河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準

1、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準醫(yī)院： 科別： 患者姓名： 病案號：項目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準備注病案 首頁10分準確填寫首頁各項,不能有空項出院診斷未填寫單項否決手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項否決無主（副主）任醫(yī)師、科主任簽字)單項否決入院/出院診斷錯誤3出院情況未填寫3出院情況填寫錯誤或有空項1/項血型未填寫或填寫錯誤2藥物過敏未填寫或填寫錯誤2病理診斷未填寫或填寫錯誤2除單列項目外的某項空項漏項或填寫有缺陷項其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分）入院 記錄20分1、要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀部位

2、時間,能導出第一診斷。4、現(xiàn)病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。5、體格檢查齊全，有專 缺入院記錄單項否決實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字視為缺入院記錄單項否決缺現(xiàn)病史或主訴單項否決缺體格檢查單項否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/項主訴敘述不完整，未突出重點3主訴描述不夠簡明扼要1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全1缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個人史，(兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史)項既往史中與主要診

3、斷相關的內(nèi)容有缺陷1既往史記錄不完整1個人史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷1個人史記錄不完整（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）1家族史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷1家族史記錄不完整1體格檢查記錄不準確，有漏項1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3項目分值基本要求缺 陷 內(nèi) 容扣分標準備注入院 記錄10分科或重點檢查。需寫?？魄闆r的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準確,記錄有缺陷2輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補充）診斷的病歷中修正（補充）診斷缺如、修正診斷醫(yī)師資質(zhì)不夠或其他缺陷2其

4、他空項漏項2項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）病程 記錄50分在8小時內(nèi)完成,內(nèi)容完整準確。缺首次病程記錄單項否決首次病程記錄由非本院人員完成單項否決首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃其中之一單項否決首次病程記錄中病例特點/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計劃中的某部分記錄缺陷2/項首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31、病危病歷隨時記錄,病情變化隨時記錄，病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察, 記錄更改重要 患者入院小時內(nèi)無主治醫(yī)師或主

5、治以上職稱人員首次查房記錄單項否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決對危重癥者未按規(guī)定記錄病程(至少每天一次,時間記錄到分鐘)單項否決缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄次上級醫(yī)師查房記錄無內(nèi)容、無分析、無處理意見，未體現(xiàn)教學意識2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化情況5缺交（接）班記錄，或接班記錄未在接班后24小時內(nèi)完成單項否決交(接)班記錄內(nèi)容有缺陷1/處轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)（入）科記錄單項否決轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時完成轉(zhuǎn)出記錄5轉(zhuǎn)入(出)記錄內(nèi)容有缺陷1/處未記錄診斷的修正、補充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結(jié)果

6、的分析及相應處理意見1/處無病情變化時的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果1/處對重要的治療未做記錄及分析1/處未對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明1/處輸血或使用血液制品應在病程中有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、品種、數(shù)量及有無輸血反應等次缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄5有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評估記錄1/處缺階段小結(jié)（長期住院病人一個月小結(jié)一次）3項目分值基本要求缺 陷 內(nèi) 容扣分標準備注病程 記錄50分醫(yī)囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。3.及時記錄病程,按時完成上級醫(yī)師查房意見及各種記錄。 4.各類知情同意書及時正

7、確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持。 5.患者入院及病情變化時有病情評估，由上級醫(yī)師進行評價核準，并記錄。階段小結(jié)記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況1/處缺會診記錄單或未在規(guī)定時間內(nèi)會診3會診記錄單內(nèi)容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況1/處自動出院者無患者（家屬）簽字5自動出院者無出院當天病程記錄2缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成單項否決搶救記錄內(nèi)容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等（姓名除外）1/處有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄2缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄單項否決死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5死亡病歷討論記錄缺主持

8、人簽字或主持人資質(zhì)不夠3死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認單項否決缺手術(shù)記錄單項否決手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字5手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷1/處無術(shù)前小結(jié)記錄5中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄(手術(shù)名稱參照相關文件）5缺手術(shù)者術(shù)前查看病人的病程記錄3缺術(shù)后當天病程記錄3無術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄項無手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書單項否決手術(shù)、麻醉知情同意書中無患者或醫(yī)師簽字單項否決缺麻醉記錄(指有麻醉科參與的麻醉記錄)單項否決無術(shù)前麻醉師查看病人記錄5無術(shù)后麻醉師查看病人記錄5術(shù)前、術(shù)后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷1/處麻醉記錄單書寫缺陷1/處特殊檢查、治療及病

