鈉血癥或高鈉血癥成分失調(diào)成分失調(diào)細(xì)胞外液內(nèi)其他離子濃度改變細(xì)胞外液內(nèi)其他離子濃度

11、改變酸中毒或堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥，酸中毒或堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥，以及低鈣血癥或高鈣血癥等以及低鈣血癥或高鈣血癥等第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室24一一.濃度失調(diào)：水鈉代謝紊亂濃度失調(diào)：水鈉代謝紊亂 一等滲性缺水一等滲性缺水isotonic dehydration 又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，最易發(fā)生的又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，最易發(fā)生的缺水缺水水和鈉成比例地喪失，血清鈉、細(xì)胞外液水和鈉成比例地喪失，血清鈉、細(xì)胞外液的滲透壓保持正常的滲透壓保持正常第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室25腎入球小動(dòng)脈壁壓力腎入球小動(dòng)脈壁壓力腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率，遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na+第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研

12、室26最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移以代償最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移以代償細(xì)胞外液的缺少，故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生細(xì)胞外液的缺少，故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化，但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，引變化，但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，引起細(xì)胞缺水起細(xì)胞缺水第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室27等滲性缺水等滲性缺水病因病因消化液的急性喪失消化液的急性喪失: :大量嘔吐，腸瘺等大量嘔吐，腸瘺等體液?jiǎn)适Ц腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)體液?jiǎn)适Ц腥緟^(qū)或軟組織內(nèi): :腹腔內(nèi)或腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室28等滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿少、厭食、惡心、尿少、厭食

13、、惡心、 乏力等，但不口渴。乏力等，但不口渴。 舌舌枯燥，眼窩凹陷，皮膚枯燥、松馳。枯燥，眼窩凹陷，皮膚枯燥、松馳。喪失到達(dá)體喪失到達(dá)體 重的重的5%，即喪失細(xì)胞外液的，即喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血時(shí)，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量缺乏的病癥。壓不穩(wěn)定或下降等血容量缺乏的病癥。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室29等滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7%時(shí)時(shí)(相當(dāng)喪失相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的30% 35%)，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，常伴發(fā)代謝性酸中毒。常伴發(fā)代謝性酸中毒。假設(shè)主要為胃液?jiǎn)适?，?/p>

14、伴發(fā)代謝性堿中毒假設(shè)主要為胃液?jiǎn)适?，可伴發(fā)代謝性堿中毒第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室30等滲性缺水等滲性缺水診斷診斷病史和臨床表現(xiàn)：消化液或其他液體的大量病史和臨床表現(xiàn)：消化液或其他液體的大量實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 血紅蛋白增高血紅蛋白增高 紅細(xì)胞壓積明顯增高紅細(xì)胞壓積明顯增高 尿比重增高尿比重增高 血清血清Na+和和Cl-一般無(wú)明顯降低一般無(wú)明顯降低第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室31等滲性缺水等滲性缺水治療原那么治療原那么去除病因去除病因盡快補(bǔ)充血容量：平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量：平衡鹽溶液或等滲鹽水估計(jì)法：出現(xiàn)休克早期病癥，按體重估計(jì)法：出現(xiàn)休克早期病癥，按體重

15、5%補(bǔ)液補(bǔ)液3000ml公式法：補(bǔ)等滲鹽水量公式法：補(bǔ)等滲鹽水量(L )紅細(xì)胞壓積上升值紅細(xì)胞壓積上升值/紅紅細(xì)胞壓積正常值體重細(xì)胞壓積正常值體重(kg) 0.20。日需要量水日需要量水2000ml和鈉鹽和鈉鹽4.5g 注意低鉀注意低鉀第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室32二低滲性缺水二低滲性缺水 又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水。又稱(chēng)慢性缺水或繼發(fā)性缺水。失鈉多于缺水，血清鈉低失鈉多于缺水，血清鈉低(135mmol/L)(135mmol/L)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室33細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 抗利尿激素減少抗利尿激素減少水水的再吸收減少的再吸收減少 尿量增多尿量增多 滲透壓升高滲透壓升高循環(huán)

