質(zhì)子泵抑制劑 -2015-07-29-王超

1、質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑講 者 王 超指導(dǎo)老師 計(jì)紫超2015-07-29u目錄u抗酸藥2u適應(yīng)癥1u抑酸藥3u小結(jié)4u1、胃食管反流病 1.1、定義： 胃食管反流病（GERD）：胃內(nèi)容物反流入食管、 口腔 （包括喉部） 或肺所致的癥狀和并發(fā)癥” 。 1.2、癥狀： 燒心； 反流 ； 不典型癥狀：胸痛、 上腹痛、 上腹部燒灼感、 噯氣、 胸 骨后痛、 早飽、 腹脹、 惡心。u一、適應(yīng)癥2014 年中國胃食管反流病專家共識意見，胃腸病學(xué)，2015，20（3）.u2、消化性潰瘍病 2.1、定義： 消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的 炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃

2、、十 二指腸為最常見。 2.2、癥狀： 中上腹痛（胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，而十 二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)）； 反酸 ； 非特異性癥狀：上消化道出血、惡心、厭食、納差、腹脹。u一、適應(yīng)癥Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paperu3、流行病學(xué) 3.1、 GERD ： 西歐及北美 GERD 的發(fā)病率為 10%-20%，南美約為10% 。而亞洲新加坡的一項(xiàng)研究顯示，GERD 的發(fā)病率從1994年的 5.5%上升為 1999 年的 10.5%。 3.2、

3、消化性潰瘍?。?10%； 我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料；有資料 顯示占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%-32.6%。 20-50歲；男:女性（2-5:1），十二指腸潰瘍:胃潰瘍（3:1）。 u一、適應(yīng)癥消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范，全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（3）.u4、病因與發(fā)病機(jī)制 4.1、 GERD ： 胃內(nèi)容物返流。 4.2、消化性潰瘍?。?胃酸分泌異常； H. pylori感染； NSAID和阿司匹林； 其他藥物：糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物和抗凝藥； 吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動異常、應(yīng)激與心 理因素。 u一、適應(yīng)癥消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范，全科醫(yī)學(xué)臨床與教育

4、，2014，12（3）.u5、治療 5.1、 GERD ： 生活方式的干預(yù)：減肥、 抬高床頭、 戒煙 / 酒、 避免夜餐、 停止進(jìn)食可能促進(jìn)反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、 橘子、西紅柿、高脂食物）； 抗酸劑、H2受體拮抗劑（ H2RA）和 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）； 手術(shù)。u一、適應(yīng)癥消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范，全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（3）.u5、治療 5.2、消化性潰瘍?。?一般治療：注意飲食、休息等。 抑酸治療：抗酸劑、 H2RA、PPI，PPI是首選的藥物； 根除H. pylori。u一、適應(yīng)癥消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范，全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（3）.u1、

5、定義及作用機(jī)制： 降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作 用的藥物。常用于治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍和胃酸分泌過多 癥。 為無機(jī)弱堿性物質(zhì)，能中和過多的胃酸，降低胃蛋白酶分 解胃壁蛋白的能力，減弱或解除胃酸對胃及十二指腸潰瘍面的 腐蝕和刺激作用，有利于潰瘍面的愈合。u二、抗酸藥新編藥物學(xué)u2、分類： 2.1、吸收性抗酸藥。如碳酸氫鈉等。 2.2、非吸收性抗酸藥。如碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸 鎂等 。u二、抗酸藥新編藥物學(xué)u3、劑型及給藥頻度： 液態(tài)或粉劑抗酸藥較片劑有效，若用片劑，應(yīng)在咽下前嚼 碎。應(yīng)用抗酸藥中和胃酸時(shí)，應(yīng)注意增加投藥的頻度，不能依 靠增加藥物的劑量，一般每次飯

6、后1小時(shí)和3小時(shí)及睡前各1次 ，一日共服7次為宜，抗酸治療的時(shí)間不應(yīng)少于3個(gè)月。u二、抗酸藥新編藥物學(xué)u4、理想的抗酸藥應(yīng)具備的特點(diǎn)： 中和胃酸的作用強(qiáng)大而持久，使胃內(nèi)容物的pH維持在4以上 ，此時(shí)胃蛋白酶的消化作用大部分停止； 與胃酸作用不產(chǎn)生二氧化碳； 不引起便秘和腹瀉。 抗酸藥種類雖多,但若以上述標(biāo)準(zhǔn)去衡量,沒有一個(gè)臻于理想。 這就需要我們在選擇抗酸藥時(shí)除了考慮其價(jià)格和是否適口以外 ，更重要的是要考慮其不良反應(yīng)。 u二、抗酸藥新編藥物學(xué)藥物名稱碳酸氫鈉碳酸鈣三硅酸鎂 氫氧化鋁有效成分NaHCO3CaCO3Mg2Si3O8nH2OAl(OH)3抗酸效果強(qiáng)強(qiáng)較弱較弱種類吸收性非吸收性非吸收性