9、情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）無患者或醫(yī)師簽字單項否決使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，無患者簽字或醫(yī)師簽字單項否決手術(shù)、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權(quán)委托書（患者昏迷或患者為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監(jiān)護人和法定代理人簽字）5其他空項漏項項其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分）項目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標準備注出 院 記 錄10分內(nèi)容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。缺出院（死亡）記錄單項否決產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印單項否決主要診療過程記錄

10、內(nèi)容不全3缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容3出院記錄中的診斷與首頁的診斷書寫不一致3出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致3缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚3死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符5死亡記錄內(nèi)容有缺陷1項其他空項漏項1項其他書寫缺陷 (比照上述相應條目扣分）輔 助 檢 查5分檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結(jié)果在病程中有記錄缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決缺輸血前相關檢查結(jié)果，如乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3檢查報告單與醫(yī)囑或病情不符合3各類檢查檢驗報告單粘貼不規(guī)范1其他空項漏項項其他書寫缺陷 （比照上述相應條目扣

11、分）書寫基本要求5分嚴格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況，按照書寫基本規(guī)范書寫病歷。刮、涂、描等不正確的修改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔項有上級醫(yī)師修改的記錄缺上級醫(yī)師簽字及修改時間3字跡潦草，不能辨認項未按規(guī)定使用的墨水書寫項病案號、姓名、年齡等項目在病歷中前后不一致項非規(guī)范化、標準化記錄(如：醫(yī)學術(shù)語；中英文未按規(guī)定書寫等）項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）本份病案查出缺陷共_項，共扣分_分，本份病歷得分_分甲 乙 丙 單項否決_病案質(zhì)

12、量檢查醫(yī)師_注：大于90分為甲級病歷，大于80分、小于等于90分為乙級病歷，小于等于80分為丙級病歷；1項單否扣10分。、河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準（試行）一、門診初診病歷（100分）書寫項目分值書寫基本要求檢查要點及扣分標準一般項目5門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），每次就診要填寫日期（病情急重者還要填寫時間，具體到時、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。缺就診日期（急診缺時間）扣2分。缺患者姓名，科別，（病案號）扣2分。缺性別，年齡扣1分。主訴5初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡明扼要，重點突出。缺主訴，扣5分。主訴描述欠準確，扣3分。

13、現(xiàn)病史20現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。缺現(xiàn)病史，扣20分?，F(xiàn)病史描述與主訴不相關，扣10分。主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分。缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。既往史和其他病史5重要的或與本病相關的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。查體20查體按順序進行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。缺查體記錄，扣20分。查體記錄不準確和

14、有遺漏，扣2分/每項。陽性體征描述欠規(guī)范，扣2分。處理201.記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗及影像學檢查項目。2.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。3.對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書；術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。4.處方應有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。5.病休時間：寫清休息時間及復診時間。6.診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上。7.記錄向患者交代的重要注意事項。無處理記錄，扣20分。有治療措施無相應記錄，扣5分。治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項。手術(shù)知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5

15、分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。所開輔助檢查缺適應指標，扣5分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分。診斷10診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。缺初步診斷，扣10分。初步診斷名稱書寫不全，扣3分。醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。缺醫(yī)師簽名，扣10分。有醫(yī)師簽名，但無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。病歷書寫5用藍黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不涂改。字跡潦草無法辨認的，扣2分。有重要字段的涂改的，扣3分。評分標準說明：1、采取累加的

16、計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。2、總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 二、門診復診病歷（100分）項目分值書寫基本要求檢查要點及扣分標準一般項目（5分）門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），科別；每次就診要求有日期，病情危重者時間應具體到時、分。 缺就診日期和科別，扣3分。缺患者姓名，（病案號），扣2分。主訴（5分）同專業(yè)組，診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準確，扣2分?，F(xiàn)病史（20分）重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變

17、化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補充。重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應及送檢結(jié)果。重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補充。重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應及送檢結(jié)果。查體（10分）記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。復查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。缺必要的體格檢查，扣10分。查體記錄不準確或有遺漏，每項扣2分。陽性體征未按要求進行描述，扣2分。輔助檢查（10分）將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對互認的檢查醫(yī)院、項目、結(jié)果抄寫在記錄中。對所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分。對所做的檢查結(jié)果抄寫不準確，扣3分。處理（20分）1

