中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表

1、中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表 姓名_住址_ 編號(hào)_ 我們每個(gè)人都是不同的，不同的生長(zhǎng)環(huán)境，不同的生活方式，不同的性格，這就決定了我們每個(gè)人擁有不同的體質(zhì)。那么，您是哪一種體質(zhì)，這種體質(zhì)傾向于發(fā)生哪些疾病，在眾多的養(yǎng)生方法中，究竟哪一種是適合您的？本問(wèn)卷收集您的健康信息是醫(yī)生為您分析評(píng)估體質(zhì)和健康狀況的重要參考依據(jù)，請(qǐng)您務(wù)必逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，否則會(huì)直接影響您的體質(zhì)評(píng)估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會(huì)珍視您的個(gè)人資料并妥善保管，請(qǐng)您放心！ 填表日期_年_月_日編號(hào) 個(gè)人基本信息姓名_ 性別_出生日期_ 聯(lián)系電話_婚姻狀況：未婚 已婚 您的飲食習(xí)慣（可多選）偏嗜甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜清淡 偏嗜涼食 偏嗜熱食 偏

2、嗜油膩偏嗜炙烤 偏嗜酸 偏嗜咸 喜飲茶 喜飲咖啡無(wú)特殊飲食嗜好其他說(shuō)明_ 您的睡眠狀況（可多選）早睡早起 晚睡早起 早睡晚起 晚睡晚起 不規(guī)律通常每天睡_小時(shí)；通常每天晚上_點(diǎn)鐘開(kāi)始睡眠 您的工作生活狀況（選一項(xiàng)）忙碌緊張 安逸，無(wú)所事事 一般平常 體育鍛煉狀況（可多選）不運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 球類運(yùn)動(dòng) 散步 跑步 游泳 器械運(yùn)動(dòng)每周鍛煉_次，每次鍛煉_小時(shí) 吸煙飲酒狀況不吸煙 吸煙 吸煙_年，每周_包不飲酒 飲酒 飲酒_年，每周_兩 個(gè)人健康信息一、疾病情況1、您是否通過(guò)醫(yī)院檢查，明確知道自己患有某種疾?。渴?否2、您是否一直堅(jiān)持服藥或采用其他治療方法治療該??？是 否3、請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所患疾病名稱（可多選）慢

3、支炎 肺氣腫 肺心病 腦血管疾病 冠心病 高血壓病糖尿病 慢性肝炎 脂肪肝 高脂血癥 慢性胃炎 膽囊炎 膽結(jié)石 慢性腎炎 泌尿系結(jié)石 骨關(guān)節(jié)病 婦科疾病 腫瘤乳腺疾病 其他說(shuō)明_4、過(guò)敏情況否認(rèn)藥物過(guò)敏史 有藥物過(guò)敏史 請(qǐng)說(shuō)明過(guò)敏類藥物_否認(rèn)食物過(guò)敏史 有食物過(guò)敏史 請(qǐng)說(shuō)明過(guò)敏類食物_二、不適狀態(tài)（可多選）神疲乏力 困倦 少氣懶言 關(guān)節(jié)肌肉酸痛 腰腿酸軟無(wú)力胸悶不舒 頭昏 心慌心悸 頭痛 易醒 難入睡 多夢(mèng)食欲不振 便秘 脘腹不適 大便不成形 夜尿增多或清長(zhǎng)手足發(fā)涼 手足心熱 怕冷 怕熱 易感冒 眼部干澀口干咽痛 盜汗或多汗 面色萎黃或晄白 月經(jīng)先后不定 月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少 情緒低落，對(duì)事物缺乏興

4、趣 易焦慮緊張難放松 苦悶壓抑 悲傷易哭 急躁易怒 易受驚嚇 注意力難集中 反應(yīng)減慢 記憶力減退 人際交往頻率減低 適應(yīng)周?chē)h(huán)境能力下降其他說(shuō)明_ 上述表現(xiàn)中，您認(rèn)為最困擾您的不適問(wèn)題有哪些？（限填兩個(gè)）1、_ 2、_總體說(shuō)來(lái)，近一年來(lái)，上述不適經(jīng)常出現(xiàn)，反復(fù)、持續(xù)的總時(shí)間：1周左右 1周至1月左右 1至3個(gè)月 3至6個(gè)月 6個(gè)月以上 上述不適對(duì)您的生活學(xué)習(xí)工作的影響：基本無(wú)影響 影響小 影響較大 嚴(yán)重影響 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定自測(cè)表（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）陽(yáng)虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您手腳發(fā)涼嗎？12345（2