16、血量的明顯減少循環(huán)血量的明顯減少 腎素腎素- -醛固酮系統(tǒng)興醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉奮，使腎減少排鈉 ClCl- -和水的再吸收增加和水的再吸收增加血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉 抗利尿激素抗利尿激素分泌增多分泌增多 水再吸收增加水再吸收增加少尿少尿 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室34早期由于細(xì)胞外液滲透壓早期由于細(xì)胞外液滲透壓ADH分泌減少分泌減少腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收減少腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收減少腎臟排出的水分腎臟排出的水分尿多尿多使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步，使患者傾向于發(fā)生休克使患者傾向于發(fā)生休克可使細(xì)胞外液滲透壓得到一定程度可使細(xì)胞外液滲透壓得到

17、一定程度的恢復(fù)，因而又具有一定的代償意義的恢復(fù)，因而又具有一定的代償意義第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室35細(xì)胞外液的滲透壓仍然得不到恢復(fù)，細(xì)胞外液的滲透壓仍然得不到恢復(fù)，那么細(xì)胞外液那么細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液并無(wú)喪失而細(xì)胞外液量那么顯著減少細(xì)胞內(nèi)液并無(wú)喪失而細(xì)胞外液量那么顯著減少患者易發(fā)生休克患者易發(fā)生休克本型脫水的主要特點(diǎn)本型脫水的主要特點(diǎn)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室36由于血鈉濃度低由于血鈉濃度低致密斑致密斑的鈉負(fù)荷的鈉負(fù)荷腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性醛固酮系統(tǒng)的活性醛固酮分泌醛固酮分泌腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉的重吸收腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉的重吸收尿中尿中Na+或或Cl-排出

18、排出有效循環(huán)血量入球小動(dòng)脈壓力入球小動(dòng)脈壓力牽張感受器被興奮牽張感受器被興奮第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室37晚期細(xì)胞外液容量嚴(yán)重缺乏晚期細(xì)胞外液容量嚴(yán)重缺乏容量感受器受剌激容量感受器受剌激ADH分泌增多分泌增多在一定程度上在一定程度上維持細(xì)胞外液容量維持細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓降低水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室38低滲性缺水低滲性缺水病因病因胃腸道消化液持續(xù)性喪失：反復(fù)胃腸道消化液持續(xù)性喪失：反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻阻大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液腎排出水和鈉過(guò)多，例如應(yīng)用排腎排出水和鈉過(guò)多，例如應(yīng)用排鈉利尿

19、劑時(shí)，未補(bǔ)鈉鹽，以致缺鈉鈉利尿劑時(shí)，未補(bǔ)鈉鹽，以致缺鈉治療等滲缺水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多治療等滲缺水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室39低滲性缺水低滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度缺鈉：輕度缺鈉：口渴不明顯，疲乏、頭暈、手足麻木?？诳什幻黠@，疲乏、頭暈、手足麻木。尿中尿中Na+減少減少血清鈉在血清鈉在135mmol/L以下以下每公斤體重缺氯化鈉每公斤體重缺氯化鈉0.5g。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室40低滲性缺水低滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中度缺鈉中度缺鈉除上述病癥外，尚有惡心、嘔吐，脈細(xì)速，除上述病癥外，尚有惡心、嘔吐，脈細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視

20、力模糊，站立性暈倒。尿少，尿中幾乎視力模糊，站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。不含鈉和氯。血清血清Na+在在130 mmol/L以下，以下，缺氯化鈉缺氯化鈉0.50.75g/公斤。公斤。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室41低滲性缺水低滲性缺水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重度缺鈉重度缺鈉 病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。常發(fā)生休克。血清血清Na+在在120 mmol/L以下，以下，缺氯化鈉缺氯化鈉0.751.25 g/公斤。公斤。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室42低滲性缺水低滲性缺水診斷診斷病史和臨