18、.記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。2.對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：術(shù)前患者知情同意書；術(shù)前常規(guī)檢查齊備；有檢查、治療操作記錄或手術(shù)記錄。3.處方應有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。4.病假：寫清休息方法及休息時限及需進一步檢查項目。5.診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上。6. 會診，被邀會診醫(yī)師應在請求會診病歷本上填寫檢查所見、診斷、處理意見并簽名。7.住院或轉(zhuǎn)診患者應由接診醫(yī)師填寫住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。8.法定傳染病應在病歷本上注明疫情報告情況。9.記錄向患者交代的重要注意事項。缺處理記錄，扣20分。缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄

19、，門診手術(shù)記錄之一者，扣10分。術(shù)前知情同意書上缺病人簽名的，扣5分。缺術(shù)前常規(guī)檢查，扣3分。有治療措施無相應記錄，扣3分。處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。用藥不合理，藥品名稱未使用通用名稱，扣3分。所開輔助檢查缺適應指標，扣5分。診斷（10分）診斷明確要規(guī)范書寫診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無改變者不再填寫。缺診斷扣10分診斷名稱書寫不全扣3分醫(yī)師簽名（10分）應有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認的全名。缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。病歷書寫（5分）用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡

20、要清楚、整潔、不得涂改。字跡潦草無法辨認，扣3分。有重要字段的涂改，扣3分。三次確診（5分）若請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會診，扣5分。上級醫(yī)師的診查過程或指示，未記錄在病歷中，扣5分。評分標準說明：1、采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。2、總分為100分，75分以下（含75分）為不合格病歷。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院入院記錄（表格式）

21、姓名：xxx 科室： xx xx 床號： xx 病案號： xxxxxx 姓名： xxx 出 生 地： xx市xx縣xx村人 性別： 男 現(xiàn) 住 址： xx市xx縣xx村年齡： 65 工作單位： xx市xx縣xx村 婚姻： 已婚 入院時間： 2005年 9 月 1日 16:00 時 0 分民族： 漢族 記錄時間： 2005年 9 月 1日 18:00 時 0 分職業(yè)： 農(nóng)民 病史敘述者： 患者本人 與患者的關系： 主訴：腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當時無腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服

22、用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時輕時重。8個月前，腹脹加重,并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無腹瀉，腹部較前脹大。同時出現(xiàn)雙下肢浮腫，無排尿困難。就診XXX傳染病院, 化驗乙肝五項呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天來，以上癥狀加重，飯后受涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日34次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無膿血，無里急后重感，食欲明顯減退。無發(fā)熱。無胸悶、心慌、氣短?？诜胺咚帷?天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、尿量減少，遂腹部很快脹大伴持續(xù)性隱

23、痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡?；颊咦园l(fā)病以來，睡眠欠佳，體重無明顯減輕。既往史：既往體健，無“高血壓、冠心病、糖尿病”史。“無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；否認藥物及其他過敏史；預防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：生于原籍，久居當?shù)?，未到過血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，否認性病冶游史。婚姻史：23歲結(jié)婚，愛人體健。家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦出血”。一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無結(jié)核等傳染病史、無糖尿病遺傳史。體格檢查T 37 P 76  次/分

24、0; R 19  次/分  Bp  140/60 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，反應遲鈍，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見數(shù)個蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無蒼白，伸舌居中。咽無充血，扁桃體不大。第1頁 醫(yī)院入院記錄（表格式）姓名： xxx 科室： xx xx 床號： xx 病案號： xxxxxx頸部：頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異

25、常搏動。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，呼吸動度一致。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強或減弱。肺部：兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱（3次分）。 肛門外生殖器：肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自

26、如。雙下肢指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：撲翼樣震顫陽性。雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射兩側(cè)對稱，無增強或減弱。雙側(cè)Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。輔助檢查血常規(guī)：（×××醫(yī)院，2005年9月1日，檢查號：×××）血紅蛋白 90g/L，白細胞 13.6×109/L，中性粒細胞83%，淋巴細胞27%。出院診斷：1、×××2、××× 醫(yī)師簽名： ××年××月××日初步診斷：1、肝硬化失代