5、）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345（3）您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？12345（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇等。12345（5）您比別人容易患感冒嗎？12345（6）您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西嗎？12345（7）你受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分陰虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345（2）您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎？12345（3）您皮膚或口唇干嗎？12345（4）您口唇的顏色比一般

6、人紅嗎？12345（5）您容易便秘或大便干燥嗎？12345（6）您面部?jī)沙奔t或偏紅嗎？12345（7）您感到眼睛干澀嗎？12345（8）您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分氣虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）你容易疲乏嗎？12345（2）您容易氣短（呼吸短促，接不上氣嗎？12345（3）您容易心慌嗎？12345（4）您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？12345（5）您比別人容易患感冒嗎？12345（6）您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎？12345（7）您說(shuō)話聲音無(wú)力嗎？12345（8）您活動(dòng)量就容易出虛汗嗎？

7、判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到胸悶或腹部脹滿嗎？12345（2）您感到身體學(xué)生不輕松或不爽快嗎？12345（3）您腹部肥滿松軟嗎？12345（4）您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345（5）您上眼瞼比別人腫（仍輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？12345（6）您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎？12345（7）您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？12345（8）您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分濕熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（

8、有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？12345（2）你容易生痤瘡或瘡癤嗎？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味嗎？12345（4）您大使黏滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎？12345（5）您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？12345（6）您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（限女性）12345（7）您的陰囊部位潮濕嗎？（限男性）12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分血瘀質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？12345（2）您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？123

9、45（3）您身體上有哪里疼痛嗎？12345（4）您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？12345（5）您容易有黑眼圈嗎？12345（6）您容易忘事（健忘）嗎12345（7）您口唇顏色偏黯嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分 特稟質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？12345（2）您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？12345（3）您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？12345（4）您容易過(guò)敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎？12345（5）您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)

10、疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？12345（6）您的因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？12345（7）您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分氣郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您感到悶悶不樂(lè)嗎？12345（2）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？12345（3）您多愁善感、感情脆弱嗎？12345（4）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345（5）您脅肋部或乳房腹痛嗎？12345（6）您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎？12345（7）您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？12345判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分平和質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一

11、年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題沒(méi)有（根本不）很少（有一點(diǎn)）有時(shí)（有些）經(jīng)常（相當(dāng)）總是（非常）（1）您精力充沛嗎？12345（2）您容易疲乏嗎？*12345（3）您說(shuō)話聲音無(wú)力嗎？*12345（4）您感到悶悶不樂(lè)嗎？*12345（5）您比一般 人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空調(diào)、電扇）嗎？*12345（6）您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？12345（7）您容易失眠嗎？*12345（8）您容易忘事（健忘）嗎？*判斷結(jié)果：原始分 轉(zhuǎn)化分 標(biāo) *的條目先逆向計(jì)分15，24，33，42，51，再算轉(zhuǎn)化分 診治記錄（以下內(nèi)容由指導(dǎo)老師填寫(xiě)）身高_(dá)cm 體重_kg 血壓_/_mmHg 中醫(yī)舌脈診情況1、 舌質(zhì) 淡白 淡紅 黯紅 紅 邊尖紅 青紫2、 舌體 胖 廋 堅(jiān)老 嫩 有齒痕 伴瘀點(diǎn) 有裂紋 舌下靜脈曲張其他說(shuō)明_3、舌苔 白 黃 薄 厚 膩 滑 潤(rùn) 干 少/無(wú) 其他說(shuō)明_4、脈象 平 浮 沉 遲 數(shù) 細(xì) 弦 滑 緩緊 澀 濡其他說(shuō)明_ 判斷受檢者體質(zhì)類型1、平和 2、氣虛 3、陰虛 4、陽(yáng)虛 5、血瘀 6、痰濕 7、濕熱 8、氣郁