成人肝硬化腹水的治療

1、2021/3/1021全面的醫(yī)學(xué)病史2021/3/1031.1體格檢查包括病人在仰臥位時腹部側(cè)面的濁音增加和移動性濁音（1500ml游離腹水）2021/3/1041.2腹部超聲可用于探測肥胖者的腹水，對于有多處腹部手術(shù)疤痕者，可作腹穿的定位。結(jié)合檢測血清AFP，可篩查肝癌。2021/3/1051.3診斷性腹穿抽腹水20ml。2021/3/1062診斷性腹穿 2.1指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人，或任何一般情況惡化的肝硬化腹水病人。 2.2禁忌癥較少，如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC。 不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板。2021/3/1073腹水分析 3.1常規(guī)作腹水細胞計數(shù)和分類，

2、腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。 3.2如檢查不正確，有指征對另一份標(biāo)本作進一步的非常規(guī)檢查。 3.3如果多形核白細胞（PMN）計數(shù)250/mm，將另一份標(biāo)本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。 3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果1.1g/dl，說明有門靜脈高壓。（2）如果1.1g/dl，說明無門靜脈高壓。高梯度與彌漫性肝實質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下等有關(guān)。 3.5大量排放腹水僅需作細胞計數(shù)和分類，不常規(guī)作培養(yǎng)。2021/3/1083腹水分析 3.6僅在高度懷疑相關(guān)疾病時才作涂片和細胞學(xué)檢查，支原體培養(yǎng)、細胞學(xué)檢查僅在腹膜癌癥

3、時陽性，對大量腹水，離心后檢查敏感性增加。 3.7在多形核白細胞計數(shù)250/mm的腹水標(biāo)本中，大約有80%細菌培養(yǎng)陽性。 3.8乳酸脫氫酶225mU/dl，糖50mg/dl，總蛋白1g/dl，Gram染色有多種細菌提示繼發(fā)性細菌性腹膜炎（內(nèi)臟破裂或局限性膿腫） 3.9高水平甘油三酯證實為乳糜性腹水。 3.10淀粉酶增加提示為胰腺炎或胃腸穿孔。 3.11膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。2021/3/1094利尿劑敏感性腹水的治療 4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者對限制鈉鹽和利尿劑治療效果差，除非是腎病綜合征。本指南僅適宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。 4.2飲酒：戒酒可減少肝細胞的損害，對酒精性肝

4、病有改善作用，對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。 4.3非利尿劑治療2021/3/1010 4.3.1腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。 4.3.2不必嚴(yán)格臥床休息。 4.3.3除非血鈉120mmol/L（腎臟的自由水清除受損），不必限制水。利尿劑如ADH的V2受體拮抗劑或阿片類受體拮抗劑尚處于試驗階段。體液減少和體重改變直接與鈉平衡相關(guān)。 4.3.4要限制飲食的鈉鹽，通常為每天88mmol（相當(dāng)于5g氯化鈉）。 4.3.5每天記體重，直到利尿效果滿意。2021/3/1011 4.3.6在尿鈉濃度為0mmol/L或100mmol/L時，檢查尿鈉排泄量有用

5、。 4.3.7收集24h尿量（檢查肌酐可判斷收集是否完整）。 4.3.8治療的主要目的是增加尿鈉排泄量至每天78mmol，即大于每天的鈉攝入量（鈉攝入量88mmol/d，非尿液鈉排泄為10mmol/d）。 4.3.9僅10-15%的病人有自發(fā)的尿鈉排泄78mmol/d。2021/3/10124.4利尿劑治療 開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg螺內(nèi)酯，或100mg螺內(nèi)酯+40mg呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達到要求，單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg，如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤沁蝗缀吐輧?nèi)酯的劑量同時增加，其比例維持在2：5，如分別為80：200mg和160mg：20

6、0mg，以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg的呋塞米和400mg的螺內(nèi)酯。 在體液超負荷較少時，單用螺內(nèi)酯即可，單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始用藥的作用不明顯，要幾天后才起效。在腎實質(zhì)疾病由于高鉀血癥，螺內(nèi)酯的耐受性較差，可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。 如果發(fā)生低鉀血癥，可暫停呋塞米。 當(dāng)存在水腫時，每天減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后，每天體重減輕的最大量為0.5kg左右，以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。 對利尿劑敏感者，不應(yīng)該作連續(xù)的大量放腹水。2021/3/10134.5大量排放腹水 如果張力性腹水造成的臨床癥狀，單次大量排放腹水（4