27、償期乙型肝炎病毒感染 肝炎活動自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦病（前驅(qū)期）2、×××主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師簽名修正診斷：若：1、初步診斷為“待診”2、出院診斷與初步診斷出入太大以上兩種情況要求寫修正診斷主治醫(yī)師簽名：修正診斷日期：補充診斷：1、×××2、×××主治醫(yī)師簽名：補充診斷日期： 醫(yī)院入 院 記 錄（非表格式，僅供參考）患者 xxx，男性，65歲，漢族，已婚，農(nóng)民，出生地為xx市xx縣xx村，現(xiàn)住址為xx市xx縣xx村。病史陳述者：患者本人。入院時間：2005-9-1 16:00；記錄時間：2005-9-

28、1 18:00。主訴 主因腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天入院。 現(xiàn)病史 患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當時無腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時輕時重。8個月前，腹脹加重,并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無腹瀉，腹部較前脹大。同時出現(xiàn)下肢浮腫，無排尿困難。就診于邯鄲市傳染病院, 化驗乙肝五項呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“螺內(nèi)酯”等治療，腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天來，以上癥狀加

29、重，飯后受涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日34次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無膿血，無里急后重感，食欲明顯減退。無發(fā)熱。無胸悶、心慌、氣短?？诜胺咚帷?天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快脹大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡?；颊咦园l(fā)病以來，睡眠欠佳，體重無明顯減輕。既往史 既往體健，無“高血壓、冠心病、糖尿病”史。 “無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；否認藥物及其他過敏史；預防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史 生于原籍，久居當?shù)?，未到過血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，無性病冶游史。23歲結(jié)婚，愛人體健。家族史 父親于60

30、歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦出血”。一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無結(jié)核等傳染病史、無糖尿病遺傳史。體 格 檢 查T 37 P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，反應遲鈍，查體合作。全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見數(shù)個蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無蒼白，伸舌居中。咽無充血，扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，呼吸動度

31、一致。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強或減弱。兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱（3次分）。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢指凹性水腫。撲翼樣震顫陽性。雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射兩側(cè)對稱，無增強或減弱。雙側(cè)Kernig征、Babi

32、nski征及Hoffmann征均未引出。輔 助 檢 查血常規(guī)（×××醫(yī)院，2005年9月1日,檢查號：×××）：血紅蛋白 90g/L，白細胞 13.6×109/L，中性粒細胞83%，淋巴細胞27%。出院診斷：1、×××2、××× ××年××月××日初步診斷：1、肝硬化失代償期乙型肝炎病毒感染 肝炎活動自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）2、×××主治醫(yī)師審簽/住院醫(yī)師簽名修正診

33、斷：若：1、初步診斷為“待診”2、出院診斷與初步診斷出入太大以上兩種情況要求寫修正診斷主治醫(yī)師簽名：修正診斷日期：補充診斷：1、×××2、×××主治醫(yī)師簽名：補充診斷日期：首 次 病 程 記 錄2005-9-1 16：30 患者XXX，男性，65歲，農(nóng)民，XX市XX縣人。主因：腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。病例特點：老年男性 慢性起病，病史1年主要表現(xiàn)有消化道癥狀：腹脹、食欲不振，以后出現(xiàn)下肢浮腫。8個月前在XXX傳染病醫(yī)院化驗：乙肝五項“HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性”診斷為“

34、肝硬化失代償期” 治療后癥狀曾減輕。近10天病情進展，主要表現(xiàn)腹部脹大、腹痛，下肢浮腫加重，精神萎靡。病前有腹瀉誘因。查體：反應遲鈍；全身皮膚鞏膜中度黃染；雙側(cè)乳房輕度發(fā)育，全腹輕度壓痛，有移動性濁音，雙下肢指凹性水腫。無心源性原因引起的靜脈回流受阻表現(xiàn)：無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，心界不大，心音有力，無心包摩擦音及心包叩擊音。撲翼樣震顫陽性。血白細胞計數(shù)（WBC 13.6×109/L，N 83%）。初步診斷：1、肝硬化失代償期 依據(jù)：乙型肝炎病毒感染的證據(jù)(乙肝五項“HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性”)；有肝功能受損的表現(xiàn)如：腹脹、食欲減退、黃疸、男性乳房發(fā)育；有門脈高壓的