21、床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn)血清鈉低于血清鈉低于135mmol/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、和血尿素氮均有增高血尿素氮均有增高尿比重常在尿比重常在1.010以下。以下。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室43低滲性缺水低滲性缺水治療原那么治療原那么積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注估計(jì)法估計(jì)法輕：缺氯化鈉輕：缺氯化鈉0.5g/公斤公斤中：缺氯化鈉中：缺氯化鈉0.50.75g/公斤公斤重：缺氯化鈉重：缺氯化鈉0.751.25g/公斤公斤第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室44公式法公式法所需鈉量所需鈉量(mmol)血鈉的正常值

22、血鈉的正常值(mmol/L)-血血鈉測(cè)得值鈉測(cè)得值(mmol/L) 體重體重(kg) 0.60(女性女性為為0.50)。17mmol Na+=1g NaCl血鈉的正常值血鈉的正常值142 mmol/L第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室45當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量4.5g，以，以5%葡萄糖鹽葡萄糖鹽水即可，另補(bǔ)日需液體量水即可，另補(bǔ)日需液體量2000ml。重度缺鈉：補(bǔ)充血容量；高滲鹽水重度缺鈉：補(bǔ)充血容量；高滲鹽水5%氯化氯化鈉鈉200300ml40ml/h 13.4mmol鉀鉀=1g氯化鉀氯化鉀第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室64二高鉀血癥二高鉀血癥hyperkalemia 高鉀血癥：血清鉀

23、超過(guò)高鉀血癥：血清鉀超過(guò)5.5mmol/L第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室65高鉀血癥高鉀血癥病因病因進(jìn)入體內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)(或血液內(nèi)或血液內(nèi))的鉀增多，如口服或的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑用保鉀利尿劑(如安體舒通、氨苯喋啶如安體舒通、氨苯喋啶)，以，以及鹽皮質(zhì)激素缺乏等及鹽皮質(zhì)激素缺乏等經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、溶血、組經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、溶血、組織擠壓傷等織擠壓傷等第二臨床醫(yī)學(xué)

24、院外科學(xué)教研室66高鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般無(wú)特異性病癥，可有輕度神志模糊或冷一般無(wú)特異性病癥，可有輕度神志模糊或冷淡、感覺(jué)異常和四肢軟弱等淡、感覺(jué)異常和四肢軟弱等嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，皮膚蒼嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室67高鉀血癥，特別是血鉀超過(guò)高鉀血癥，特別是血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，時(shí)，幾乎都有心電圖的改變。幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诘湫偷男碾妶D改變?yōu)樵缙赥波高尖，波高尖，QT間間

25、期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，增寬，PR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室68高鉀血癥高鉀血癥診斷診斷有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些不能一些不能用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有用原發(fā)病來(lái)解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，高鉀血癥的可能，血清鉀增高血清鉀增高超過(guò)超過(guò)5.5mmol/L心電圖檢查心電圖檢查第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室69高鉀血癥高鉀血癥治療原那么治療原那么盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：考慮：1.停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不

26、食 含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。2. 降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度3.對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室70降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度(1)使使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)靜注靜注5%NaHCO360100ml后，繼續(xù)靜后，繼續(xù)靜滴滴100200ml。25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100200ml,每每5g糖加糖加1u胰島素靜滴，可每胰島素靜滴，可每34小時(shí)重復(fù)給藥小時(shí)重復(fù)給藥腎功能不全，可用腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄葡萄糖溶液糖溶液400ml，

27、參加胰島素，參加胰島素20u，持續(xù)滴注，持續(xù)滴注24小時(shí)，每分鐘小時(shí)，每分鐘6滴。滴。第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室71降低血清鉀濃度降低血清鉀濃度(2)應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：每日口服應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：每日口服4次，每次，每次次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊時(shí)口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊 性腸梗性腸梗 阻。也可加阻。也可加10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液200ml后后作保存灌腸。作保存灌腸。(3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時(shí)。用于上述療法