7、-6L）是安全的，可作為改善癥狀的起首治療，不會嚴(yán)重影響血液動力學(xué)，也不必同時輸入膠體。如果排放量6L，可靜脈輸入白蛋白，推薦排放1L腹水輸入6-8g白蛋白。 為防止體液重新積聚，要限制鈉鹽和利用利尿劑。 大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。2021/3/10144.6門診病人的治療 當(dāng)病人對藥物治療有效，不必住院治療。 要監(jiān)測體重、直立位癥狀、血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。 如果體重減輕不合適，要隨機檢測尿鈉濃度。如果尿鈉濃度0或100mmol/L，或者是難治性腹水，或懷疑飲食不耐受，要檢測24h尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄78mmol/L，而體重并未減輕，應(yīng)該進一步了解其鈉鹽限制情況

8、。如果病人體重沒有減輕，且尿鈉排泄每天78mmol/L，應(yīng)該加大利尿劑用量。 靜脈輸入白蛋白12.5g/d，可能會增加利尿劑的效果。2021/3/10154.7肝移植肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。2021/3/10165停用利尿劑的指征 肝性腦??； 盡管限制水，血鈉仍然120mmol/L； 血清肌酐2mg/L； 臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑并發(fā)癥； 高鉀血癥和代謝性酸中毒（螺內(nèi)酯）。2021/3/10176難治性腹水的治療 6.1定義 難治性腹水是在沒有使用前列腺素抑制劑（如NSAID）的情況下，每天限制鈉鹽88mmol，且使用最大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）仍無效果。不能耐受利尿劑

9、治療者也可考慮為難治性腹水。 利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少，伴尿鈉排泄減少（78mmol/d） 肝硬化病人中能達到此定義的難治性腹水不到10%。2021/3/10186.2連續(xù)大量排放腹水 在治療難治性腹水時，連續(xù)大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入量為88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放頻率受到低鹽飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的鈉。對于每天攝入88mmol鈉鹽且無尿鈉排泄者，由于非尿液排泄的鈉為10mmol/d，每天有78mmol的鈉潴留。因此，排放6L腹水所含

10、的鈉相當(dāng)于10的鈉潴留量，排放10L腹水相當(dāng)于17天的潴留量。 如果病人的尿鈉排泄0，應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。 如果病人不到2W就需要排放10L腹水，說明沒有順從低鹽飲食。 推薦大量排放腹水（5L）后立即靜脈輸入膠體替代物，例如每升腹水6-8g白蛋白，以緩解血管內(nèi)低血容量，防止血管收縮因子和抗排鈉系統(tǒng)的激活以及腎功能的損害。右旋糖苷70（中分子右旋糖苷）的效果比白蛋白差。如果腹水排放5L，不必用膠體替代物。2021/3/10196.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPSS）是介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流，能夠有效地治療難治性腹水。肝性腦病的發(fā)病率并未增加，生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水

11、者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng)，可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應(yīng)。2021/3/10206.4腹腔頸靜脈分流 如LeVeen或Denver分流，難以長期暢通，并發(fā)癥多（包括腹膜纖維化），與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，生存率并不增加。 利尿劑無效的病人，且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者（由于有多個手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水），可作腹腔頸靜脈分流。2021/3/10216.5肝移植在肝硬化病人中，標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者，6個月生存率大約為50%，12個月生存率大約為25%。2021/3/10227自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP） 7.1診斷 如果癥狀、體征和實驗室檢查提示有感染，必須作診斷性穿刺，且應(yīng)該復(fù)查。

12、當(dāng)腹水細菌培養(yǎng)陽性（如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌）伴腹水PMN絕對計數(shù)增加（250/mm，且無腹腔內(nèi)和可手術(shù)治療的感染源時，可診斷為SBP。 當(dāng)腹水細菌培養(yǎng)陰性，但腹水PMN計數(shù)250/mm，癥狀和/或體征符合感染者（體溫37.8，寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少等），可推測為SBP。在有發(fā)熱、白細胞升高和/或腹痛的酒精性肝病病人，如果腹水PMN計數(shù)不高，不應(yīng)該診斷SBP。 在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性的病人，細菌和PMN計數(shù)在治療前會有所增加，在中性粒細胞升高之前也可能陽性。2021/3/10237.2治療 明確診斷或懷疑為SBP的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP者不應(yīng)該等到陽性的培養(yǎng)結(jié)

13、果再作治療，否則會延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和或體征，腹水培養(yǎng)陽性，即使中性粒細胞不高，也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗性治療，如頭孢他啶（3代頭孢）2g，每8h。對于SBP特征明顯的病人，靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。 用抗生素后無臨床改善者，可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN計數(shù)減少，培養(yǎng)陰性，可以繼續(xù)給以抗生素治療。如果腹水PMN計數(shù)增加，培養(yǎng)出同一細菌，要懷疑繼發(fā)性細菌性腹膜炎。確診時同時靜脈注射白蛋白1.5g，第3天1g/kg，可減少腎毒性和改善生存率。已有報道在無氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的SBP病人，口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而，除非更多的報道，仍然是首選靜脈注射抗生素。2021/3/10247.3隨訪腹穿僅在有不典型表現(xiàn)（癥狀、臨床表現(xiàn)、腹水分析、