35、表現(xiàn)如：腹部有移動性濁音、下肢浮腫。 2、自發(fā)性細菌性腹膜炎。診斷依據(jù)：有肝硬化病史；腹瀉的誘因；腹部壓痛；白細胞、中性粒細胞增高。3、肝性腦病 依據(jù)：有乙型肝炎 肝硬化失代償?shù)幕A；肝功受損的表現(xiàn)；有感染誘因（腹膜炎）；近期出現(xiàn)的精神癥狀（精神萎靡，反應遲鈍）；撲翼樣震顫陽性。鑒別診斷：1、原發(fā)性肝癌：該患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年齡超過50歲，屬原發(fā)性肝癌的高危人群，近期腹水增長較快，應與原發(fā)性肝癌相鑒別。2、結(jié)核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血癥，抵抗力低，腹水結(jié)核菌感染率較常人高；3、癌性腹水：懷疑有原發(fā)性肝癌者應注意與癌性腹水鑒別。4、假性肝性腦病 患者長期飲食不好，近期有腹瀉，

36、應與電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂引起的精神異常相鑒別。診療計劃：首先查血常規(guī)，肝炎標志物檢測、HBV-DNA、肝功能、凝血號、AFP、腎功及血清電解質(zhì)、腹水常規(guī)、腹水培養(yǎng)、以了解病因、病毒復制情況；肝功受損情況；有否肝癌可能，排除是否為感染性腹水；若腹水為血性送病理查找癌細胞。在抗一般細菌感染無效又高度懷疑結(jié)核感染的情況下，再查結(jié)核感染的證據(jù)。患者病情允許情況下再作腹部B型超聲波、肝CT和胃鏡檢查，以取得門脈高壓的證據(jù)和進一步除外肝癌。予內(nèi)科級護理。給予保肝、利尿、抗感染、降氨等治療。保肝藥選谷胱甘肽、復方甘草酸單銨S；利尿藥用氨體舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任醫(yī)師指示選用頭孢曲松

37、2g靜點 2次/日；肝性腦病用鳥氨酸-天門冬氨酸，支鏈氨基酸，降氨藥根據(jù)血氣結(jié)果選用精氨酸或谷氨酸鈉。 住院醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名第 頁 醫(yī) 院術(shù) 前 討 論 記 錄姓名：性別：女性 年齡：21 科別：腦外 床號： 病案號：討論時間：2007 年9 月13 日 10時30分 地點：腦外科示教室參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務：焦 主任醫(yī)師 耿 主任醫(yī)師馬 主任醫(yī)師 郭 副主任醫(yī)師盧 副主任醫(yī)師 劉 主治醫(yī)師張 住院醫(yī)師 高 麻醉科主任醫(yī)師手術(shù)指征：1.病變情況：患者有頭暈，走路不穩(wěn)癥狀。查體；神志清楚，小腦性語言，步態(tài)蹣跚，共濟失調(diào)，CT及MR提示：右小腦占位性病變。2.全身狀況：青年女性，一般情況

38、好，心肺及肝腎功能未見異常。3.禁忌征：無明顯手術(shù)禁忌征。 手術(shù)方案： 枕下正中入路 腫瘤切除術(shù)術(shù)前準備：常規(guī)化驗檢查 心電圖 胸片 備血等 向家屬交代病情可能出現(xiàn)的意外及防范措施：劉 主治醫(yī)師：患者為青年女性，身體狀況良好，無明顯手術(shù)禁忌征，但是腫瘤巨大，手術(shù)時間較長，全麻插管可導致呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的可能，預防措施：適當應用抗生素預防感染。盧 副主任醫(yī)師：腫瘤體積巨大，與腦干可能有粘連，全切腫瘤有一定困難，必要時可行大部切除，術(shù)后輔以放療、化療，延緩腫瘤復發(fā)。 郭 副主任醫(yī)師：腫瘤較大與腦干密切相連，術(shù)中應用顯微鏡操作，可能手術(shù)時間較長，容易造成顱內(nèi)感染。預防措施：適當應用抗生素預防顱