28、仍不能降低血清鉀濃度時(shí)。 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室72對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常靜脈注射靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液葡萄糖酸鈣溶液20ml鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K+對(duì)心肌的毒性對(duì)心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復(fù)使用作用。葡萄糖酸鈣可重復(fù)使用也可用也可用30 40ml葡萄糖酸鈣參加靜脈補(bǔ)液葡萄糖酸鈣參加靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注內(nèi)滴注 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室75第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)一一.代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)病因病因(1) 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 :失血性和感染性休克失血性和感染性休克

29、酮癥酸中毒酮癥酸中毒 ：糖尿病及長(zhǎng)時(shí)間饑餓患者，主要是：糖尿病及長(zhǎng)時(shí)間饑餓患者，主要是血液內(nèi)酮體乙酰乙酸，血液內(nèi)酮體乙酰乙酸，羥丁酸生成增多。羥丁酸生成增多。抽搐、心博驟停抽搐、心博驟停醫(yī)源性醫(yī)源性:NH4Cl、精氨酸、精氨酸Cl-第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室76代謝性酸中毒代謝性酸中毒病因病因(2)腎性酸中毒：腎功能衰竭或體外循環(huán)中腎性酸中毒：腎功能衰竭或體外循環(huán)中長(zhǎng)時(shí)間無(wú)尿時(shí)，腎臟排出長(zhǎng)時(shí)間無(wú)尿時(shí)，腎臟排出H或重吸收或重吸收HCO3減少。減少。3堿性物質(zhì)喪失過(guò)多腹瀉、腸瘺、膽瘺和堿性物質(zhì)喪失過(guò)多腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量胰瘺等，大量HCO3 由消化道中喪失由消化道中喪失 第二臨床醫(yī)學(xué)院外

30、科學(xué)教研室77代償：主要由肺和腎調(diào)節(jié)代償：主要由肺和腎調(diào)節(jié) H+ HCO3- H2CO3H2O+CO2 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞引起呼吸深快引起呼吸深快CO2排出增加排出增加通過(guò)排出通過(guò)排出H+、NH4+和回收和回收NaNaHCO3 血漿中血漿中HCO3-/H2CO3的比值的比值 20/1 pH正常正常 H2CO3HHCO3- H2CO3腎小管上皮腎小管上皮碳酸酐酶，碳酸酐酶，谷氨酰酶谷氨酰酶第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室78代謝性酸中毒代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度無(wú)明顯病癥輕度無(wú)明顯病癥重癥有疲乏、重癥有疲乏、昡昡暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍煩躁暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍煩躁呼吸深、快，頻率呼吸深、快，頻率4

31、0504050次次/ /分，呼氣有酮味分，呼氣有酮味面色潮紅，心率快，血壓偏低面色潮紅，心率快，血壓偏低腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室79代謝性酸中毒代謝性酸中毒診斷診斷1病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的誘因誘因2臨床表現(xiàn)：疲乏、昡暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍臨床表現(xiàn)：疲乏、昡暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍煩躁，呼吸深、快，呼氣有酮味，面色潮紅，煩躁，呼吸深、快，呼氣有酮味，面色潮紅，心率快，血壓偏低心率快，血壓偏低3血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篐CO3

32、-，PaCO2，BE第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室80代謝性酸中毒代謝性酸中毒的治療的治療病因的治療病因的治療輕度代謝性酸中毒，消除病因，輔以補(bǔ)充液體、糾輕度代謝性酸中毒，消除病因，輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水后多可糾正。不必補(bǔ)堿正缺水后多可糾正。不必補(bǔ)堿重度代謝性酸中毒，立即輸液和補(bǔ)堿治療重度代謝性酸中毒，立即輸液和補(bǔ)堿治療 首劑首劑5%NaHCO3100250ml。24小時(shí)復(fù)查血?dú)夥中r(shí)復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)析和電解質(zhì) 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室813酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式：酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式： 所所需需HCO3 (mmol)正常血漿正常血漿HCO3 值值(mmol/L)HCO3測(cè)得值測(cè)得值(mmol/L)體重體重kg0.4 注意補(bǔ)鈣，防治低鉀注意補(bǔ)鈣，防治低鉀正常血漿正常血漿HCO3 值值=24 mmol/L5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100ml=HCO3 60mmol 第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室8