2021版健康體檢表(正反兩面2張)

1、2021版健康體檢表(正反兩面2張) 健康體檢表（2021版） 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹 臟 器 功 能 視 聽 力 力 口 腔 齒列 1 正常 2 缺齒 左眼 右眼 3 齲齒 (矯正視力： 左眼 4 義齒(假牙) 右眼 咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 ) 1 聽見 2 聽不清或無法聽見 1 可順當完成 2 無法獨立完成其中任何一個動作 1 正常 2 特別 1 正常 2 他 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 1 未觸及 2 鎖骨上 2是 3 腋窩 4 其他 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素鎮(zhèn)靜 7 其 運動功能 眼 皮 鞏 底* 膚

2、 膜 淋巴結(jié) 桶狀胸：1 否 肺 呼吸音：1 正常 2 特別 羅 音：1 無 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 次/分鐘 2有 心律：1 齊 2 不齊 3 肯定不齊 心 腹 查 體 臟 部 心率 雜音：1 無 壓痛：1 無 2 有 包塊：1 無 2 有 肝大：1 無 2 有 脾大：1 無 2 有 移動性濁音：1 無 2 有 下肢水腫 1無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 3 包塊 4 雙側(cè)對稱 4 前列腺特別 5 其他 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消逝 4 觸及右側(cè)弱或消逝 肛門指診* 乳 腺* 1 未及特別 2 觸痛 / 1 未見特別 2 乳房切除 3 特別泌乳 4

3、 乳腺包塊 5 其他 2 特別 2 特別 2 特別 2 特別 2 特別 外陰 1 未見特別 陰道 1 未見特別 婦科* 宮頸 1 未見特別 宮體 1 未見特別 附件 1 未見特別 其 他* 血常規(guī)* 尿常規(guī)* 空腹血糖* 血紅蛋白_g/l 白細胞_10 /l 血小板_10 /l 其他_ 尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_ 其他_ _mmol/l 或 _mg/dl 9 9 心電圖* 輔 助 檢 查 1 正常 2 特別 尿微量白蛋白* _mg/dl 大便潛血* 糖化血紅蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1 陰性 2 陽性 % 1 陰性 2 陽性 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白 結(jié)合膽紅素 血清肌酐 腎功

4、能* 血鉀濃度 總膽固醇 血 脂* u/l g/l mol/l mol/l mmol/l mmol/l 血尿素氮 血鈉濃度 甘油三酯 mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 總膽紅素 u/l mol/l 血清低密度脂蛋白膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇 胸部 x 線片* 1 正常 2 特別 b 超* 1 正常 2 特別 1 正常 2 特別 宮頸涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 發(fā)作 6 其他 2 基本是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 2 傾向是 平和質(zhì) 氣虛質(zhì)

5、 陽虛質(zhì) 中醫(yī)體質(zhì) 辨識* 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特秉質(zhì) 腦血管疾病 1 未發(fā)覺 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血 / / 腎臟疾病 現(xiàn)存主要 健康問題 心臟疾病 血管疾病 眼部疾病 1 未發(fā)覺 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 6 其他 衰竭 6 心前區(qū)痛苦 7 其他 1 未發(fā)覺 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他 1 未發(fā)覺 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障 5 其他 1 未發(fā)覺 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運重建 5 充血性心力 / / / 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)覺 2 有 其他系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)覺 2 有 入/出院日期 住院史 住院治療 狀況 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 原 因 醫(yī)療機構名稱 病案號 原 因 醫(yī)療機構名稱 病案號 藥物名稱 1 主要用藥 狀況 2 3 4 5 6 名稱 非免疫 1 規(guī)劃預防 接種史 2 3 1 體檢無特別 2 有特別 健康 評價 特別 1 特別 2 特別 3 異 常 4 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 接種日期 接種機構 危急因素掌握： 健 康