39、內(nèi)感染。馬 主任醫(yī)師：腫瘤大，術(shù)中有可能損傷小腦及神經(jīng)組織，導致術(shù)后頭暈及共濟失調(diào)加重，語言障礙及吞咽困難等，防范措施：在顯微鏡下仔細操作，可先行瘤內(nèi)分塊切除減壓，最終腫瘤全切或次全切。高麻醉科主任醫(yī)師：患者診斷明確，全身情況好，心肺及肝腎功能正常，無麻醉禁忌癥，麻醉方式為全身麻醉，應注意麻醉后并發(fā)癥。耿 主任醫(yī)師：腫瘤周圍有大血管通過，且腫瘤本身血管豐富，術(shù)中有大出血可能。防范措施：盡可能先阻斷腫瘤的血液供應，妥善止血，以減少腫瘤切除過程中的出血量。焦 主任醫(yī)師：大家談的較全面了，腫瘤大，位于腦干旁，術(shù)中有損傷腦干的可能，可以造成死亡，長期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用顯微手術(shù)方式，應用

40、顯微鏡在術(shù)中仔細操作，盡可能減少副損傷?？傊?，要將手術(shù)的危險性詳細與患者親屬交代，以取得患者與親屬的理解與配合。 主持人：焦 記錄人：張注：重大危重手術(shù)可以增加麻醉、護理人員的討論意見。第 頁 醫(yī) 院手 術(shù) 記 錄姓名： 性別：女 年齡：27 科別：胃腸外科 床號： 病案號： 手術(shù)日期： 2007年 9月 12日 14 時 0分術(shù)前診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作術(shù)中診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者： 邢 助手： 范麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛 手術(shù)經(jīng)過（術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理）：麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取右下腹麥氏點斜切口，長約8cm，依次切開皮膚，腹外斜肌筋膜，鈍性分離腹

41、壁肌層，打開腹膜，入腹腔，腹腔內(nèi)無明顯滲液，循結(jié)腸帶找到闌尾，闌尾位于盲腸前位，闌尾長10 cm，直徑0.8 cm，充血，水腫，系膜肥厚。處理：闌尾系膜近心端雙重結(jié)扎，在距闌尾根部1 cm盲腸壁上行荷包縫合，在距其根部0.5 cm處結(jié)扎闌尾，在其結(jié)扎線上0.3 cm處切斷闌尾，用石碳酸、酒精、鹽水棉球擦拭殘端，結(jié)扎荷包縫合線，將闌尾殘端埋入，再加“8”字縫合加固，查看系膜無活動性出血，用紗布蘸干腹腔內(nèi)滲液，清點器械、紗布數(shù)量無誤，關閉腹膜，沖洗切口，依次關腹。手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)，病人手術(shù)持續(xù)出血不多（100mL），將切除的闌尾送病理，術(shù)畢，安全返回病房，回病房血壓120/80 mmHg。 術(shù)者

42、： 邢 2007年 9 月 12日 16時 0分第 頁 醫(yī) 院疑難病例討論記錄姓名： 趙 性別：女性 年齡：58歲 科別： 消化內(nèi)科 床號：×× 病案號：×××討論日期：2007 年10月9日 15 時 20 分 地點：消化內(nèi)科示教室主持人姓名：婦產(chǎn)科主任郝 專業(yè)技術(shù)職務：主任醫(yī)師 記錄人：呂參加人員：姓名 專業(yè)技術(shù)職務： 姓名 專業(yè)技術(shù)職務： 馬 婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 石 肝膽外科主任醫(yī)師崔 心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 郭 血液內(nèi)科主任醫(yī)師康 微創(chuàng)外科主任醫(yī)師 畢 血管外科主治醫(yī)師馮 放射科主任醫(yī)師 郝 消化內(nèi)科主任醫(yī)師劉 消化內(nèi)科副主任醫(yī)師討論意見：劉x

43、x副主任醫(yī)師：病例特點：（1）中老年女性58歲。（2）發(fā)現(xiàn)脾大40年。（3）2月前出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，當?shù)馗共緽超示：肝硬化、腹水。（4）查體：左肩皮膚可見一片狀淤斑；鞏膜輕度黃染；雙肺呼吸音清，心尖及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣36級雜音；腹軟，肝未觸及，脾于肋下4cm、質(zhì)硬，無移動性濁音，雙下肢無水腫。（5）化驗及輔助檢查：血常規(guī)：白細胞及血小板低，白細胞最低1.6×10.9L，最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L47×10.9/L；骨髓象：以感染為主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒標志物均陰性；銅藍蛋白正常；ANA(-)；