7、非吸收性價(jià)格低低中中不良反應(yīng)腹脹；堿化血液長期服用易患高鈣血癥;產(chǎn)生的CO2過多則會造成胃穿孔等嚴(yán)重情況腹瀉；長期服用含三硅酸鎂的抗酸藥可發(fā)生二氧化硅的尿石。 便秘、口干、失眠骨質(zhì)疏松不適用人群嚴(yán)重胃潰瘍病人腎功能不全者；胃潰瘍嚴(yán)重者；老年人腎功能不全者；腎功能不全的病人服用后可使血中鋁離子濃度升高，可能引起癡呆。u二、抗酸藥u5、不同抗酸藥特點(diǎn) u1、H2受體阻斷劑（ H2 RA） 1.1、作用機(jī)制： 本類藥物競爭性拮抗H2受體，能抑制組胺、五肽胃泌素、 M膽堿受體激動劑所引起的胃酸分泌。 1.2、代表藥物： 第一代：西米替丁； 第二代：雷尼替丁 ； 第三代： 尼扎替丁、法莫替丁。u三、抑酸

8、藥藥理學(xué) 1.3、適應(yīng)癥： 十二指腸潰瘍，胃潰瘍； 卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征； 胃腸吻合潰瘍； 反流性食管炎； 消化性潰瘍和急性胃炎引起的出血。 1.4、體內(nèi)過程： 生物利用度降為50%-60%。消除t1/2尼扎替丁為1.3小時(shí)，其他藥為2-3小時(shí)。大部分藥物以原形經(jīng)腎排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明顯延長。 u三、抑酸藥藥理學(xué) 1.5、不良反應(yīng)： 發(fā)生較少，尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，長期服用耐受良好。偶有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、頭暈、皮疹、瘙癢等。靜脈滴注速度過快，可使心率減慢，心收縮力減弱。長期服用西米替丁的男性青年，可引起陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育。

9、 1.6、藥物相互作用： 西米替丁能抑制細(xì)胞色素P-450肝藥酶活性，抑制華法林、苯妥英鈉、茶堿、苯巴比妥、安定、普萘洛爾等代謝。合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整這些藥物劑量。雷尼替丁這一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁對其無影響。u三、抑酸藥藥理學(xué)u2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）2.1、作用機(jī)制 胃酸是由胃內(nèi)壁細(xì)胞分泌，胃壁細(xì)胞上有乙酰膽堿 、胃泌 素及組胺個(gè)受體，可與相應(yīng)的配體結(jié)合，最終通過 H / K ATP 酶釋放 H和Cl-形成胃酸 。PPI 為弱堿性化合物 ，在堿 性環(huán)境中不易解離，為非活性狀態(tài)，可通過細(xì)胞膜進(jìn)入到壁細(xì) 胞分泌管內(nèi)，遇到 pH為以下的酸性環(huán)境， PPI 可轉(zhuǎn)化為次 磺酸和次磺酰胺類化合物，

10、H / K ATP 酶中半胱氨酸殘基 上的巰基作用，形成二硫鍵，使 H / K ATP 酶失活，從而 抑制胃酸的分泌。u三、抑酸藥u2.2、上市產(chǎn)品u三、抑酸藥潘妥洛克潘妥洛克2.3、分代第一代： 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑第二代： 雷貝拉唑 埃索美拉唑u三、抑酸藥2.4、適應(yīng)癥及特點(diǎn) 2.4.1、奧美拉唑口服藥0.5-3.5h后血漿濃度達(dá)高峰，半衰期約0.5-1h；注射劑 半衰期約40min。第一個(gè)PPI制劑，由于其強(qiáng)力抑酸作用，使一些以前需要手術(shù) 治療潰瘍病經(jīng)過這種藥物治療即可得到治愈。 u三、抑酸藥適應(yīng)癥注射口服治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反 流性食管炎；用于卓-艾氏綜合征的治療。消化性

11、潰瘍出血、吻合口潰瘍出血。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾 體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等） 應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血 等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù) 防胃酸反流所致的吸入性肺炎；作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代 療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食 管炎及Zollinger-Ellison綜合征。奧美拉唑u三、抑酸藥藥品說明書2.4.2、蘭索拉唑 親脂性較強(qiáng)，可迅速透過壁細(xì)胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌?物而發(fā)揮作用； 生物利用率較奧美拉唑提高了30%； 單劑給藥后，平均半衰期為約1.5h。 u三、抑酸藥適應(yīng)癥注射口服胃潰瘍、十

12、二指腸潰瘍、返流性食道 炎、Zollinger-Ellison癥候群、吻合口 部潰瘍。用于口服療法不適用的伴有出血的十 二指腸潰瘍。蘭索拉唑u三、抑酸藥藥品說明書2.4.3 、泮托拉唑 與質(zhì)子泵結(jié)合具有更高的選擇性，在分子水平上比奧美拉唑、 蘭索拉唑作用更為準(zhǔn)確，生物利用率高，為75%以上。 在酸性條件下比奧美拉唑穩(wěn)定，血漿半衰期為約1h。u三、抑酸藥泮托拉唑注射口服十二指腸潰瘍，胃潰瘍，中、重度反流性 食管炎；與下述藥物配伍用能夠根除幽門螺桿菌感 染：克拉霉素和阿莫西林，或克拉霉素和 甲硝唑，或阿莫西林和甲硝唑。十二指腸潰瘍，胃潰瘍，中、重度反流性 食管炎；適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃

13、粘 膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的急性上消 化道出血。 泮托拉唑u三、抑酸藥藥品說明書u2.5、第一代PPI存在的不足和局限性 藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的明顯個(gè)體差異及藥物相互作用； 主要在肝臟通過細(xì)胞色素P450的同工酶系統(tǒng)CYF2C19和 CYP3A4代謝。能與其他藥物出現(xiàn)明顯的相互作用。u三、抑酸藥u三、抑酸藥2.5.1、PPI與其他藥物的相互作用比較u三、抑酸藥u三、抑酸藥u2.6、第二代PPI 2.6.1、雷貝拉唑 一個(gè)部分可逆的H/KATP酶抑制劑，可作用于H/KATP 酶的4個(gè)部位，由于結(jié)合靶點(diǎn)增多，作用更快、更持久、制酸 強(qiáng)度更強(qiáng)。 在壁細(xì)胞中可以更快地聚積，起效以及解除癥狀的速度均較

14、第 一代PPI快。 在肝臟的代謝通過非酶途徑代謝只有極少部分經(jīng)CYF2C19代謝 ，因此受CYP2C19多態(tài)性影響較小，無論在EM或PM人群中， 胃內(nèi)pH達(dá)到4.0時(shí)無明顯差別。 體外研究證實(shí)，PPI還具有殺滅幽門螺桿菌的作用，且以雷貝拉 唑?yàn)樽顝?qiáng)。 u三、抑酸藥雷貝拉唑注射口服胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反 流性食管炎、卓-艾氏(Zollinger-Ellison) 綜合征。消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非 甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；亦常用于預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重 創(chuàng)傷等）胃手術(shù)后預(yù)防再出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防 止胃

15、酸反流合并吸入性肺炎。雷貝拉唑u三、抑酸藥藥品說明書2.6.2 埃索美拉唑 埃索美拉唑是奧美拉唑的S-異構(gòu)體，肝臟首過效應(yīng)較低； S型異構(gòu)體更多地由CYP3A4代謝，對CYP2C19依賴性小，且 代謝速率很慢，故血漿中活性藥物濃度高而持久，藥物之間 相互影響?。?生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑或R型異構(gòu)體為高； 半衰期延長為1.3h。 u三、抑酸藥u三、抑酸藥埃索美拉唑注射口服糜爛性反流性食管炎的治療；已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長期維 持治療胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制；與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿 菌，并且愈合與幽門螺桿菌感染相關(guān)的十 二指腸潰瘍；防止與幽門螺桿菌相關(guān)的

16、消化性潰瘍復(fù)發(fā)。作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)，胃食管反流病 的替代療法。用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸 潰瘍出血的低?；颊?。埃索美拉唑u三、抑酸藥藥品說明書2.7、不同PPI藥代動力學(xué)參數(shù) u三、抑酸藥u三、抑酸藥 2.8、同 PPI在特殊人群中的藥動學(xué)特點(diǎn)和劑量調(diào)整u三、抑酸藥u三、抑酸藥2.9、指南或共識中 PPI的應(yīng)用 2014 年中國胃食管反流病專家共識意見：推薦為治療 GERD首選，治療療程最少8周； 2013 國際胃食管反流病診斷和管理指南：推薦生活干預(yù) 無效的GERD患者可應(yīng)用抗酸劑、H2RA和 PPI治療。但PPI的 療效明顯優(yōu)于抗酸劑和 H2RA ，治療療程最少8周。 消化

17、性潰瘍病診斷與治療規(guī)范（201 3年）：抑酸治療PPI 是首選的藥物。標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治 療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?-8周。 u三、抑酸藥u三、抑酸藥小結(jié)u常用抗酸劑 吸收性抗酸藥：碳酸氫鈉 非吸收性抗酸藥：碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂u常用H2RA 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代： 尼扎替丁、法莫替丁u常用PPI分代及應(yīng)用 第一代：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑 第二代：雷貝拉唑、埃索美拉唑 GERD、消化道潰瘍病 療程：4-8周u參考文獻(xiàn) Diagnosis and treatment of perforated or bleeding pep

18、tic ulcers: 2013 WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery, 2014, 9(45). 謝鵬雁謝鵬雁. . 20122012美國胃腸病學(xué)院潰瘍出血患者處理指南美國胃腸病學(xué)院潰瘍出血患者處理指南簡介及體會簡介及體會. .中國醫(yī)中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），學(xué)前沿雜志（電子版），20122012，4 4（5 5）：）：59-61.59-61. 20142014年中國胃食管反流病專家共識意見年中國胃食管反流病專家共識意見. .中華消化雜志，中華消化雜志，20142014，3434（1010）：）：649-660.649-660. 袁耀宗袁耀宗, ,楊云生楊云生, ,吳開春吳開春.2012.2012年年潰瘍出血患者處理指南