44、肝功能化驗：除膽紅素輕度升高、白蛋白正常低界外其他未見異常。（6）住院期間發(fā)現(xiàn)腹水，兩次均為血性；腹水常規(guī)：李凡他（），細胞數(shù)增多；腹水病理：間皮細胞增生，未見癌細胞。婦科B超：生育年齡大小子宮；兩側(cè)卵巢萎縮。（7）血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。（8）肝靜脈下腔靜脈超聲：肝靜脈結(jié)構(gòu)及血流未見異常，下腔靜脈肝后段最寬處內(nèi)徑約11.7cm，下腔靜脈右心房入口處內(nèi)徑約3.8cm。心臟超聲：左房輕大，三尖瓣輕度關閉不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，門靜脈血栓形成伴門靜脈海綿樣變，門靜脈高壓形成（右卵巢靜脈迂曲擴張增粗相當下腔靜脈的34倍，與腸系膜上靜脈相

45、交通并注入下腔靜脈），建議做盆腔動脈造影檢查除外動靜脈瘺；膽囊炎、膽囊結(jié)石；盆腔及腹腔積液。（10）胃鏡：食管靜脈輕度曲張？從目前患者檢查結(jié)果看，所涉及的器官系統(tǒng)較多，診斷尚不明確，提交各科會診。郝xx主任醫(yī)師：目前診斷存在兩個問題 第一、 脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明顯高于正常，原因不清?；颊咂⒋?0年，至今一般情況好，腹水為陳舊血性，自出現(xiàn)血性腹水后脾臟曾一度縮小，且質(zhì)度變軟，自腹穿后腹水增長不快，近來查體脾臟較前又有增大趨勢。從CT影像學角度看存在肝硬化，但根據(jù)病史，脾大不好用肝硬化現(xiàn)血性腹水后脾臟曾一度縮小，且質(zhì)度變軟，自腹穿后腹水增長不快，近來查體脾臟較前又有增大趨勢。從

46、CT影像學角度看存在肝硬化，但根據(jù)病史，脾大不好用肝硬化解釋。門脈血栓形成伴門靜脈海綿樣變引起門脈高壓導致脾大，不好解釋的有兩點脾臟大小有動態(tài)變化；食管靜脈曲張不明顯。結(jié)合腹部CT結(jié)果，右側(cè)卵巢靜脈迂曲第1頁 醫(yī) 院疑難病例討論記錄姓名： 趙 性別：女性 年齡：58歲 科別： 消化內(nèi)科 床號：×× 病案號：×××討論日期：2007 年10月9日 15 時 20 分 地點：消化內(nèi)科示教室主持人姓名：婦產(chǎn)科主任郝 專業(yè)技術(shù)職務：主任醫(yī)師 記錄人：呂參加人員：姓名： 專業(yè)技術(shù)職務： 姓名： 專業(yè)技術(shù)職務： 馬 婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 石 肝膽外科主任醫(yī)師崔

47、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 郭 血液內(nèi)科主任醫(yī)師康 微創(chuàng)外科主任醫(yī)師 畢 血管外科主治醫(yī)師馮 放射科主任醫(yī)師 郝 消化內(nèi)科主任醫(yī)師劉 消化內(nèi)科副主任醫(yī)師討論意見：（接上頁）擴張明顯，是否為血管畸形致脾臟血流量增多引起脾大、門脈高壓、門靜脈迂曲擴張、門脈血栓形成？另外患者血和腹水CA125明顯增高，且卵巢與子宮發(fā)育不平衡如何解釋？請各位主任幫助分析、討論。放射科馮xx主任醫(yī)師：閱CT片，意見同CT報告。肝膽外科石xx主任醫(yī)師：（1）患者門脈高壓癥、肝硬化診斷明確。脾大考慮與門脈海綿體樣變性和血栓形成有關，門脈海綿體樣變性和血栓形成是原發(fā)還是繼發(fā)，現(xiàn)在就不好確定了。這種情況側(cè)支形成，應以食管靜脈曲張多見。

48、（2）患者有節(jié)育手術(shù)史，術(shù)后可發(fā)生大網(wǎng)膜與腹腔臟器、腹膜或盆腔臟器粘連，血管可沿粘連的部位生長，形成遠位側(cè)支循環(huán)，可能為該患者右側(cè)卵巢靜脈迂曲擴張的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明顯增高，應考慮婦科腫瘤。關于治療可行脾切除、脾腎分流術(shù)。婦科馬xx主任醫(yī)師：（1）節(jié)育術(shù)后并發(fā)癥有：大網(wǎng)膜綜合癥盆腔靜脈淤血癥。大網(wǎng)膜綜合癥主要表現(xiàn)腹痛尤以直立時腹痛為重，此患者無上述臨床表現(xiàn)。盆腔靜脈淤血主要表現(xiàn)宮旁靜脈淤血，患者有腹部和盆底的下墜感，該患者無這方面的癥狀。（2）引起CA125明顯增高原因漿液性子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜異位癥炎癥正常大小卵巢癌綜合征。婦科B超示：子宮生育大小，兩側(cè)卵巢萎縮內(nèi)部回聲無異

49、常，腹水病理未找到癌細胞，故目前診斷子宮癌、卵巢癌證據(jù)不足。（3）CT報右側(cè)卵巢靜脈迂曲擴張，從婦科角度血流方向應是左卵巢靜脈注入左腎靜脈，右側(cè)卵巢靜脈注入下腔靜脈，此病人有卵巢靜脈明顯擴張，卵巢本身不大，右卵巢靜脈擴張和右卵巢供血不清楚，可以在手術(shù)時探查卵巢。血管外科畢xx主任醫(yī)師：從CT上看血管表現(xiàn)門腔分流，但仍有脾大，不好解釋；動靜脈瘺證據(jù)不足；門脈高壓側(cè)支開放造成血管擴張，右側(cè)通路開放比較少見。腹部血管B超顯示，下腔靜脈肝后段最寬內(nèi)徑11.7cm，右房入口明顯變窄3.8cm，可做下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否有回流受阻的情況；行腸系膜上動脈造影，看血管和門靜脈關系；治療可行腸系膜上靜脈

50、和下腔靜脈吻合。脾靜脈和腎靜脈吻合，因脾大40年脾門靜脈明顯擴張，脾腎分流有一定困難。微創(chuàng)外科康xx主任醫(yī)師：可行腹腔鏡探查，探查卵巢、脾及周圍組織，但看血管有一定難度，應先做血管造影。第2頁 醫(yī) 院疑難病例討論記錄姓名： 趙 性別：女性 年齡：58歲 科別： 消化內(nèi)科 床號：×× 病案號：×××討論日期：2007 年10月9 日 15 時 20 分 地點：消化內(nèi)科示教室主持人姓名：婦產(chǎn)科主任郝 專業(yè)技術(shù)職務：主任醫(yī)師 記錄人：呂參加人員姓名： 專業(yè)技術(shù)職務： 姓名： 專業(yè)技術(shù)職務： 馬 婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 石 肝膽外科主任醫(yī)師崔 心血管內(nèi)科主任醫(yī)

51、師 郭 血液內(nèi)科主任醫(yī)師康 微創(chuàng)外科主任醫(yī)師 畢 血管外科主治醫(yī)師馮 放射科主任醫(yī)師 郝 消化內(nèi)科主任醫(yī)師劉 消化內(nèi)科副主任醫(yī)師討論意見：（接上頁）心血管內(nèi)科崔xx主任醫(yī)師：切脾適應癥：脾亢食管、胃底靜脈曲張破裂出血。此病人脾大40年，一般情況良好，現(xiàn)在有側(cè)支循環(huán)開放，無出血，切脾有沒有必要？血液內(nèi)科郭XX主任醫(yī)師：根據(jù)患者骨髓象檢查可除外引起脾大血液系統(tǒng)疾病。此病人可考慮淤血性脾大。根據(jù)患者脾大，血常規(guī)兩系減少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢診斷可成立。血、腹水CA125明顯增高，腹膜間皮瘤也可以升高，但從現(xiàn)在CT上看未發(fā)現(xiàn)，從腹水病理間皮細胞增多但無異常，還不好診斷腹膜間皮瘤，手術(shù)時可探查。主持人郝XX主任醫(yī)師總結(jié)：經(jīng)各位主任分析討論，目前認為患者淤血